社区卫生服务中心家庭医生签约服务方案

1、清江浦区城南街道社区卫生服务中心家庭医生个性化签约工作实施方案为深化社区卫生综合改革，充分发挥社区卫生服务中心家庭责任医生健康守门人的作用，推进分级诊疗制度的形成，依据新一轮医改的要求和省、市卫计委关于开展推进家庭医生工作的通知，结合中心的实际情况，制定本中心家庭医生个性化签约工作实施方案。一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，进一步优化中心的医疗资源配置，充分发挥中心的医疗技术和服务优势，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，实现基本医疗与基本公共卫生服务的融合，根据病情分级作为双向转诊的依据，促进了分级诊疗制度的实施；三

2、是专家面对面，宣传专家技术、宣传医院的特色亮点，实现医疗资源的下沉，提升基层的医疗技术力量,引导更多的居民到社区就诊，实现分级诊疗、有序就医格局的形成。二、签约服务的原则签约服务本着公开、自愿的原则进行。按照基本公共卫生服务规范为要求，在此基础上开展延伸服务和个性化服务，形成服务包，中心设定糖尿病、高血压、慢阻肺、心血管意外康复包，中心选派优秀医务人员组成团队，以医联体龙头医院扶持的3个特色科室（内分泌、呼吸科、康复科）的专家和骨干医师作为签约居民专病专科的家庭医生，根据病情分级确定不同类别的家庭医生（三级医院专家、本中心高、中、低职称的医生）为其服务，保证了服务质量；各服务包提供的内容规范有

3、序，并向居民公示。居民根据自己的需求自主选择服务包与家庭医生签约。签约化服务试点本着由基础到专业，由点及面的原则进行，在服务对象上倾向于重点人群，在服务内容上倾向于基本的医疗与公卫的结合，在推行的范围上由高素质的全科医生入手，通过一年左右的磨合期，再扩大服务的范围和内容。四、签约服务的内容（一）免费服务包:1、提供12大类45项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性；2、提供常见病、多发病的诊断和治疗，疾病康复指导；3、为门诊患者提供预约就诊、全科门诊、专家门诊、优先住院病房、双向转诊绿色通道等服务；4、在门诊开通签约服务包绿色通道。（二）基础服务包（有需求人员）：50

4、元/人/年。基本服务：免费包+每年上门为家庭成员开展健康状况评估1次，制定家庭健康管理计划，开通咨询热线接受家庭健康和个人健康知识咨询。1、免费享受一般诊疗费4次；2、每年开展一次免费健康体检，内容有全科体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图。（三）慢性病服务包I（家有高血压/糖尿病患者）：100元/人/年。基本服务：免费包+每年上门为家庭成员开展健康状况评估1次，制定家庭健康管理计划；开通咨询热线接受家庭健康和个人健康知识咨询。1、将高血压/糖尿病病人纳入中心慢病规范化管理；2、免费享受一般诊疗费12次，家庭巡诊4次；3、每年开展一次免费健康体检，内容有全科体格检查、血常规、尿常规

5、、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部彩超；4、提供高血压、糖尿病长程处方。（四）慢性病服务包II（家有慢阻肺患者）：100元/人/年。基本服务：免费包+每年上门为家庭成员开展健康状况评估1次，制定家庭健康管理计划；开通咨询热线接受家庭健康和个人健康知识咨询。1、免费享受一般诊疗费12次，家庭巡诊4次；2、每年开展一次免费健康体检，内容有全科体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图、腹部彩超、胸片；3、提供慢阻肺长程处方。（五）康复服务包（家有脑血管意外康复人群）：150元/人/年。基本服务：免费包+每年上门为家庭成员开展健康状况评估1次，制定家庭健康管理计划；开通咨询热线接

6、受家庭健康和个人健康知识咨询。1、免费享受一般诊疗费12次，家庭巡诊4次；2、每年开展一次免费健康体检，内容有全科体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、偏瘫肢体综合训练2次、日常生活能力评定；3、提供基础病后遗症长程处方。五、人员配置和服务方式为提高签约工作的质量和内涵，为下一步扩大签约的范围打下基础，2017年签约服务由中心家庭医生医师团队完成，每支团队必须含医生1名，社区护士1名护士，公卫医师1名。各团队自由配对组合成签约团队。每个团队每周固定半天或一天为签约患者提供预约服务。居民根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明进行签约。

