肺小血管炎现状

1、肺小血管炎现状 内容 v肺血管炎和ANCA相关性血管炎的概念 v肺小血管炎的临床表现 v弥漫性肺泡出血 vANCA检测的方法和临床意义 v小血管炎的治疗现状 血管炎的概念 v血管炎系指以血管壁的炎症和坏死为特征的 一组异质性疾病，可以累及动脉、静脉和毛 细血管。 v病因分类： 原发性血管炎：病因不明，且病变以血管炎为主 要表现者。 继发性血管炎：感染、药物、恶性肿瘤、结缔组 织病等。 系统性血管炎的命名和定义 （ Chapel Hill 1994 ） 大血管炎 巨细胞动脉炎 Takayasus动脉炎 中等动脉炎 结节性多动脉炎 Kawasakis病 小血管炎 WG(Wegener肉芽肿) CS

2、S(过敏性血管炎和肺肉芽肿病 Churg-Strauss) MPA(显微镜下多血管炎 microscopic polyangitis) Henoch-Schonlein紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 肺血管炎 v肺脏为主要受累器官的血管炎 肺小血管炎，包括WG、MPA和CSS 。 可以累及肺脏的其他系统性血管炎还包括大 动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶 原血管病等。 其他：结节病、坏死性结节病样肉芽肿、淋 巴瘤样肉芽肿、支气管中心性肉芽肿 系统性血管炎会议命名分类 WG l 累及呼吸道的肉芽肿性炎症, 坏死性血管炎累及小血管和中 等血管(毛细血管、小静脉、 小动

3、脉、动脉) l 坏死性肾小球肾炎常见 CSS l 累及呼吸道的多量嗜酸性粒细 胞和肉芽肿性炎症，坏死性血 管炎累及小到中等血管，有哮 喘和血嗜酸性粒细胞增多 MPA l 少有或没有免疫复合物沉积， 主要累及小血管的坏死性血管 炎(毛细血管、小静脉、小动 脉) l 可见到累及小动脉和中等 动脉的坏死性动脉炎 l 坏死性肾小球肾炎非常常 见 l 肺毛细血管炎常见 ANCA-相关性血管炎 WG MPA CSS 坏死性新月体肾炎 (NCGN) ？ v组织学相同（坏死性 新月体肾炎）； v病理均为免疫阴性； vANCA参与疾病的发 生； v对于免疫抑制治疗反 应相同 Wegeners肉芽肿 v上下呼吸道

4、的坏死性 肉芽肿性炎症 v局灶性阶段性坏死性 肾小球肾炎 v程度不一的小血管炎 美国1990年分类诊断标准 v鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性 鼻分泌物。 v胸部X线：结节、固定性浸润灶或空洞。 v尿常规：镜下血尿（5/HP），或RBC管型 v动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症 2项阳性即可诊断。 (敏感性是88.2%，特异性是92.0%)。 上呼吸道病变 v鼻旁窦：面颊深部疼痛、 鼻中隔穿孔 v鼻和口腔粘膜的溃疡：脓 性和血性涕 v咽部溃疡 v粘膜屏障破坏和分泌物清 除障碍易造成感染金黄 色葡萄球菌感染 肺部病变 v肺实质病变： 多发结节或单发结节， 可以伴空洞形成（3

5、0- 50%），可呈游走性。 限局性或弥漫性浸润 影。 胸腔积液（20%） 纤维化 v肺泡出血： 少量或致命性弥漫性 肺泡出血 实验室检查 v轻度到中度的正细胞正色素贫血； vESR、CRP增加； vWBC、Plt轻度增高； v嗜酸性粒细胞可增加。 鉴别诊断 v上呼吸道限局性病变（慢性鼻窦炎、中耳炎 等） v肺部单发结节和多发结节的鉴别诊断（恶性 肿瘤、感染性脓肿或其他肉芽肿性疾病） v其他系统性血管炎 vGoodpasture综合征 ANCA的检测 vC-ANCA/PR3的敏感性可以达到81%90 % ,而其特异性可高达97% v累及肾脏，c-ANCA的阳性率可高达90%； 限局性WG，阳性

6、率30%70%。 v和疾病的活动性相关，可作为监测疾病 活动和复发的指标。 活检部位及阳性率 v头颈部的活检更易进行： 经副鼻窦活检诊断者为55%， 鼻粘膜为20%， 咽活检为18%， 最常见的病变为非特异性的急性或慢性炎症， 合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于24%的 患者。 v开胸肺活检优于透壁肺活检。 MPA（显微镜下多血管炎） v累及小血管（毛细血管、小 静脉、小动脉）的系统性坏 死性血管炎 v伴有局灶性阶段性坏死性肾 小球肾炎（新月体见于几乎 所有的病例，并且常常累及 60%的肾小球） v肺脏： 毛细血管炎、弥漫性肺泡出 血。 可以见到DAD和肺纤维化 v不伴肉芽肿形成 美国1990年

7、分类诊断标准（PNA、MPA） 体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 3/10考虑诊断 敏感性为82.2%，特异性为86.6% 1993年Chapel Hill国际会议 结节性多动脉炎显微镜下多血管炎 累及血管中、小动脉小血管 肾血管炎/肾 血管性高血压 是否 肾小球肾炎否是 肺出血否是 ANCA少见 300 60 and 70 10 7.5 随年龄和肾功能情况调整随年龄和肾功能情况调整 最大剂量最大剂量1.2g 溶于溶于0.9% NS 500ml 1小时输入

8、小时输入 当日口服同剂量当日口服同剂量Mesna 每周查每周查WBC，4000/mm3后减量后减量 25% 两次冲击之间如果两次冲击之间如果WBC下降为下降为1000-2000/mm3，则减量，则减量40%， 2000-3000/mm3，则减量，则减量20% WG维持治疗SMZ/TMP v对于上呼吸道病变疗效好。 v可用做CYC和激素控制全身症状后的单药 维持治疗。 v与对照组（60%）相比停用CYC后1年的 维持缓解率可达80%。 B淋巴细胞消减治疗 v11例ANCA相关性小血管炎 接受可耐受最大剂量的CYC治疗后仍活动， 或有CYC使用禁忌症的患者。 均为抗PR3阳性。 v注射rituximab+糖皮质激素。3例接受血浆置 换。病变控制后激素减量。 B淋巴细胞消减治疗 vRituximab（抗-CD20 B细胞单抗）耐受性良 好，副作用少。 v注射后外周血检测不到B淋巴细胞，ANCA滴 度显著下降。 v所有患者均缓解，当B细胞不能检