外科病人的代谢与营养治疗第八版

1、主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养 1 抗菌药物抗菌药物 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良 并发症 疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 医疗费用增高 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 临床营养支持临床营养支持 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机能修复组织器官机能 促进病人康复促进病人康复

2、 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与 炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归 主要内容主要内容 第第1节外科病人的基本代谢改变节外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养 6 一、正常情况下的物质代一、正常情况下的物质代 谢谢 营养治疗营养治疗 二、能量代谢二、能量代谢 代谢代谢 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 二、能量代谢二、能量代谢 每天热量需要量每天热量需要量 1800-2000 kcal

3、 基本需要量基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸来自氨基酸 85%来自碳水化来自碳水化 合物及脂肪合物及脂肪 非蛋白热量非蛋白热量(kcal)与氮与氮 量量(g)之比之比100-150：1 基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE） 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE） BMI30， 能量摄入能量摄入20- 25 kcal/kg*d BMI30，能，能 量摄入为正常量摄入为正常 的的70%-80% 推荐能量推荐能量 三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化 内分泌及代谢变化 糖原分解糖原分解 氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员 肝糖异生肝糖异生 糖生成

4、糖生成 1.饥饿时机体代谢变化 机体组成的变化 1.饥饿时机体代谢变化 神经内分泌反应 2.创伤应激状态下机体代谢变化 机体代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保 存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡 失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息 能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活 跃，脂肪分解增加。 2.创伤应激状态下机体代谢变化 主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养 19 一、临床检查

5、一、临床检查 二、人体测量二、人体测量 三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查 三、生化及实验室检查三、生化及实验室检查 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 营养不良营养不良(malnutrition) 主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养 28 凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法

6、达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证适应证 营养不良者的术前应用营养不良者的术前应用 消化道瘘消化道瘘 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 短肠综合征短肠综合征 肿瘤肿瘤 大面积烧伤大面积烧伤 肝肾衰竭肝肾衰竭 复杂手术后复杂手术后 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症严重感染与脓毒症 肠外营养肠外营养（Parenteral Nutrition, PN） 优点优点 主要能源物质主要能源物质 供给量供给量3-3.5g/kg3-3.5g/kg* *d d 100g/24h100g/24h节省蛋白质节省蛋白质 来源丰富来源丰富 价格低廉价格低廉 监测方便（

7、血糖监测方便（血糖 尿糖）尿糖） 缺点缺点 渗透压高渗透压高 刺激血管壁刺激血管壁 输入过快致高血糖输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）（肝脂肪浸润） 目前已不单一使用葡萄糖能源目前已不单一使用葡萄糖能源 一、肠外营养制剂一、肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质 底物。摄入量底物。摄入量1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kg* *d d 平衡型平衡型 8 8种种EAA 8-12EAA 8-12种种NEAANEAA 适用大多数病人适用大多数病人 特殊型特殊型 专用于不同疾病，成分调整

8、专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸六合氨基酸 肾必安肾必安 力肽力肽 肠外营养制剂肠外营养制剂复方氨基复方氨基 酸酸 优点优点 另一种重要能源另一种重要能源 剂量为剂量为0.7-1.3g/kg0.7-1.3g/kg* *d d 大豆油或红花油为原料大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂磷脂为乳化剂 理化稳定理化稳定 能量密度大能量密度大 可经周围静脉输入可经周围静脉输入 应激时氧化率不变应激时氧化率不变 安全无毒安全无毒 速度速度1.2-1.7mg/kg1.2-1.7mg/kg* *minmin 长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT） 含人体必需脂肪酸含人体必需脂肪酸( (三种三种) ) 中

9、链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT） 代谢快，大量致毒性代谢快，大量致毒性 临床上常选用兼含临床上常选用兼含LCTLCT及及MCTMCT的脂肪乳剂的脂肪乳剂 肠外营养制剂肠外营养制剂脂肪乳脂肪乳 剂剂 电解质电解质 补充钾补充钾 钠钠 氯氯 钙钙 镁镁 磷磷 临床常用制剂临床常用制剂 10%10%氯化钠氯化钠 10%10%氯化钾氯化钾 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 25%25%硫酸镁硫酸镁 磷制剂磷制剂 维生素维生素 补充每日基本需要量补充每日基本需要量 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 肠外营养制剂肠外营养制剂 肠外营养制剂肠外营养制剂 将各种营养素在体外先混合在将各种营养素在体外先混合在

10、3L3L塑料袋内塑料袋内 优点优点 同时进入同时进入 各司其职各司其职 有利合成代谢有利合成代谢 高浓度高浓度GluGlu被稀释被稀释 可经周围静脉输注可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应避免副反应 无菌配制无菌配制 减少污染机会减少污染机会 全封闭输注系统全封闭输注系统 二、肠外营养液的配置二、肠外营养液的配置 糖尿病糖尿病 限制葡萄糖用量限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂增加脂肪乳剂 充分补充胰岛素充分补充胰岛素 肝硬化肝硬化 用量用量1/2 1/2 六合氨基酸六合氨基酸 中长链脂肪乳中长链脂肪乳 尿毒症尿毒症 肾病氨基酸肾病氨基酸 严格限制入水量严格限制入

