实验室资质认定申请书示范文本模板

1、实验室资质认定申 请 书 实验室名称：（盖章） xx县疾病预防控制中心主管部门名称：（盖章） xx县卫生局申 请 日 期： 二00七年十二月二十五日国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2.填写页数不够时可用a4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4.本申请书所选“”内划“”5.本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6.本申请书亦适用扩项和复评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称：xx县疾病预防控制中心地址： xx县新城中吉片区 邮编： 405400

2、 传真：023-522326xx e-mail：kxxx负责人：邱xx 职务：中心主任 电话：522211xx 手机：139xxx联系人：王xx 职务：技管科长 电话：522992xx 手机：131xxx1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： e-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： xxx县卫生局 地址： xxx县新城开州大道 邮编：405400 传真：023-522220xxe-mail kxzhenyouxi负责人 伍xx 职务：局长 电话 522284xx：1.4 实验室设施特点：

3、固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复评审 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复评审 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复评审 其他2.4 获取证书情况:计量认证证书编号授权证书编号验收证书编号 ：20062202xxs 证书有效截止日：2009-9-29 ：- 证书有效截止日：- ：- 证书有效截止日：- 3.申请资质认定的专业类别: 卫生保健与社会公益事业4.实验室资源：4.1.实验室总人数：25名

4、高级专业技术职称 2 名，占8.0 ；中级专业技术职称10 名，占40；初级专业技术职称 13 名，占 52 ；其他- 名，占 - % 4.2实验室资产情况:固定资产原值：280 万元； 仪器设备总数：203 台（套） 产权状况： 自有100 % 租用 % 合资 % 4.3.实验室总面积 2100 m2 检测室面积：1800 m2 温恒面积：1800 m2 户外检验场地面积：-4.4.多场所名称地点（适用时）： 5.附表： 附表：申请资质认定检测能力表。附表.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表

5、6随申请书提交的附件：6.1.典型检测报告（1份） 6.2.质量手册（1份） 6.3.程序文件（1套） 6.4.其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2.非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 7希望评审时间：2007 年 12 月25日8实验室声明：8.

6、1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：2007-12-10 实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1 申请资质认定检测能力表 序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一、二、生

7、活饮用水饮用水源水1234567891011121314151617钠大肠埃希氏菌氯酸盐亚氯酸盐一氯胺臭氧（o3）二氧化氯马拉硫磷对硫磷甲基对硫磷敌敌畏溴氰菊脂甲苯二甲苯苯乐果乙苯生活饮用水标准检验方法（gb/t5750.15750.132006）注 “检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； 具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或

8、说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表.1授权签字人申请一览表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1234 邱xx陈xx潘xx王xx 中心主任技术管理者质量总管技管科长全部全部全部全部机构负责人签名： 日期：2007-12-10附表2.2 授权签字人申请表实验室名称： 开县疾病预防控制中心 姓 名： 邱xx 性 别： 男 出生年月： 195x年xx月 职 务： 中心主任 职 称： 主管医师 文化程度： 大专 部门： - 电话： 522221166 传真： 52232688 电子邮件： - 申请签字的领域： 1、食品 2、水 3

9、、职业病 4、消毒卫生 5、公共场所卫生 6、放射卫生 7、预防性健康体检 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1982年7月毕业于成都军医学校、医师专业。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1978年2月-1991年2月参军，任医师1991年2月-2000年3月xx县疾控中心从事公共卫生工作，2000年3月-2005年8月任xx县卫生监督所副所长，2005年8月-2007年9月任xxx县中医院副院长，2007年9月至今任xx县疾控中心主任。 申请人签字： 邱xx 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；附表2.2 授权签字人申请表实验室名称： xxx县疾病预防

10、控制中心 姓 名： 陈xx 性 别： 男 出生年月： 19xx年xx月 职 务： 中心副主任 职 称： 副主任技师 文化程度： 中专 部门： - 电话： 52230364 传真： 52232688 电子邮件： - 申请签字的领域： 1、食品 2、水 3、职业病 4、消毒卫生 5、公共场所卫生 6、放射卫生 7、预防性健康体检 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1983年7月毕业于xxxx检验专业。受过内审员资质培训 。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1983年7月-1999年10月在xxx县人民医院检验科工作、任科长；1999年10月至今在xxx县疾控中心工作，任副主任。 申请人签