7、签约周期视情况灵活掌握，一个周期为1年，期满后再由签约对象决定是否续签。六、签约服务流程（1）宣传发动。中心利用各种媒体、网络、门诊、微信平台、健康教育宣传等手段，大力宣传家庭医生个性化签约服务工作。对签约的需要人群、慢性病患者、老年人、脑血管意外康复患者、贫困及失独家庭、低保户等弱势群体等重点对象，家庭医生将给予定期随访和健康干预措施，约定服务内容、方式和频次，鼓励和协助签约居民开展自我健康管理。（2）正式签约。经过前期的宣传和发动，由家庭医生与服务对象填写中心和家庭手册，签订清江浦区城南街道社区卫生服务中心家庭医生个性化签约协议书、发放家庭手册和签约免费服务卡（票），留下中心手册和缴费单据

8、。各团队医生将签约者的健康档案及相应的材料形成专档妥善保管。（3）提供服务。签约完成后，家庭医生即按照服务包的内容提供及时、规范的服务。并进行双向记录。服务流程：1、上门服务流程：家庭医生提前预约签约对象携带中心手册和诊疗器械上门服务服务结束后登记中心及家庭手册，进行双向签字预约下一次服务时间。2、中心就诊及体检流程：签约服务对象携带家庭手册和免费服务卡（票）就诊医生开具免费服务手工处方收费处收取免费服务卡（票），登记家庭手册和登记家庭医生服务卡簿，在家庭手册上盖章确认（2/3双人）签约对象持家庭手册（处方）到相关科室接受服务，科室人员登记工作量。（4）考核监督。中心成立个性化签约考核小组，制

9、订相应的规范要求和考核标准，每个月进行一次督导，内容为服务的数量、服务的质量以及患者的满意度，及时发现工作中的不足并整改，确保工作落到实处。（5）评价提高。中心每半年对签约对象进行一次调查，了解签约对象的意见，听取他们的要求，就服务的内容及时与签约对象协商进行修改，以便更好的服务于签约对象。七、工作安排和目标（一）2017年5月25日前，制订出台清江浦区城南街道社区卫生服务中心家庭医生个性化签约服务实施方案，成立工作领导小组并进行全中心动员；（二）2017年6月完成个性化签约1000人。（四）2017年7月进行签约服务磨合，确保服务及时、周到、规范。（五）2017年8-9月，扩大团队签约覆盖面

10、达服务人群30%（11000人），重点人群签约服务率达60%（5000人），确保有偿个性化签约率达到上级达重点人群的25%（2000人）。八、保障措施（一）组织保障。中心成立家庭医生个性化签约工作领导小组，由中心主任任组长，分管主任任副组长，办公室、预防保健部、医疗康复部、后勤保障部等科室主任为成员，明确相应的工作职责和范围，齐心协力，强化沟通，确保个性化签约工作顺利推进。（二）人员保障。中心及7个卫生室全部实施个性化签约工作范围。中心团队医生和各卫生室为签约主体，村医纳入团队管理，各团队内部自主分配，形成服务团队。中心将组织专家对签约的工作人员进行签约流程和服务规范和技能进行培训，通过培训，

11、提升糖尿病、高血压、慢阻肺、脑血管意外的康复水平，以保证服务质量。（三）技术支持。为了提升服务能力，以中医院内分泌科为支持，开展糖尿病、高血压患者的家庭医生签约服务,以中医院呼吸科为支持开展慢阻肺患者的家庭医生签约服务,以市二院的康复科为支持开展心血管意外患者的家庭医生签约服务,由三甲医院的知名专家到中心定期坐诊，形成院内的双向转诊渠道。遇到签约对象诊断困难的就诊资料均可通过各种形式与三甲医院取得联系，实行远程会诊，提高诊疗效率。同时还与三甲医院签订了双向转诊协议，开通双向转诊通道，中心就可以挂三甲医院的普通及专家号，减化了上转的流程。此外中心还与三甲医院共建康复联合病房，用以接收处于康复期的

12、患者，从而打通了签约对象上转下达的通道。（四）经费支持。中心拨出专款用于团队建设、宣传发动、设备添置和人员培训。签约总费用的40%由公共卫生专项资金支付，50%由居民个人承担，10%由医保支付。中心设立专项资金用于家庭医生签约服务奖励。（五）绩效支持。为了提高团队成员对签约患者服务的积极性，中心根据今年的工作目标任务，每签一人给予一定的经费补助。中心依据团队签约的数量、服务包的内容对各项服务明细完成情况进行考核，确保签约服务的质量。（六）辅助支持。中心的一切辅助检查及药品供应需优先满足签约患者的服务。需要开展的辅助检查项目，中心采购医疗设备予以支持；确定签约慢病患者用药目录，药剂科无条件保证用

