手术记录模板详解

1、术前诊断肠梗阻，乙状结肠癌术后诊断肠梗阻，乙状结肠癌乙 手术方式 状结肠癌根治切除术插 麻醉方式管全麻术中所见 肿块位于乙状结肠，约动脉旁、腹壁等无转移性结节。手术经过:1.平卧位，气插全麻,常规消毒铺巾。2.取下腹部正屮切口，上至脐上普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹 会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum （Miles operation） 手术人员： 麻醉方式：插管全麻麻醉

2、人员：术屮所见：术屮见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和骼内血管附近 淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm,可推动，上缘未及。 手术经过：1.气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2.取下腹部正屮切口，上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles *手术。3.用 纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保 护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4.切开乙状结肠系膜的右

3、侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷 凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5.切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和 两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6.在左骼前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开 腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把 止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm,采用开放吻合法 作人工肛门，即将肠壁边缘

4、全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约lcmo观察造口处结肠血供正常。7远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入舐前凹内。&会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9.切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和 右侧骼骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至舐骨前间隙，与腹部手术组 会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会 阴部切除。10.冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹

5、膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一 200ml负压引 流球后缝合会阴部切口。11 手术经过顺利，术中出血约 500ml,术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACUo 普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术 手术记录 手术日期Intestinal obstruction, sigmoid colon cancerIntestinal obstruction, sigmoid colon cancerRadical resection of sigmoid colon cancer5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大 淋

6、巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主4cm,下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3探查腹腔，如术屮所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm,下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各 10cm处。将预定切除的肠段、系膜及 肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。5切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5-FU,清点器械无误后常规用PDS和皮

7、肤钉关腹。7手术经过顺 利，术中出血约10 0 ml,术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACUo普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术手术记录手术日期：术前诊断:chronic appendicitis术后诊断:chronic appendicitis手术方式：腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy麻醉方式：general anesthesia术屮所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清 楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。手术经过；1平卧, 气腹针穿刺入腹腔， 内芯，插入腹腔镜, 穿刺，右侧置抓钳，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。

8、2于脐上作弧行小切口，以充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出 检查腹腔表面为见异常。4.腹腔镜明视下再作二个套管针6流离阑尾至跟部，距回左侧置各种操作器械。5.改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。 切口。8手术经过顺利，出血量约返PACU ,标本送病检。7取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合5ml,术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除手术记录手术日期：术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis ,

9、Cholecystlithiasis术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis , Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthe术屮所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。屮转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充 入二氧化碳气体成15 mmHg气腹

10、。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍 分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定屮转开腹。3取右肋缘下弧行切口，长约20cm,逐层进腹，探查腹腔。4分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆 膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管05cm处切 断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。5冲洗腹腔，确切止血，置一 200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。6手术经过顺利

11、，术中出血 约500ml ,术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACUo普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫手术记录手术日期：术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stonejeft hepatic cholangiocarcinoma was suspected术后诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stonejeft hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 手术方式：左

12、肝切除术，肝十二指肠韧带 骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenalligament skeletonization,T tube dainage 麻醉方式：插管全麻general anesthesia麻醉人员： 术屮所见：术屮见胆囊常大，左肝略萎缩，左肝管已闭塞，左肝呈灰白，质硬，内胆管扩张，含结石和白色脓液，肝十二指肠韧带粘连紧密，肝动脉部分门脉包绕，肝动脉内见癌栓，胆总管扩张肝十二指 肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。2取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进 腹，探查

13、腹腔，如术中所见。3分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊分离肝十二指肠韧带，粘连的灰白质硬组织送快速病理切片，结果显示转移性腺癌，分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管，骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织，清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织切开胆总管，胆道探子示左肝管闭塞，右肝管及胆总管下端通畅.4. 切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧 带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧05cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管，分离结扎或缝扎切断左肝静脉，切除左肝，肿块完整切除。右肝血供显示良好 5胆总管