11、字： 陈xx 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；附表2.2 授权签字人申请表实验室名称： xx县疾病预防控制中心 姓 名： 潘xx 性 别： 男 出生年月： 19xx年xx月 职 务： 中心副主任 职 称： 主管医师 文化程度： 本科 部门： - 电话： 52299221 传真： 52232688 电子邮件： - 申请签字的领域： 1、食品 2、水 3、职业病 4、消毒卫生 5、公共场所卫生 6、放射卫生 7、预防性健康体检 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1996年7月毕业于xxx等专科学校、临床医学专业。 2003年毕业于xxxxx专业 工作经历及

12、从事实验室工作的经历： 1996年8月至今xxx县疾控中心工作。2007 9月任xxx县疾控中心副主任。 申请人签字： 潘xxx 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；附表2.2 授权签字人申请表实验室名称： xxx县疾病预防控制中心 姓 名： 王xxx 性 别： 男 出生年月： 19xx年xx月 职 务： 技管科科长 职 称： 主管技师 文化程度： 中专 部门： 技管科 电话： 52299259 传真： 52232688 电子邮件：- 申请签字的领域： 1、食品 2、水 3、职业病 4、消毒卫生 5、公共场所卫生 6、放射卫生 7、预防性健康体检 何年毕业于何院校

13、、何专业、受过何种培训： 1986年7月毕业于xxx学校检验专业。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1983年8月至今在xxx县疾控中心工作，任技管科长。 申请人签字： 王xxx 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注： 申请人每人填写一张；14附表3开县疾病预防控制中心组织结构框图重庆市疾病预防控制中心重庆市质量技术监督局xx县卫生局 xx县疾病预防控制中心 中心主任：邱xx技术管理者：陈xx质量总管：潘xx 开户行：x行人民路分理处帐 号：xxx 卫生科科长:郑xx质量监督员:郑xx后勤科科长周xx质量监督员:周xx检验科科长:徐少华校核员:徐xx、刘x药品管理员:刘x质量监督员：徐

14、xx设备管理员：徐xx财务科科长龚xx技管科科长:王xx样品管理员:赵x资料管理员: 赵x计量管理员: 王xx办公室主任：谭xx档案管理员：赵xx免疫规划科：贺xx质量监督员:贺xx门诊部科长：邵xx质量监督员:邵xx三峡科科长陈xx质量监督员:周x疾病控制科科长:黄xx质量监督员:黄xx 附表4：实验室人员一览表序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1男56大学本科副主任技师预防医学37年事业法人/中心主任 7年正式人员2女53研究生高工卫生、建材检验31年中心副主任10年正式人员3男44硕士副主任技师食品、卫生检验20年中心副主任7年正式人员

15、4女37硕士高工纤维检验16年质量管理科主任3年正式人员5女55大专主管医师纤维检测35年质量管理科35年正式人员6女40大学主管医师建材检测18年理化检验室1年正式人员7女24大专技师建材检测3年理化检验室3年正式人员8女33本科技师卫生检验14年理化检验室4年正式人员9女28中专技师卫生检验1年微生物检验室1年正式人员 第 1 页，共 1 页注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。附表五 仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 1页 共 1 页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不

16、确定度序号名称一二生活饮用水饮用水源水1234567891011121314151617钠大肠埃希氏菌氯酸盐亚氯酸盐一氯胺臭氧（o3）二氧化氯马拉硫磷对硫磷甲基对硫磷敌敌畏溴氰菊脂乐果苯甲苯二甲苯乙苯生活饮用水标准检验方法（gb/t5750.15750.132006）原子吸收分光光度计/ wfx120无菌间、显微镜滴定管滴定管分光光度计/vis-723g滴定管滴定管气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b气相色谱

17、仪/岛津gc-14b气相色谱仪/岛津gc-14b190900nm0.250.0ml0.250.0ml420900nm0.250.0ml0.250.0ml510-1210-9g/s510-1210-9g/s510-1210-9g/s510-1210-9g/s310-1110-5g/s510-1210-9g/s310-1110-5g/s310-1110-5g/s310-1110-5g/s310-1110-5g/0.5nm/0.3nm0.1ml/0.1ml0.1ml/0.1ml0.5nm/0.3nm0.1ml/0.1ml0.1ml/0.1ml10v/110-12g/s10v/110-12g/s10v

