液体复苏[稻谷书苑]

1、液液 体体 复复 苏苏 1教学运用 液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 2教学运用 液体治疗液体复苏。 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 液体复苏的目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS） 3教学运用 液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 4教学运用 ICU为何需要液体复苏 ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al

2、, Br J Anaesth, 2001 液体复苏是休克治疗的基础 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的 液体复苏 （2008严重感染和感染性休克治疗指南） 5教学运用 低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。 它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞 外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀 所导致的有效循环血量减少。 低血容量的评估主要依靠病史、临床症状 、体格检查、有创和无创的血流动力学指 标。 6教学运用 危重病患者的容量不足的原因 发热 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低 毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管

3、内皮损伤 血液高凝状态 容量不足 7教学运用 8教学运用 危重病患者容量不足的判断 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 9教学运用 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积 体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例)

4、 持续性代谢性 酸中毒 动态指标静态指标 容量状态评价 10教学运用 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 11教学运用 容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Mas

5、ur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 12教学运用 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PA

6、WP 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 13教学运用 容量负荷试验 判断标准 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 0 10 5 2 0 10 7 3 CV

7、P 2 5 rule PAWP 3 7 rule 14教学运用 容量负荷试验 实例1 基础水平+ 10 min+ 20 min 液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75 安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14 继续终止 成功的快速补液 15教学运用 容量负荷试验 实例2 基础水平+ 10 min+ 20 min 液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60 安全压力: CVP 15 mmHgCV

8、P 12CVP 14CVP 15 继续终止 不成功的快速补液 16教学运用 若没有中心静脉压 观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准 17教学运用 液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 18教学运用 生理盐水生理盐水 林格液林格液 5%GS5%GS 羟乙基淀羟乙基淀 粉粉 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆 白蛋白白蛋白 液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类 19教学运用 优点优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即 达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布 晶体的

9、优缺点晶体的优缺点 缺点缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压 75 80%输注的液体迅速进入血 管外的细胞间隙 20教学运用 大量输注晶体液导致组织水肿 Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996 正常组织乳酸林格液组 21教学运用 优点优点 扩容效

10、果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 改善微循环灌注 致肺水肿和全身水肿的发 生率很低 致恶心、呕吐的发生率也 较低 胶体的优缺点胶体的优缺点 缺点缺点 易导致凝血功能障碍 变态反应发生及肾功能损 害 价格比较昂贵 22教学运用 贺斯贺斯 HAES-sterilHAES-steril 人工胶体发展简史人工胶体发展简史 23教学运用 晶体和胶体如何选择 24教学运用 液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣 尚无循证医学资料支持。 胶体并非有害。 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性 尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应 用。 25教学运用 根据临床荟萃分析，应用晶体液或胶体液 对一般患者和

11、外科患者并无临床预后的差 异。由于晶体液分布容量教胶体液大得多 ，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需 要更多的液体，且可导致更严重的水肿。 26教学运用 依据目的选用 为下述目的，选用晶体 -补充每日生理所需液体量 -补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 -作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 -维持正常血容量和血流动力学稳定 -维持血浆胶体渗透压 -增加微血管血流量 -保证组织细胞氧供（胶体+红细胞） 27教学运用 一般外科病人 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补 充细胞间液。 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注 胶体液，以维持有效血浆容量。 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可 防

12、止脑/肺水肿。 28教学运用 休克病人 快速输入2000ml晶体液 -限制葡萄糖液的使用 用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失 -应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液 1/3量的11.2%的乳酸钠配方通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方组织缺氧较重的高乳酸血症 -高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备 输注7.5%NaCl250ml，相当于2000ml等渗液的扩容效果 29教学运用 适量输注胶体比单纯输注晶体更优越 -胶晶比例1:2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20m0sm/L -Hct大于25% -DO2大于600ml/min.（氧输送DO2是指单位时间里（每

13、分钟）心脏通过 血液向外周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的， DO2（ml/min）=1.34 SaO2HbCO10 ） 30教学运用 问 题 病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量 。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液 补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量 PV normal volume ondistributiincrementPV expected 31教学运用 5%GS 用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 42 L Nomal PV =

14、3 L 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS补充时的用量 PV normal volume ondistributiincrementPV expected 32教学运用 林格液的用量 林格液用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 14 L Normal PV = 3 L 林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L PV normal volume ondistributiincrementPV expected 33教学运用 白蛋白的用量 1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% al

15、bumin 500ml（25 g albumin） 25 g 15 ml = 375 ml 2.病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在 输入45分钟后增加血浆容量约400 ml 34教学运用 结 果 5%GS需要输注7.0 L 林格液需要输注2.3 L 采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超 过胶体溶液 35教学运用 液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 36教学运用 严重感染和感染性休克患者进行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心

16、静脉压(CVP)812mmHg（机械通气 1215mmHg） 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%， 混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%。 ICU如何进行液体复苏 37教学运用 中心静脉压(CVP)812mmHg，平均动脉压 (MAP) 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺。 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体 复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或 65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30% ，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min)来达到目标。 ICU如何进行液

17、体复苏 38教学运用 传统的复苏概念：传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。 严重创伤液体复苏 39教学运用 限制性、延迟性液体复苏：限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量为了减少

18、液体的输入，可增加胶体的用量 严重创伤液体复苏 40教学运用 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位 的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉， 导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管 扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量 严重创伤液体复苏 41教学运用 液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 42教学运用 如何判断液体复苏是否成功 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的 基本依据 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不 能替代原发病的治疗 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体 复苏成功与否的标准 43教学运用 ICU判断液体复苏效果的指标 1. 计算氧债 2. 胃粘膜PH值（pHi) 3. 血清乳酸值 4. 碱剩余值 液体复苏