医院等级评审门诊工作制度汇编（2021）

1、医院等级评审门诊工作制度汇编（2021年）目录一、门诊管理工作制度二、门诊首诊负责制三、门诊部会议制度四、门诊疑难病会诊制度五、缩短患者等候时间的措施及规定六、门诊危重患者优先处置措施七、医师出诊管理规定和管理措施八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施九、门诊与辅助检查之间的协调机制十、 门诊突发事件应急预案十一、门诊部便民措施十二、门诊高峰应急预案十三、门诊预约诊疗管理制度一、门诊管理工作制度一、业务副院长分工领导门诊工作，科主任加强对本科门诊的业务技术领导，各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医护人员，应由有经验的医师和护士担任。三、各级医师必须按时

2、到岗，如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，并作出妥善安排。门诊部应对医师出诊情况进行考核。四、各级医师对患者要进行认真检查，按省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部和科主任应定期检查，上报分管院长，并送至有关科室。五、各科必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。对疑难重症病人或病人复诊两次仍不能确诊者，应及时请上级医师诊治或会诊。对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。对高热病人、急重病人、老人及确有困难的病人，应提前安排就诊。六、门诊检查科室应接医院规定出具报告，必须做到字迹清楚、准确、及时，报告应五有一签名。七、加强检诊，做好分诊、导诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。八、根据医

3、院条件和有关规定，制定门诊手术范围，医师要加强对换药室、治疗室检查指导，门诊手术室必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。九、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用经济、便宜的检查和治疗，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担，实行药物不良反应报告制度，在药物使用过程中如发现不良反应，应根据相关规定及时报告。十、门诊各科室应与病房加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。十一、门诊工作人员对病人要关以本贴、态度和谒、文明礼貌、耐心正确解答问题，尽量简化手续，尊重病人的人格与权力。十二、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认

4、真做好登记、统记报表等工作。十三、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科和门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位，实行病房兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。二、门诊首诊负责制一、对所有门诊患者，首诊医师必须认真进行有关的诊查和处理，对不宜转院诊治的重危患者组织力量就地抢救。二、对非本科室范畴重危疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得推诊，对非本科室疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊的科室。三、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗并进行记录，必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。四、危重患者如非本科室

5、诊治范围，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移交急诊医师。五、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师，共同抢救治疗。三、门诊部会议制度一、门诊科主任会：由分管院长主持，门诊部行政管理范围内的各科室主任参加，每月一次。传达上级指示，汇集门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作。对门诊部不能解决的问题，向分管院长汇报或与有关科室协商解决。二、门诊联席会：由分管院长主持，各临床科室特邀代表，各医技科室主任、后勤管理部门负责

6、人参加。一般每季度召开一次，内容包括征集对门诊工作的意见和建议，临床、医技工作中需协调解决的部分。三、业务协商会：由门诊部组织。在门诊工作中涉及两个科室或两个科室以上的问题，召集相关科室负责人协商解决。四、门诊疑难病会诊制度一、门诊病人就诊，须经治医师详细检查后仍不能明确诊断，或因病情危重、疑难复杂而不能立即确诊及处理的，应提出会诊要求。二、经治医师应遵循“首诊负责制”原则，在完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后，才能提出会诊要求。三、应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任何理由谁诿病人。四、对病情危重、疑难复杂，

7、或有多种疾病，涉及多个专业的，应邀请相关专家或专家组共同会诊，在复核申请科室的病史，检查资料后提出对病员的诊疗和处理的会诊意见。五、到应邀科室会诊的病人，不需要重新挂号。五、缩短患者等候时间的措施及规定为切实提高诊疗效率，缩短患者就诊等候时间，改善患者就诊体验，根据上级文件精神，结合兄弟医院成功经验及我院工作实际，特制定本规定。一、采用不同医院检查结果互认制度，凡通过安徽省卫生厅质量认证的医院所出具的检查结果在其有效时间内不再重复检查，其采信度等同于本院所出具检查结果。本院医生不得以非本院检查为理由进行重复检查。二、检验标本安排专人及时送检，缩短病人等待检查结果时间。三、坚持全年错时工作制，住

8、院病人安排在非门诊高峰期间检查。四、进一步做好预约诊疗试点工作，加大预约诊疗的宣传力度，开展多渠道预约诊疗工作，引导患者走预约诊疗之路，引导患者不同时间段就诊，减少就诊高峰峰值，通过有序诊疗缩短患者等待检查结果的时间。五、门诊医生每次只能叫一个患者进入诊室就诊，不得同时呼叫多个病人，保证门诊就诊秩序与质量，通过缩短患者就诊时间以减少患者等待检查结果的时间。六、影像检查、超声检查、化验检查等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者，以有效缩短患者等待检查结果时间。七、所有医技科室及其它辅助检查科室都设专人负责检查结果查询。八、体检病人检查尽量在健康体查部完成（包括B

