2015-2016年员工关怀计划保障方案

1、2015-2016 年员工关怀项目保障方案及投保规则保障方案1、高端计划总体项目保障项目住院计划住院+ 门诊计划父母保障计 划计划 1计划 2计划 3计划 4计划 5保障责任年度总限额1,000,0001,500,0001,000,0001,500,0002,000,0001,000,000保障区域范围中国大陆中国大陆中国大陆中国大陆亚洲中国大陆中草药在药品责 任中承担在药品责 任中承担限 500 元 / 次，限 10 次/年在药品责 任中承担在药品责 任中承担在药品责任 中承担1住院医疗费用保险金赔付比例100%100%100%100%100%80%床位费，膳 食费，护理 费（最多 180

2、天/ 年） 日限额1000 元 / 天1500 元 / 天1000 元 / 天1500 元 / 天2000 元 / 天800 元 / 天检查费，治 疗 费 年限 额100,000200,00050000全额理赔全额理赔50,000医生费保险 金额50000全额理赔全额理赔药品费年限 额100,000100,000100000全额理赔全额理赔50,000非器官移植 手术费年限 额100,000200,000100000全额理赔全额理赔100,000器官移植手术费年限额500,000500,000150000全额理赔全额理赔500,000重症监护病 房日限额 （限 30 日/ 年）日限额 3000

3、 元 / 天日限额5000 元 / 天日限额3000 元 / 天日限额5000 元 / 天日限额5000 元 / 天日限额 3000 元/天加床费日限 额（限 30 日/年）日限额 600 元/天日限额1500 元 / 天日限额1000 元 / 天日限额1500 元 / 天精神疾病治 疗（最多 90 天/年）年限 额10000100001000010000救护车费用1000005000005000005000005000005000002特殊门诊医疗保险金年度限额100,000100,00050,000200,000200,000100,0003门诊医疗费用保险金年度总限额10,00020,0

4、0050,000赔付比例80%100%100%次限额（次12002000指日）药品费年限额5,00010,00030,000医生诊疗 费，检查费， 治疗费年限 额5,00010,00050,000门诊手术费年限额10,00050,000糖尿病治疗 用品费（胰 岛素泵及相 关用品）年 限额物理治疗次 限额（最多 10 次/ 年）3005001,000精神疾病治 疗 （ 限 10 次/年）次限额500500500意外牙科治疗年限额5,00030,000救护车费用1000010000100004全球紧急救援紧急救援，护院转运，护送转院后具体服务内容以救援机构实际提供为准发生的交通 费用及住宿费用，遗

5、体 转运及安葬 等5预防保健福利口腔保健服务10001000第二诊疗意见提供提供提供提供6、牙科责任年度总限额1000100010001000基本牙科治疗80%80%80%80%重大牙科治疗60%60%60%60%7交通意外100,000特定医院赔付比例0%0%0%0%60%0%住院直接结算有有有有有无门诊直接结算无无无有有无投保激励1 、续保无理赔人员赠送 50 元对应的 Vitality 金币；2、在 11.1-11.11 完成投保并付费的享受 10% 折扣； 11.12-11.20 完成投保并付费 享受 5% 折扣。平安好医生及 vitality有有有有有有门诊预约服务限 2 次 ,特

6、需门诊预 约服务提供特需 门诊预约 服务提供特需 门诊预约 服务提供特需 门诊预约 服务提供特需 门诊预约 服务限 2 次 ,特需 门诊预约服务报价1330239443056647111305775 元/ 人10500 元/ 两 人注： 的定义为：每日在同一医院和同一科室就诊为一次。1）条款中的保障责任于保障计划中未列出或标注为的，保险人不承担相关责任。次2 ）交通意外责任： 指被保险人以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间遭受意外 伤害事故，并自事故发生之日起 180 日内因该事故身故、残疾的，本公司按其所投保的客 运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外身故、 残疾保险金， 对该被保险

7、人保险责任终止。 客运公共交通工具指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机、 列车（包括客运 列车、地铁、轻轨列车） 、轮船及汽车（包括公共汽车、电车、出租汽车） 。其中民航班机交 通意外保额 10 万元，列车和轮船交通意外保额 5 万元；汽车保额 2 万元。3）就诊医院：指保障区域范围内（具体参见各保障计划的保障区域范围）在当地合法注册的 医疗机构，不包括特定（尊贵）医院。同时不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒 毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联 合病房。具体详见以下网址：4 ） 参保资格? 平安集团全体员工（需要有 UM 号）及其配

8、偶、子女、父母。? 只要员工自己参保的情况下，就可以连带配偶、子女、父母。员工父母投保父母计划。 父母系指法定父母（包括法律承认的继父母） 。5）既往症处理计划 1 到计划 5 的核保选项为 Limited MHD （不承担重大既往症，非重大既往症保单 年度内限额 1 万元），父母计划核保选项为 FMU （承担被保险人告知的，且经保险人 审核同意的既往疾病的保险责任。 ）。6）核保资料提供规则? 计划 1-5 无需个人健康告知。? 计划 6 （父母计划）：续保的被保险人免提供个人健康告知，新参保的被保险人需提供 个人健康告知。7）直接结算服务计划 1 、2、3，仅提供住院直接结算服务，不提供门

