外科学教学课件：食管疾病

1、 第一节第一节 食管癌食管癌 esophageal carcinoma 流行病学流行病学 l我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的 第二位，仅次于胃癌。 l我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区 发病率最高，以河南省占首位。 l食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1。 l发病年龄多在40岁以上。 病因学病因学 l尚不清楚，吸烟、重度饮酒证明是重要原因。 l化学病因：亚硝胺。 l生物性病因：真菌。 l缺乏某些微量元素及维生素 l不良饮食习惯，热食热饮。 l食管癌遗传易感因素。 食管的解剖分段食管的解剖分段 l颈段:食管入口至胸骨柄上沿。 l胸段: 胸上段 胸中段 胸下段 l腹段 病理病理

2、 l肿瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30% 病理类型病理类型 l鳞状上皮癌：95% l腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮 l鳞腺癌 l腺棘癌：腺癌鳞化 l未分化小细胞癌 病理形态病理形态 l早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌），未见明现肿块。 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型：原位癌早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，早期浸润癌 1/3 4.乳头型：全部为早期浸润癌 中晚期食管癌中晚期食管癌 l髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色 l蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状 l溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻。 l缩窄型（硬化型）：环形生

3、长，较早出 现阻塞。 扩散及转移扩散及转移 l直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向 上下全层浸润，侵袭临近器官 l淋巴转移：主要转移途径 ，粘膜下淋 巴管区域淋巴结 l血行转移：较晚 临床表现临床表现 l早期症状： 不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 l三感：咽下食物哽噎感 食物通过停滞感 食管内异物感 l一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛 临床表现临床表现 l典型症状（中晚期）： 进行性进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能 咽下 临床表现临床表现 l外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大

4、呕血 5.侵入气管食管气管瘘 临床表现临床表现 l 体检： l一般无阳性体征 l注意：锁骨上淋巴结有无肿大 肝有无肿块 有无腹水 胸水等远处转移体征 诊断诊断 l线检查 l带网气囊食管脱落细胞检查 l食管镜检查 l或EUS检查 线检查线检查 l早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 l中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。 食道钡餐造影食道钡餐造影 带网气囊食管脱落细胞检查带网气囊食管脱落细胞检查 l早期病例阳性率可达90%-95% l适用于普查或早期诊断 食管镜检查食管镜检查 l对临床高度怀疑而又未能明确诊断者， 应尽早

5、作食管镜检，并取活组织检查 CTCT或或EUSEUS检查检查 l了解食管癌浸润层次、向外扩展深度 l有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移 l对估计手术切除可能性有意义 C T 鉴别诊断鉴别诊断 l早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张 鉴别诊断鉴别诊断 l食管炎 l相似：胸骨后刺痛或灼痛 l鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查 鉴别诊断鉴别诊断 l食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上 l相似：胸闷和胸骨后灼痛 l鉴别：吞钡线检查 鉴别诊断鉴别诊断 l食管静脉曲张 l相似：线有粘膜改变 l鉴别： 病史 线食管粘膜呈串珠样改变，食管蠕动良好 鉴别诊断鉴别诊断

6、 l中晚期有吞咽困难者： 贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断 l贲门失弛症： 1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下端呈光滑鸟 嘴状狭窄 4.食管镜检查 鉴别诊断鉴别诊断 l食管良性狭窄 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭窄 鉴别诊断鉴别诊断 l食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤 1.病史长 2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘膜光滑完整 治疗治疗 原则： 和其他恶性肿瘤的治原则 相同，即延长患者寿命， 提高生活质量。 要注意三早：早期发现、 早期诊断、早期治疗。 治疗治疗 方法方

7、法 l外科手术治疗 l放射治疗 l化学治疗 l综合治疗 手术疗法手术疗法 l首选疗法 原则上肿瘤完整切除（食管切除范围应在 距离癌肿上下缘58以上）和淋巴结 清扫。 适应证：I，II期和部分期 手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时 用右胸切口。 l代食管器官：胃，有时结肠或空肠 手术疗法手术疗法 l手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时用 右胸切口。 l代食管器官：胃，有时结肠或空肠 手术疗法手术疗法 手术疗法手术疗法 胃胃 代代 食食 管管 结结 肠肠 代代 食食 管管 管状胃的制作管状胃的制作 管状胃的制作管状胃的制作 手术疗法手术疗法 l术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄 l疗效：手术切

