医院质量与安全管理制度

1、xxx 医院、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院得各项工作中。2、医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专 （兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务得思想。医疗质量管理得内容及措施应力求为满足病 人得需要，保证医疗工作以最佳与技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主得思想。（3）系统管理得思想。（ 4）标准化管理得思想。（5）科学性与实用性统一得思想。（6）对新招聘来院人员进行严格得岗位教育，学习各项规章制度与岗位职 责教育。3、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质 量检查情况，表扬质量好得科室与

2、人员，批评差得科室及个人。各科要传达到 每位职工。4、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程与专业基础知识。5、对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院 （分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1、医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院得实 际情况，制定质量标准。（ 2）研究提高质量得方法与控制手段。（ 3）对各科室、各部门得质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2、科室质量管理小组制度（ 1）根据医院质量管理委员会

3、制定得质量标准，每月统计本科室完成情 况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室得质量进行分析，向科领导汇报。（ 3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（ 4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见与建议，并与医院（分级管 理）院办公室联系。三、医院（护理、医技）质量管理方案1、全院实行在院长、业务副院长领导下得质量管理体系，建立院科两级质 量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对 医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负 责质量管理工作。2、科室应根据医院分级管理得要求，制订切实可行得质量管理方案，结合 岗位职责，把质量目标落实到人，

4、做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落 到实处。3、各级各类专业人员，尤其就是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工 作得核心，作为医疗临床工作得出发点与归宿。切实抓好医疗全过程得质量保 证措施与质量检查，达到质量管理得优化目标。4、开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5、医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办 法，下发科室执行。6、质量管理得重点就是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内 感染等项得质量。7、每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各 科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8、每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医

5、疗质量检查评比，并 将主要结果向院领导汇报。9、每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科 室，通报全院。对医疗质量好得科室与个人予以表扬鼓励，差者进行批评教 育，必要时提出改进与强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（ 1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有得特 性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分 类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病症应及时组 织科内会诊，需其她科室会诊要及时与书面记录，必要时可组织全院

6、会诊或及 时转入上级医院。（ 2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（ 3）护理质量标准按照河南省印发得医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、河 南省及县级以上医院护理管理规范与河南省预防院内感染得规定得标准 评定。（ 4）技术操作规程按照国家卫生部，河南省卫生厅颁发得有关技术操作常规与规程，以及高 等医学院校教科书与我院编印得技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照河南省卫生厅印发得病历书写规范及我院病历书写制度执行。（ 6）工作质量标准各项工作制度与各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院 职工对医疗服务

7、得满意程度在要求得指标以上。五、医疗质量教育方案1、坚持质量第一得指导思想。2、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医疗工作得实际， 健全切实可行得质量管理方案。3、质量管理方案得主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效 果评价及信息反馈等。 4、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加 质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级 上报。6、医院质量管理得重点就是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作得核心。后勤部门要为医疗 第一线服务。7、质量得检查结果与评

8、价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案1、院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施2、院质量管理委员会，半年一次；科室、医疗护理质量管理小组每季度一次，由科主任与护士长监督实施3、医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执 行。4、5、医疗质量检查每季度一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反 认真评价医疗质量（ 1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护 理标准、技术操作规程、病历书写标准。（ 2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合得方法。病例评价主 要由科室进行，由科主任、护士长掌握。 A、病例评价要按病历质控标准进行, 主要评价内容包括：诊断就是否正确、全面、及时；治疗就是否正确、及时、 彻底；疗效就是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。B、医技科评价内容包括：整体工作质量与每个病人报告就是否及时、准 确。C、统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指 标、医院感染控制等医疗质量指标。D、药械科要对制剂生产进行严格