9、急诊直接结算服务。计划 4 、5，提供住院及门急诊直接结算服务。? 父母计划不提供直接结算服务。2、中端计划中端计划保障内容Plan 1普通住院责任（就诊医 院为社保定点医院普 通部）人员类别仅限员工投保是否有社保投保人员需要有社会医疗保险保额100,000社保范围内赔付比例0%社保范围外赔付比例100%年度免赔额0床位费/膳食费 /护理 费不在保障责任范围内严重疾病住院（可以升 级到公立医院的特需 部，但不包括特定（尊 贵）医院病种类型10 种严重疾病保额100,000赔付比例100%平安好医生 +Vitality提供报价490 元/ 人/ 年注：1）保障计划中的严重疾病指：恶性肿瘤、急性心

10、肌梗塞、急性肾衰竭、急性或亚急性重症肝炎、急性脑炎或脑膜炎、严重脑损伤、严重度烧伤、主动脉手术、重型再生障碍性贫血、侵 蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎） 。其具体定义表如下：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。 经病理学检查结果明确诊断， 临床诊 断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 （ ICD-10 ）的恶性肿瘤 范畴。原位癌和感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤不在保障范围内。急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 须满足下列三项条件：1典型临床表现，例如急

11、性胸痛等； 2新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； 3心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。急性肾衰竭指由于多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。诊断：1、肾功能 48 小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高 0.3mg/dl（26.5 mol/L）2、7 天内血清肌酐增至 1.5 倍基本值，或尿量 0.5ml/（kg 。h） ，持续时间 6 小时急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死， 导致急性肝功能衰竭， 且经血清学或病 毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1重度黄疸或黄疸迅速加重；2肝性脑病；3B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎

12、缩； 4肝功能指标进行性恶化。急性脑炎或脑膜炎急性脑炎：指脑实质受病原体侵袭导致的急性炎症性病变。急性脑膜炎：脑膜或脑脊膜受病原体侵袭感染导致的急性炎症性病变。严重脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI ）或正电子发射断层扫描（ PET）等影像学检查证实。脑重要部位包括： 1.大脑，包括端脑和间脑。2.小脑。3.脑干，包括中脑和后脑。严重度烧伤指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20% 或 20% 以上。体表面积根据中国新九分法计算。主动脉手术指为治疗主动脉疾病， 进行切除、 置换、修补病损主动脉血管的手术。 主动脉指胸主

13、动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、 中性粒细胞减少及血小板减少。 须满 足下列全部条件：1骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断； 2外周血象须具备以下三项条件：（ 1）中性粒细胞绝对值 0.5 10 /L 9 ；（ 2）网织红细胞 1% ；（ 3）血小板绝对值 20 10 /L 9 。侵蚀性葡萄胎 （或称恶 性葡萄胎）该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其它器官或组 织的葡萄胎。2）中端计划不提供直接结算服务；3）参保资格? 中端计划仅限平安集团全体员工（需要有 UM 号）投保。4）中端计划的核

14、保选项为 Limited MHD （不承担重大既往症，非重大既往症保单年度内 限额 5000 元 /保单年度承担） 。5）中端计划需要持社保卡就诊，先经社保分割后申请理赔。如不持社保卡就诊，保险人将不进行给付，如出差的人员，提供投保人的出差证明的可以进行给付。6）条款中有，但保障计划表中没有列出的项目，保险公司不承担责任。10 ）投保中端计划无须提供健康告知。11 ）投保中端计划没有续保无理赔奖励和提前投保激励。投保规则1、被保险人的要求? 主被保人：凡投保人所属的符合上述条件且能正常工作 （一周工作时间不小于 30 小时）、 劳动和身体健康、无身体残疾的内勤员工，初次投保年龄要求在 65 岁

15、（含）以下、续 保的最高年龄为 69 周岁。? 连带被保险人：符合上述条件的主被保人的能正常工作、劳动、生活的配偶及子女。 配 偶初次投保年龄要求在 65 岁（含）以下、续保的最高年龄为 69 周岁；子女投保年龄 需满足出生满 28 天且已健康出院， 19 周岁以下（含）的子女（全日制学校学生至 23 周岁且未婚） 。? 父母初次投保年龄要求在 65 岁（含）以下、续保的最高年龄为 69 周岁，要求身体健 康、无身体残疾。? 工作与居住地：被保人（内勤员工，员工父母、配偶、子女）常驻地为中国大陆（在保 的保单年度内需有半年以上时间居住在中国） ，被保险人为非中华人民共和国国籍的， 需持有中华人

16、民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或 长期居住权，并提供中华人民共和国境内固定居住地址。2、保障计划? 连带被保险人的保障方案不能优于（指保障责任广于、保额高于）对应的主被保险人。3、等待期：免除等待期。4、既往症释义：既往症：本年度保单生效日前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。其中既往症定义中的重大既往症：肿瘤 :各种恶性肿瘤、脑部的良性肿瘤。 血液及造血器官疾病：再生障碍性贫血，白血病，淋巴瘤。 内分泌、营养和代谢疾病 : 糖尿病合并并发症和伴随症，柯兴综合症、原发性醛固酮增 多症、嗜铬细胞瘤。神经系统疾病 :脑卒中；蛛网膜下腔出血，各种脊髓疾病；癫痫、严重的帕金森病、多 发性硬化、严重阿尔茨海默病。循环系统疾病 :冠状动脉粥样硬化性心脏病且心功能III 级以上、二度以上的房室传导阻滞、心肌梗塞、高血压病 2 级及以上、高血压合并糖尿病。呼吸系统疾病 :支