8、除率：58-92% 5年生存率：8-30% 手术禁忌证手术禁忌证 l病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象 l有远处转移 l全身情况差，呈恶病质 l严重心、肺、或肝、肾功能不全 放射疗法放射疗法 l术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播 散，放疗后23周再作手术 l术后照射：术中切除不完全病变，术后36周 开始 l单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一般情况 尚好 l颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗 化学治疗化学治疗 l全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是 合乎逻辑的。 l显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。 腔内包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤 壁内型发生于食管肌层

9、，最常见为食管平滑 肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4） 良性肿瘤较为少见 分类分类 症状与体症症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血 粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生 姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见粘膜光滑正常 食管平滑肌瘤（最常见）食管平滑肌瘤（最常见） 治疗治疗 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血 治疗治疗 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手

10、术 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学 性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死） 少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者 病因病因 l吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管， 常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。 l通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最 长，因此发生广泛的灼伤。 病理病理 度粘膜充血水肿，78天痊愈。 度累及肌层，形成溃疡，36周肉芽组织增生。 度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔 和纵隔炎。 病理程度病理程度 第一阶段：伤后最初几天，可出现早期梗阻症状。 第二阶段：伤后12周，梗阻症状减轻，管壁最为 薄弱，约持续34周。 第三阶段：瘢痕及狭窄形成

11、，并逐渐加重， 可持 续数周至数月。 灼伤后病理过程灼伤后病理过程 1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。 2.出现呼吸道症状和中毒症状。 3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。 临床表现临床表现 1.早期诊断依据病史、临床表现和体检。 2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔。 3.晚期食管造影可明确狭窄。 诊断诊断 1.急诊处理程序 （1）采集病史 （2）判断基本情况并建立静脉通道 （3）保护食管、胃粘膜 （4）积极处理并发症 （5）防止食管狭窄 治疗治疗 2.扩张疗法 （1）伤后23周进行 （2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术 （3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条 扩张 治疗治疗 3.手术

12、疗法 （1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 （2）替代物有胃、结肠和空肠 （3）将狭窄段食管旷置或切除 治疗治疗 吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁，女性稍多 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常 推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚 食管粘膜充血、发炎及溃烂 病因和病理病因和病理 主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感 多数病程较长，症状时轻时重 临床表现临床表现 食管体部蠕动消失， 食管下端及贲门部呈 鸟嘴状，上端食管明 显扩张。作食管纤维 镜检查可确诊，并排 除癌肿。 诊诊 断断 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张 治治 疗疗

13、 2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术 治治 疗疗 牵引型和膨出型牵引型和膨出型 牵引型牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎 症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致 （也称真性憩室）。 膨出型膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的 薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5 10cm处（也称假性憩室）。 牵引型和膨出型牵引型和膨出型 一、咽食管憩室一、咽食管憩室 病因和病理病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更 明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或 其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。 临床表现：临床表现： 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食

14、物不易残 留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增 多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者 还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。 一、咽食管憩室一、咽食管憩室 诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。 一、咽食管憩室一、咽食管憩室 治疗治疗 有症状可以考虑手 术治疗，切除憩室， 分层缝合；若不适 宜手术，可每次进 食时推压憩室，减 少食物淤积。 一、咽食管憩室一、咽食管憩室 二、食管中段憩室二、食管中段憩室 病因和病理病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕 牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、 粘膜下层和肌肉层。 临床表现：临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗 噎感或胸骨后、背部疼痛感。 二、食管中段憩室二、食管中段憩室 诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。 二、食管中段憩室二、食管中段憩室 治疗治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现 并发症如炎症、异物穿 孔、出血等需要手术治 疗。 手术时应去除引起牵出 型憩室的病因，并将可 能合并存在的食管运动 失调或梗阻一并纠正。 二、食管中段憩室二、食管中段憩