9、超、心电图、心脏超声等），通过有效分流，减少医技科室就诊患者数量，缩短患者等候检查结果时间。九、对于危急诊病人开通检查绿色通道，需要采集标本者要求迅速采集标本，及时进行检验，检验值班人员将急诊检验结果报告单及时电话告知送检病区或主管医师，辅助主管医师判断病情，使病人得到及时救治。十、各医技科室必须向病人承诺取报告时间，急诊患者最迟半小时出报告。十一、导诊护士提前15分钟上班，负责指导病人填写病人就诊信息单，挂号人员提前15分钟上班，缩短病人挂号排队时间。六、门诊危重患者优先处置措施为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们

10、真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度。 一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人，是指各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者。 二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序： 1急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。 2送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定。凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。 3进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和

11、简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。 4危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。 5各专业科室每日预留1至2张床位。 6全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人，如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人及科室，按相关规定严肃处理。7对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。七、医师出诊管理规定和管理措施 为了加强门诊管理，提高门诊工作效率，方便患者就医，改善门诊医疗秩序，对医师出诊规定如下： 一、门诊出诊医师一般为主治医师及以上职称医师，特殊情况时由病

12、房同等职称医师出诊；专家门诊需按专家门诊准入、退出制度实施。 二、“门诊医师排班表”每月由各科室安排后上交门诊部，不得随意更改，如有特殊情况需要变动需提早3天与门诊部联系。 三、门诊出诊医师应按照“门诊医师排班表”按时出诊，不得无故停诊。 四、如遇出差、开会等特殊原因不能按时出诊时，应事先征得科主任同意，并提前3天通知门诊部，以便及时公告，及时暂停预约挂号。 五、长期门诊坐诊医师按医院上班时间准时出诊。从病房派出的专家门诊医师逢出诊日应提前做好病房工作，确保按时出诊，不得无故迟到、早退、脱岗，半个工作日应诊量不超过35人次（个别科室除外）。 六、出诊医师如遇特殊情况需延迟出诊时间的，须在当日早

13、7:00、下午1:00之前告知门诊部。 七、无故擅自停诊，无故迟到、早退、脱岗，按门诊医师考核细则扣分，与绩效工资挂钩。八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施为了保证我院的门诊医疗质量，人就诊、检查、治疗、取药的等候时间，提高病人对门诊诊疗工作的满意度，特制定本办法。 1.门诊流量监测 门诊流量监测应包括以下信息：每个科室的出诊医生人数、科室总挂号人次、医生已接诊人次和尚未接诊人次，还应包括超声科、门诊药房、检验抽血处等医技科室的相关数据，如窗口数、总检查取药人数、已完成人数、等候人数。我院对门诊流量实行实时监测，由门诊办公室负责。上午10:30及下午4:00各监测一次。门诊办公室应定时巡查门诊各

14、楼层，对门诊流量实行实地监测。2. 医疗资源调剂 门诊办公室有权对全院医疗资源进行调剂，以满足门诊工作的需要。各临床科室、各医技科室应积极配合门诊办公室的医疗资源调剂工作，15 分钟内按要求派遣医生或其他工作人员支援门诊工作。门诊办公室根据门诊流量监测获得的等候诊疗的病人数量、实际提供服务的医生数或窗口数、每个医生或窗口接待病人的平均速度，判断为尚未诊疗的病人提供服务需要的时间，决定是否需要增加工作人员或服务窗口。对于偶发的大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室通知相关科室主任或住院部增派医生或增加窗口支援门诊工作。如果某个科室经常出现大量病人等候诊疗的事件，门诊办公室应协同该科室开展质量改进项目

15、，通过流程重建等措施解决问题。如遇单位体检等特殊情况，辅助科室应及时根据门诊部安排调配人员。 九、门诊与辅助检查之间的协调机制门诊患者病种复杂，涉及人员复杂，出现意外情况多，需要多科室通力合作，特别是辅助检查科室的协调配合。根据门诊工作的需要制定协调机制。 一、门诊部与辅助检查科室保持密切联系与沟通。双方定期召开座谈会沟通与交流工作中存在的问题，必要时医务科参加。不断完善协作机制，促进工作的改进，更好的满足门诊患者诊疗的需要。二、门诊患者的普通检查项目一般在上午检查完毕，出具报告特殊的不超出24小时。急诊检查按医院规定半小时出具报告。特殊的检查项目按规定的期限完成。出现特殊意外情况的，辅助检查