13、药目录内的药品供应，不断档。附：1、个性化签约协议书 2、个性化签约人员分工方案 3、个性化签约服务团队一览表 4、个性化签约服务工作流程 5、个性化签约绩效分配方案 6、个性化签约宣传方案 7、个性化签约服务团队考核表 城南街道社区卫生服务中心 2017年3月15日附件1：家庭医生签约式服务协议书甲方姓名： 家庭住址： 街道居委会 联系电话： 乙方代表：城南街道社区卫生服务中心家庭医生姓名： 联系电话： 管理指导单位：城南街道社区卫生服务中心团队负责人姓名： 联系电话： 为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方

14、人员为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。一、 协议服务内容协议期内，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本服务1、 基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。2、 基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。3、 健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行为不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。（二）综合打包服务甲方在基本服务的基础上为乙方

15、提供下列服务序号服务包类型服务包内容收费标准乙方签字1基础包见服务标准502慢病服务包（一）见服务标准1003慢病服务包（二）见服务标准1004康复服务包见服务标准1502、 接受签约服务的家庭成员序号与签约关系姓 名性别出生年月选择的服务包或项目名称本 人三、权利与义务（一）甲方1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享有与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的社区，

16、接受转诊建议；按病情需要逐级转诊；维护家庭医生的尊严，支持配合家庭医生工作。（二）乙方1、主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。四、其他约定1、甲方如对乙方服务不满意，可以向城南街道社区卫生服务中心反映投诉，也可提请上级卫生主管部门协调解决。2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议从 年 月

17、 日起生效， 年 月 日终止，有效期一年。甲方（签字）： 乙方（盖章）： 家庭医生（签字）： 年 月 日管理指导单位（盖章）： 健康管理服务团队负责人（签字）： 年 月 日淮安市家庭医生签约服务项目及收费标准编号服务包名称适应人群服务项目收费标准（元/ 次）年服务（次数）年应收费总额（元）应收费用合计个人自付金额服务日期1免费服务包全人群国家基本公共卫生服务项目50按国家规范免费02基础服务包有需求人群一般诊疗费1044017550家庭巡诊10440基本公卫项目外体检1血常规15115尿常规15115肝功能30130肾功能15115心电图20120电话预约门诊双向转诊绿色通道（预约挂号、住院、

18、转诊）国家基本公共卫生服务项目3慢病服务包（一）高血压、糖尿病患者一般诊疗费1012120353100家庭巡诊10440基本公卫项目外体检1血常规15115尿常规15115肝功能3130肾功能15115血糖12112血脂21121心电图20120腹部彩超65165高血压、糖尿病长程处方电话预约门诊双向转诊绿色通道（预约挂号、住院、转诊）国家基本公共卫生服务项目4慢病服务包（二）慢阻肺患者一般诊疗费1012120336100家庭巡诊10440基本公卫项目外体检1血常规15115尿常规15115肝功能30130肾功能15115血脂21121心电图20120胸片（DR）60160慢阻肺长程处方电话预

19、约门诊双向转诊绿色通道（预约挂号、住院、转诊）国家基本公共卫生服务项目5康复服务包脑血管意外康复人群一般诊疗费1012120405150家庭巡诊10440基本公卫项目外体检1血常规15115尿常规15115肝功能30130肾功能15115血糖12112血脂21121心电图20120偏瘫肢体综合训练522104日常生活能力评定13113基础病后遗症长程处方电话预约门诊双向转诊绿色通道（预约挂号、住院、转诊）国家基本公共卫生服务项目备注：依据关于制定市区家庭医生签约服务收费标准的通知（淮价费【2016】86号文件）附件2：家庭医生个性化签约人员分工方案为进一步推进家庭医生个性化签约工作，根据实施方

20、案的要求，现将相关人员的分工做如下安排：一、成立领导小组成立城南街道社区卫生服务中心家庭医生个性化签约工作领导小组，由张建东同志任组长，全面领导中心的签约工作，协调各部门的工作困难；朱素平、陈素红副组长，负责签约工作的具体落实。其中朱素平为签约工作的总协调人，负责签约方案的制定、执行、督导；陈素红负责医疗技术支持和医疗服务的质量；各科组长团队长、各卫生室室长等为组员，其中史文玉同志协助朱素平落实各项措施的落实。在组长、副组长的领导下完成团队的安排，签约工作的完成、执行等。二、办公室职责办公室由办公室负责，落实项目的宣传、文件的下发，会议的安排、记录、相关人员的召集等。三、医疗康复部职责医疗康复