18、/110-12g/s10v/110-12g/s10v/110-11g/s10v/110-12g/s10v/110-11g/s10v/110-11g/s10v/110-11g/s10v/110-11g/s检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定检定2008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.122008.12注申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地

19、点分别填写本表。23申请书填写说明：（一）申请书封面：1、“机构名称”：指实验室法律地位证明文件指定的实验室的名称，填写后加盖机构公章；2、“主管部门”：指行政主管部门、行业主管部门（1）必须经与省级质量技术监督局同级的行业主管部门或其母体上级主管部门核准盖章；（2）无主管部门的独立法人此处不填写。（二）“实验室概况”：1、“实验室名称”：与封面相同的名称。2、“地址”：须与事业单位法人证书/社团单位法人证书/企业单位营业执照住所一致。实际检测场所地址与住所不一致的，以及多场所实验室应在此栏写明（每个）检测场所具体地址。3、“所属法人单位名称”：针对非独立法人实验室而言，是指其母体或挂靠单位的

20、名称。4、“主管部门名称”：（1）对于非独立法人实验室，此处填写其母体或挂靠单位的直接主管部门；（2）对于独立法人实验室，此处填写该实验室的直接行政主管部门。无行业主管部门的实验室此处不填写。（三）“申请资质认定的专业类别”：应填写申请认证项目的不同专业领域名称，如家电类、食品类、玩具类、生物类、化工类（四）“实验室资源”：1、“实验室总人数”：是指检测人员数量，不包括后勤行政人员。2、“实验室资产情况”中的“产权状况”：三种情况可以复选。（五）“随申请书提交的附件”：应根据本实验室的具体情况在相应栏划勾。（六）附表1：申请资质认定检测能力表1、当按检测项目/产品的形式填写时，填写格式和内容如

21、下：（1）“检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一、二、三）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类）的序号。专业领域类别要与申请书第3条的类别相符合。（2）在“项目参数名称”中的序号以阿拉伯数字填写。（3）名称填写项目名称如：水泥、食品等。（4）具体所检产品的序号以阿拉伯数字小数填写；名称如：硅酸盐水泥等，并对应检测依据的标准（方法）名称及编号（含年号）。（5） “限制范围或说明”填写：a、不能检的参数名称；b、分包参数；c、检验量程的限制；d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；f、租赁

22、/租借设备。（6）例举：见附件2。2、按检测项目/参数形式填写。填写格式和内容如下：（1）“检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一、二、三）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类）的序号。专业领域类别要与申请书第3条的类别相符合。（2）在“项目参数名称”中的序号以阿拉伯数字填写。（3）项目名称，如：水泥、钢筋并对应“标准的名称、代号及年号”。（4）参数以阿拉伯数字小数填写并对应“检测标准（方法）名称、 代号及年号”。（5）“限制范围或说明”的填写：a、不能检的参数名称；b、分包参数；c、检验量程的限制；d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；e

23、、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；f、租赁/租借设备。（6）例举：见附件2。3、接受分包单位必须为通过实验室资质认定和/或国家实验室认可的检测机构，并以合同形式确定。且分包的参数，不计算入本实验室检验能力。4、应注意的问题：（1）所检测产品的参数能全项检测的，只填写产品名称，不填写参数名称；（2）所检测产品的全部参数均能检测，但有的参数在设备量程、检测方法等方面受限制时，应将参数展开填写；（3）所检测产品只能做部分参数，且该参数不需要展开时，则只填写产品名称，在“限制范围或说明”中填写能检测或不能检测的参数名称；（4）对于需判断产品是否合格的产品质量监督检验机构，原则上不接受其按参数申请认证项目；（5）尽量避免标准的重复填写。（七）附表2.1：授权签字人申请一览表“申请授权签字领域”：指“3.申请资质认定的专业类别”范围内的具体领域名称。（八）附表3：组织结构框图，实验室应在组织机构框图中清楚描述以下关系：1、实验室内部：包括实验室名称、最高管理者、技术主管、质量主管、业务管理部门、技术检测部门、监督管理部门的组织结构关系。2、实验室外部：（1）对于独立