11、水量 低蛋白血症低蛋白血症 补蛋白补蛋白 特殊病人的营养混合液特殊病人的营养混合液 三、肠外营养途径选择三、肠外营养途径选择 浅静脉，管径细，长，阻浅静脉，管径细，长，阻 力大，易堵塞，静脉炎发病率高力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。导管相关性感染的发生。 适合用量小适合用量小 PN支持不超过支持不超过2 周者周者 输注高浓度和大剂量液体输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格需要熟练的置管技术，严格 的无菌条件的无菌条件 气胸、导管败血症等并发症气胸、导管败血症等并发症 适用

12、于长期适用于长期PNPN支持者支持者 肠外营养途径选择肠外营养途径选择 图 A 图 B （与中心静脉导管的（与中心静脉导管的 放置或留置有关）放置或留置有关） 空气栓塞（最严重）空气栓塞（最严重） 气胸气胸 血管损伤血管损伤 神经或神经或 胸导管损伤等胸导管损伤等 补充不足补充不足 糖代谢异常糖代谢异常 肠外营养本身肠外营养本身 主要是导管性脓毒症主要是导管性脓毒症 临床表现临床表现 寒战、寒战、 高热、感染性休克高热、感染性休克 措施措施 细菌培养细菌培养 血培养、更换输液血培养、更换输液 观察观察8h 热仍不退热仍不退 拔除导管拔除导管 细菌培养细菌培养 24h不退不退 应用抗生素应用抗生

13、素 预防预防严格无菌护理严格无菌护理 五、肠外营养的并发症及防治五、肠外营养的并发症及防治 代谢性骨病代谢性骨病 主要内容主要内容 第第1节节 外科病人的基本代谢改变外科病人的基本代谢改变 第第2节节 营养状态的评定营养状态的评定 第第3节节 肠外营养肠外营养 第第4节节 肠内营养肠内营养 44 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢 需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营

14、养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 第四节第四节 肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition, EN） ENEN的优点的优点 u成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素 u 粉剂和溶液 u 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 2.以蛋白水解产物（或氨基酸） 为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者) 一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂 u非要素型制剂非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源， 等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。 u要素型制剂要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿 物质和维生素的混

15、合物，不需消化，直接吸收残 渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。 u组件型制剂组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进 行强化补充 u疾病专用型制剂疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特 殊病人的专用制剂 一、肠内营养制剂一、肠内营养制剂 配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或 中链脂肪中链脂肪 酸酸 营养完全，可口，营养完全，可口， 价廉价廉 胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素） 预消化预消化 配方配方 糊精糊精短肽或短肽或 短肽短肽

16、+氨基氨基 酸酸 植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收， 少渣少渣 胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者 单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基 酸酸 植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者 免疫营养免疫营养 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、 鱼油等鱼油等 创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先） 匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面， 接近正常饮食接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 于

17、正常功能于正常功能 组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂低糖高脂 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以 上热卡上热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞 代）代） 高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）、瑞能） 膳食纤维膳食纤维 配方配方 双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、

18、瑞能） 病人能经口进食吗病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？ 肠外营养肠外营养 经口进食经口进食(能摄入80以上的营养) 消化吸收功能？消化吸收功能？ 预消化配方预消化配方 肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘） 膳食纤维配方膳食纤维配方 高血糖？高血糖？ 低糖配方低糖配方 高血脂？高血脂？ 低脂配方低脂配方 需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？ 高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方 重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择 无无 是是否否 否否 有有 否否 是是 是是 是是 是是 否否 否否 否否 是是 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 经鼻空

19、肠置管经鼻空肠置管 经胃经胃/空肠造口空肠造口 经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术 二、肠内营养途径选择二、肠内营养途径选择 无误吸风险有误吸风险 时间长于6周 无误吸风险有误吸风险 三、肠内营养的输注三、肠内营养的输注 .口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次 .管饲管饲 (1)一次投给,每次200ml左右,一日68次 (2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日 46次 (3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1224小 时 四、肠内营养的并发症及防治四、肠内营养的并发症及防治 1986 1986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性

20、肠月，上海周绮思女士因患急性肠 扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所 需的全套全静脉营养产品需的全套全静脉营养产品. . 19921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全蔡惟成为世界上完全 依靠人工全静脉营养孕育的第一人依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也周绮思母女的事例也 因此被载入吉尼斯世界纪录因此被载入吉尼斯世界纪录。 抗菌药物抗菌药物 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 临床营养支持临床营养支持 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机