21、部由医疗组长负责：1、负责家庭医生的安排配备；2、负责家庭医生预约门诊的安排；3、负责家庭医生的培训、业务学习、服务规范的制订等；4、负责个性化签约服务的提供技术督导；5、制订慢性签约对象的慢病用药目录，并无条件确保供应。四、预防保健部职责预防保健部由防保所长负责1、负责家庭医生团队人员、工作的安排和协调；2、负责家庭医生团队的培训、业务学习、服务规范的制订等；3、负责家庭医生工作的考核和督导。五、后勤保障部的职责1、家庭医生团队工作服务所需物资（服装、交通、工作表单印制、药械）的安排。2、各种工作量的汇总，绩效的统计、发放。六、团队长职责1、负责本团队业务学习、工作安排。2、负责团队员的业务

22、和行为考核。3、负责内部绩效的发放。4、定期向分管领导和总团队长汇报家庭医生团队建设情况，分析和解决相关问题。5、负责家庭医生创新工作，形成特色、高效的服务模式。七、医生职责1、参与签约的家庭医生负责与服务对象签订服务协议书，并对团队为签约对象的服务起主导，安排好签约服务的各项工作；2、负责安排自己的签约对象门诊，实行预约诊疗，并确定好诊疗时间，保证门诊；3、对照签约服务的流程，负责签约对象首次健康状况评估、门诊诊疗、出巡诊、个性化健康教育、慢病患者的自我管理小组活动的开展、联系转诊等工作。4、完成服务中医生应承担的相应工作任务，接受医疗康复部的签约质量督导。八、护士及其他人员职责1、在家庭医

23、生的带领下开展工作，负责签约对象服务资料的收集整理；2、负责患者的电话联系，协调沟通签约团队与服务对象的联系；3、负责签约患者健康档案的建立、维护等工作；4、在家庭医生的指导下，负责服务对象的健康教育和健康咨询活动的组织安排；5、完成服务包中护士应承担的相应工作任务；责任团队服务范围结合领导团队长临床医生社区护士防保人员其他乡村医生第一团队福田、新闸张建东孙燕金玉琴彭晨 笪茂群韩善楚、赵星星、王双双、沈越、从家政新闸：陈风、沈卫霞、福田：徐进、赵海瀛第二团队城南、柴米魏冰张达张达严银芳蒋萍陈美芹、居建珍、乔晓峰、周小雨城南：郑从年 朱建桃 柴米：倪华锴 陈林第三团队关城史文玉严爱芬朱兆芬张素云

24、徐艺轩陈美娟、袁景、张琳、于芙玉关城：黄艳梅 张婷婷第四团队韩城朱素平葛晓敏武振华张颖王艾年陈蒙、李文艳、崔胜春、张思文韩城：张艳萍 朱素林第五团队先锋陈素红左素香颜春红陆红梅陈李陆智慧、吴颖、陆静、先锋：蒋玉梅 王军附件3： 城南社区卫生服务中心健康管理团队人员分工表附件4：家庭医生个性化签约服务工作流程1、 明确和熟悉目标、任务、流程、内容、对居民进行宣传。2、 与服务对象进行交流和初评估，解决需求与供给的问题。3、 收集相关的健康信息对签约对象进行全面健康评估。4、 签约、续签、拒签。5、 按照协议开展签约服务工作。附件5：家庭医生个性化签约绩效分配方案（试行）为充分调动医务人员的积极性

25、，扎实推进家庭医生个性化签约工作，根据省、市、区卫计委关于开展家庭医生个性化签约文件精神，结合中心实际情况，制订中心家庭医生个性化签约绩效分配方案如下：一、个性化签约绩效标准根据中心个性化签约实施方案，提供5个包供居民选择，其中1个为免费包，其余4个为有偿包。签约团队每签一个免费包，每年给予1元补助；每签一个50元/人的有偿包，每年给予10元补助；每签一个100元/人的有偿包，每年给予20元补助；每签一个150元/人的有偿包，每年给予30元补助。自由签约人（门诊医生、导医、自愿者、医护技防窗口单位等），有偿包分别按照3、4、5元标准补助，剩余部分返还相关团队，自由签约人签订合同当日内返还总团队长确认。二、团队内绩效组成按照签约服务的内容和提供服务的多少，为团队长（团队总长及挂钩领导）1.2，医生（室长）1.0，其他0.9，待运行一年以后，视工作量的多少再进行调整。三、绩效的考核成立个性化签约考核小组，组长由史文玉担任，成员由陈蒙及各团队长组成，按月进行考核。主要考核内容为服务质量，对照相应的标准进行打分。一