14、内置入16号T管，经T管注入生理 盐水未见渗漏。6冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶，并予明胶海绵填塞于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁7手术经过顺利，术屮出血约ml,术屮病人血压平稳，麻醉效果满 意，术后标本送病检，病人送PACU o普外科常见手术记录 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕n式吻合手术记录手术日期：术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation, limited peritonitis术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎G

15、astric Carcin oma with peforation, invasion to the pancrease, tran verse colon and hilar of liver, lim 让 ed peritonitis 手术 方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕n式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma , distal subtotal gastrectomy , Bi llroth n reconstruction, alcohol injection of the lymph node of

16、 the hilar.麻醉方式： 插管全麻 general anesthesi术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质 硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆 囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。手术经过：1.气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2.取上腹部正中由剑突至脐下1CR1切口。3.逐层进腹，探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。4.在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯 胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行

17、胃癌姑息切除术，远端胃次全切除， 毕n式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。5分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。6.游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结，离断胃右动脉。7.在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用20Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭 十二指肠残端。8切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。10.胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕n式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。11 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸

18、馅水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。12手术经过顺利，术中出血约100ml,术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病 检，病人送PACU o普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术手术记录手术日期：术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia术 屮所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5

19、cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。手术经过：1麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。2沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm,逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管 内容物。3游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术屮所见，将疝外脂肪包块切除。将 囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。4.在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。5. 手术野彻底止血，间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。6同法处理左侧腹股沟斜疝。7.术程顺利，术中出血约10ml,术后病人安返PACU普

20、外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管一空肠手术记录 手术日期：术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？ Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic 1 iver cancer of stomach术后诊断：阻黄，肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管一空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流 Radical resecti

21、on of hilar chlangiocarcinoma （left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式：插管全麻General anesthesia术屮所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml ,肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩 ，左肝肥大，肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管

22、下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿 大淋巴结。手术经过：1.平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2.取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水 平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术屮所见。3.以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术， 左肝内胆管置管外引流。4.距胆总管05cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆

23、囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。5.切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵 塞。因为扩张部较高难以置放引流管，遂切开左肝外侧叶，找到扩张胆管，置放JP引流管至肝脏深部并予以固定 ，术中照影见引流管位置合适，左右2,3级胆管显影清楚， 遂关闭胆总管切口6冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一 200ml负压引流球，清点器械无误后常规 逐层关腹。7.手术经过顺利，术中出血约500ml ,术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU o普外科常见手术记录胃癌根治术(全胃切除，Roux-en-Y吻合，脾切除)手术记录手术日期：术前诊

24、断：胃癌Gastric Carcinoma术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma手术方式：胃癌根治术(全胃 切除，RouxenY 吻合，脾切除)radical resection of gastric carcinoama (total gastrectomy , Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy ) 手术人员: 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 麻醉人员：术屮所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹 腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小

25、肠系膜根部、腹壁及 盆腔等无转移性结节。手术经过：1.气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2.取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。3.逐层进腹，探查腹腔，如术屮所见。拟行全胃切除术，脾切除术。4.在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再 分离胰腺包膜至胰腺上缘。5.游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。6.沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾 部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。7.托

26、出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开， 用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢 扎止血。8.游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结，离断胃右 动脉，清除周围淋巴结。9.在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-OVicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。10.切断胃左动静脉， 清除周围淋巴结。11分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃 血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。12.贲门上2cm食管处切断食管

27、下段，距 屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。10.近端空肠距胃 肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。11 腹腔彻底止血，蒸镭水冲洗腹腔后灌注 5- FU,食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。12手术经过顺利，术中出血约 1000ml,术中输血，PRBC： 2 U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACUo普外科常见手术记录胰十二指肠除术手术日期：术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction术后诊断：十二 指肠间质

28、瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Childs oaptieorn)手术人员：麻醉方式：全麻麻醉人员：术屮所见：十 二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至 少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm ,胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。手术经过：1.平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2.取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。3作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿 块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。5在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹 膜层及纤维