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文档简介

1、精品文档 日常生活能力量表（ADL） 姓名 评估分数 评估日期 独立完成在合 理的时间内 1 可以完成动作 不协调，时间延 长 2 需要辅助器或 指导、指示 3 完全不能独立 完成 4 1定时上厕所 2行走 3洗澡 4穿衣 5梳头刷牙等 6进食 7做家务 8服药 9洗衣 10做饭菜 11购物 12使用公交车辆 13打电话 14处理经济能力 总分16完全正常，16不同程度功能下降；单项分1分正常,2-4分功 能下降,2项或2项以上=3或总分=22,提示有明显的功能障碍. 身体状况： 主诉: 既往史：寄往患病史（含传染病） 住院史 手术史 外伤史 过敏史 婚姻史: 目前用药史： 日常生活功能指数评

2、价表（Katz） 评估等级 每个功能项目中，帮助是指监护、指导、亲自协助 1洗澡一擦浴、盆浴或淋浴 独立元成 （洗盆浴时进浴缸自如） 仅需要部分帮助 （如背部或一条腿） 需要帮助 （不能自行洗浴） 2更衣一从衣柜或抽屉内取衣穿衣（内衣、外套），以及扣扣，系带 取衣、穿衣元全独立元成 仅需要帮助系鞋带 取衣、穿衣要协助 3进厕所排尿、排便自如，排泄后能自洁及整理衣裤 无需帮助，或借助辅助器具 进入厕所 进出厕所需要帮助 （帮助便后清洁或整 理衣裤，或夜间用便 盆、尿壶） 不能自行进出厕 所完成排泄过程 4移动 起床，卧床;从椅子上站立或坐下 自如（包括使用手杖等辅助 器具） 需要帮助 不能起床 5控制大、小便 完全能控制 偶尔有失禁 排尿、排便需要别 人观察控制，需使 用导尿管或失禁 6进食 进食自理无需帮助 需帮助备餐能自己 吃食物 需要帮助进食，部 分通过胃管进食， 或需要静脉输液 A-能独立完成上面6项；B-能完成以上6项中的5项；C-除洗澡和另 一项活动外，能独立完成其余4项；D-不能洗澡、更衣和另一项活动, 能够独立完成其余的3项；E-不能完成洗澡、更衣、如厕、移动和另 外一项活动，余项能够独立完成；F

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