16、科室与门诊医师联系说明情况。三、辅助检查科室查出门诊患者有危急值时，应按医院危急值的报告制度与程序向门诊医生及时报告说明。四、重症监护室患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查，各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。五、加强与患者及家属沟通，如遇到家属情绪激动，对诊疗项目或方式不理解，甚至可能发生过激行为的，相互传递信息，互相协助进行沟通，必要时通知医务科、保卫科处理。六、门诊部发生了突发意外事件，就近就快的辅助检查科室立即协助处理，尽可能的把突发事件控制在萌芽状态。并根据事件性质向相关职能科室或分管院长报告。七、辅助检查科室开展的新项目应及时与门诊联系，说明检查的方法和临床意义，有利于门

17、诊医生的诊疗需要和患者康复的需要。十、 门诊突发事件应急预案为确保新门诊楼安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，制定本预案如下：（一）成立门诊突发事件应急处置小组 组 长：郭启峰 副组长：宋锡峰 项阳 组 员：门诊各科室主任 （二）突发事件类别及风险分级 突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）及突发公卫事件等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级： 一级风险： 1、患方投诉医务人员的服务态度。 2、质疑医务人

18、员诊疗行为的正确性和有效性。 3、丢失钱财报案投诉的。4、发生日常生活意外； 5、小范围停电、停水。 6、电梯运行意外未造成严重后果。 7、出现晕厥等情形。 以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。 二级风险： 1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门诊诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。 2、患方对门诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。 3、出现停电、小面积起火影响门诊工作的正常开展。 4、日常生活意外造成较严重后果。 5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。 三级风险： 1、突发公卫事件（甲乙类传染病、群发食物中毒、重大交通事故

19、等）或突发事件造成严重后果，如：电梯运行或者楼层摔死病人、重大火灾、触电身亡等。 2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门诊诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。 3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。 4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。 5、患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。（三）发生突发事件的处置及报告 1、发生一级风险的突发事件由当事人或科室报告门诊办公室，门诊办公室派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。 2、发生二级风险的突发事件，各部门负责人报告门诊办公室和保卫科。属

20、医疗纠纷方面的以门诊办公室、医务部工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理，应急处置小组全体成员立即赶赴现场组织调查，其他科室及其他职能部门配合。如门诊办公室不能协调处理可以移交医务部医疗投诉办公室处理，必要时分管院长出面处置， 3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，门诊办公室和保卫科赶赴现场处理。迅速组织足够力量保安人员，在向分管院长报告的同时，向110、119或派出所报警（情况紧急时，医务人员或医务部工作人员直接报警），了解情况后并向医院主要领导报告。 4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根据突发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、

21、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。门诊办公室及保卫科根据突发事件风险级别启动本预案，防止事态进一步扩大。 （1）门诊办公室、保卫科、后勤等相关部门人员应及时赶赴现场处理。 （2）门诊办公室、有关科室和保卫科应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。 （3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。5、发

22、生重大突发公卫事件，由院部统一指挥，启动相关预案。十一、门诊部便民措施全体医务人员坚决贯彻“以病人为中心”全心全意为病人服务的宗旨，做好以下工作：1. 各科室医生、护士要热情、主动、耐心的解答病人提出的问题，做到首问负责制。2. 门诊大厅设有导医咨询台，做好病人就诊指南、卫生宣教、健康指导、免费发放相关健康教育资料。3. 免费提供饮用水及一次性水杯，为行动不便的老人、伤残患者提供轮椅就医（需交押金或身份证）。4. 门诊大厅设有电子滚动屏，公布诊疗信息，公开物价、提供明细。5. 门诊提供免费电话、手机充电及借用针线、老花镜。6. 急诊或老年病人、重症及残疾患者优先就诊。在病人没有家属陪同的情况下

23、，协助病人就诊、交费、检查、取药。7. 门诊各层大厅设投诉电话公示牌，方便病人与医院沟通。8. 成立门诊客户投诉接待室，负责接待来访病人及家属，协调、处理纠纷、投诉、建议、表扬等。9. 本院开展预约门诊，预约方式：电话预约和现场预约（门诊医师预约病人下次就诊时间、住院医师在病人出院当天预约病人下次来门诊复诊时间），电话预约的地方：门诊三楼导诊台电话：4862497。 十二、门诊高峰应急预案为维护医院正常运作，加强门诊管理，提高医疗质量和安全，从而切实贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，特制订门诊在高峰期的应急预案。一、门诊各科室就诊病人在等候时间预计超过1小时，应立即启动本预案。二、 发生需启动预案的情况时，由科室负责人上报门诊主任，再由门诊主任上报医务科及行政总值班。三、 临床科室应急服务措施：1、 开足诊室，有序分流病人。2、 由医务科调派病房医生支援门诊，给予人力保障。3、 增派门诊导医，维护秩序，帮助分流病人。四、 窗口服务应急措施