长春市国繁装饰公司“”高处坠落事故调查报告

1、长春市 国繁 装饰有 限公 司“7. 18”高 处 坠落 事故 调查报 告2015年7月18日8时 45分，长春市国繁装饰有限公司在法雷奥汽 车空调有限公司长春分公司装配车间物流区安装标牌过程中，脚手 架坍塌，一名工人坠落地面受伤，经一汽总医院抢救无效死亡。事故发生后，省安监局领导高度重视，曹宇光局长作出提级调查处 理、省局督办的重要批示。依据 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号）规定，经市政府批准同意， 2015年 8月11日， 成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市总 工会、汽车经济技术开发区、宽城区政府等部门相关人员组成的长 春市国繁装饰有限公司“

2、7.18 ”高处坠落事故调查组，并邀请长春 市检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分 析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经 济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人 员的处理建议以及事故防范和整改措施。、事故发生单位概况（一）项目单位（二）施工单位因该企业注册地址与实际经营场所不符，注册地址实际为居民房， 无厂名无挂匾，无经营场地。群英街道及社区网格员按工商注册的 联系方式未能找到该户企业，因此没有将该企业纳入安全生产网格 化监管，故该企业属地监

3、管部门未对该企业进行监督管理。该企业行业管理部门应为宽城区住建局，因该企业没有建筑资质， 既没在宽城区住建局备案，也没有固定经营场所，故该企业没有纳 入行业监管范围。二、事故发生经过和应急处置情况2015年7月 18日6时许，长春市国繁装饰有限公司工人孟繁利、刘 国军、于海军、管伟先 4 人进入法雷奥汽车空调湖北有限公司长春 分公司厂区，按甲方要求在物流车间各工位悬挂标识牌，悬挂点位 于大约 9.5 米高厂房棚顶的横梁上，工人使用移动门式脚手架进行 作业施工，现场负责人孟繁利带领工人搭建完脚手架后因私事离开 作业场所。大约在 8时45分，工人管伟先在高度为 7.4 米脚手架顶 端作业平台上固定

4、悬挂标识牌用的油丝绳，因脚手架失稳突然倾斜 倒塌，管伟先随倒塌的脚手架坠落地面。事故发生 10 分钟后，现场 负责人孟繁利立即赶到现场，及时拨打了 120 急救电话，因距事发 地最近的救护车在人民广场附近，无法及时到达。为节省抢救时间， 孟繁利和于海军、高俊民 （甲方保安） 用自己的车将管伟先直接送往 一汽总医院抢救，大约在事发当天 11 时许，管伟先经抢救无效死亡。 同时，法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分公司负责人高奇向省安 监局拨打了事故报告电话。三、事故伤亡情况和直接经济损失一）死者情况管伟先，男，长春市国繁装饰有限公司工人。 1989年10月 10日出 生，已婚；家庭住址：吉林省农安县

5、新农乡黄花岗村祝家屯 4 组。（二）直接经济损失事故直接经济损失：约 145 万元人民币。四、事故发生原因和事故性质事故调查组对长春市国繁装饰有限公司“ 7.18 ”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：一）直接原因长春市国繁装饰有限公司悬挂标牌作业所搭设使用的脚手架存在缺 陷：缺少竖向斜支撑；各部件端头连接间隙过大，无法锁紧；横向无扫地杆加固；滑轮锁紧装置失灵。导致在作业过程中门式脚手架 发生重心偏移，失稳倾倒，致架子顶端作业人员坠落死亡。（二）间接原因1. 死者管伟先，安全意识淡薄，在悬挂标牌的高处作业中，未按操 作规程佩戴安全帽、

6、安全绳等防护工具，防护措施不到位，在未确 认脚手架是否稳固达到安全条件的情况下，从事高处作业，导致坠 落死亡。2. 长春市国繁装饰有限公司对作业中使用的移动门式脚手架日常检 查维修不到位，致使设备存在缺陷；安装脚手架工人无特种作业架 子工资格证，使用前没有严格按照门式钢管脚手架安全技术规范 的检验标准及组装要求进行检查，脚手架稳固程度不够。3. 长春国繁装饰有限公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度 不健全；未对工人进行规范有效的安全生产教育和培训，致使工人 对有关的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，安全意识淡薄； 未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的漏洞没有 及时发现并整

7、改。4. 法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分公司与长春国繁装饰有限公 司在项目招标合同中未约定各自安全生产管理职责，也未签订专门 的安全生产管理协议；对承包单位安全生产工作统一协调、管理不 到位，现场没有监管人员，对施工单位特种作业人员 （架子工） 不具 备资格问题没有及时发现并督促整改。经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处 坠落，事故等级为一般事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对责任人员的处理建议1. 管伟先，长春市国繁装饰有限公司工人。在从事高处作业过程中， 未按规定佩戴安全帽、安全绳等防护工具，在未确认脚手架是否稳固和安全防护措施是否到位的情况下

8、，违章作业导致坠落死亡，对 事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。2. 孟凡生，长春市国繁装饰有限公司法人。未有效组织实施本单位 安全生产教育和培训，未制定教育和培训计划；督促、检查本单位 安全生产工作不到位，对本单位设备检查维修不及时、特种作业人 员不具备资格等问题未及时发现并整改，对事故发生负有主要领导 责任。其行为违反了 中华人民共和国安全生产法 第十八条第（三）、 （五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生 产监督管理局依据 中华人民共和国安全生产法 第九十二条第（一） 项的规定，给予罚款的行政处罚。（二）对责任单位的处理建议1. 长春市国繁装饰有限公

9、司安全生产主体责任落实不到位，规章制 度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安 全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存 在的隐患问题没有及时发现并整改，对此次事故发生负有主要责任。 违反了中华人民共和国安全生产法 第二十一条、第二十五条和第 四十一条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据 中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行 政处罚。2. 法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分司未与承包单位长春市国繁 装饰有限公司签订专门的安全生产管理协议，也没有在承包合同中 明确各自的安全管理职责；对承包单位的安全生产统一协调、管理 不到位，

10、现场没有人员到场进行监督管理，对承包单位的安全问题 未及时发现并督促整改，对此次事故发生负有管理责任。建议由法 雷奥汽车空调湖北有限公司按内部管理规定对相关责任人员进行处 理。六、事故防范和整改措施（一）长春市国繁装饰有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展 隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善 各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进 行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；主动申报 “4.11 安全管理社会公示制度”，接受行业和属地部门的监督管理， 保证生产安全。（二）法雷奥汽车空调有限公司长春分公司要严格遵守和执行 中华 人民共和国安全生产法 等相关法律法规，进一步规范安全生产管理 工作，完善对外承包施工项目安全生产的合同管理，强化对承包单 位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发 现并督促整改。（三）企业所在地工商行政管理部门要进一步加强对住所 （经营场所） 登记注册工作的检查指导，督促涉及住所 （经营场所） 变更的企业及 时进行变更登记，发现通过登记的住所或经营场所与实际情况不符 或擅自变更住所 （经营场所） 的，要采取行之有