院感质量评价标准解读

1、乡镇医院 院感质量评价标准解读 院感科院感科 2015.6.9 目 录 一、全院感染管理要求及制度 二、消毒隔离、灭菌质量监测 三、一次性使用无菌医疗用品管理 四、手卫生管理 五、医疗废物处置 六、无菌技术及职业防护 七、抗生素应用 八、输液室、治疗室、换药室、预防接种室 九、重点部门医院感染管理 一、全院感染管理要求及制度 1、建全医疗机构医院感染管理体系，实行主要 负责人负责制。 2、有医院感染管理专（兼）职人员，有上岗证。 3、制定医院感染管理各级各类人员的岗位职责， 并知晓。 4、制定医院感染管理各项制度，有医院感染管 理年度计划与总结，有问题分析、改进措施，能 体现持续质量改进。 5

2、、制定和开展医院感染防控知识培训计划，进行全员医 院感染知识培训。 6、重点科室和重点部门有自己的管理制度，科室有培训。 7、有条件的医院，对医院消毒灭菌、感染病例、环境微 生物进行定期监测，掌握感染病例的发生，杜绝感染事 件的暴发。 二、消毒隔离、灭菌质量监测 1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。 2、环境与物表一般情况下先清洁再消毒。 3、含氯消毒剂有每日更换记录，戊二醛同时有浓度指示 卡监测记录。紫外线消毒记录齐全，有每周清洁记录， 每半年进行强度监测一次。空气消毒机有使用登记和每 季度清洁记录。 4、床单元定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。 5、 拖布分区使用，标识明确，分

3、开悬挂，定位放置。采 取湿式清扫，一床一巾一刷一消毒。 6、止血带一人一用一消毒。 7、听诊器每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。 8、湿化瓶、管芯、雾化瓶等用后用含氯消毒剂 浸泡，冲净晾干备用。 9、血压计袖带干净无血迹，每周消毒清洗 。 10、病人出院、转科、死亡后，床单元必须进行 终末消毒。 三、一次性使用无菌医疗用品管理 1、 一次性使用无菌医疗用品及消毒及必须证件 齐全，进行质量验收，建立出入库登记账册。 2、 无菌物品存放符合要求（1）物品置于阴凉 干燥、通风良好的储物架上。（2）储物架应离 地面20cm，离墙壁5cm，离顶50cm。 3、 无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌

4、用品严禁复用，在有效期内使用。 四、手卫生管理 1、有完整的手卫生管理制度。 2、有完善的手卫生设施与用品，尤其是重点科 室必须配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸。 3、有洗手图，熟练掌握七步洗手法。干手方法 正确， 抽查医务人员洗手方法的正确性。 4、医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征。 五、医疗废物处置 1、使用专用医疗废物包装袋和垃圾桶， 生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置， 锐器放入利器盒。 2、垃圾院内密封运送，人员、线路、 设施符合要求，人员了解防护要求。 3、医疗废物暂存处明显警示标识和防渗漏、 防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措 施，有清洁和消毒、防护设施，有条件应 该配备冰箱

5、。 4、 医疗废物实行统一回收处理，出入科 室或医疗废物暂存处数量或重量记录必须 相符，并与医疗废物集中处置单位进行交 接登记，记录单至少保存三年。 六、无菌技术及职业防护 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具 和物品必须灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等 有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 3、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工 作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域 进行注射准备等工作。 4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格 执行注射器“一人一针一管一用”。 5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启 日期和

6、时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸 的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用 小包装。 6、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容 器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一 次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7 天。 7、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳 （镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未 使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理 后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次。无 菌技术操作用物准备、流程、操作规范。 8、传染病人、特殊耐药菌感染病人应采取隔

7、离措施。 9、有职业暴露培训，发生职业暴露后按职业暴露处理原 则进行处理并登记、上报。 七、抗生素应用 1、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合 理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、 给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射， 能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 2、有“围手术期”用药制度，并按规定落实. 3、限制性药物和联合用药有使用指征. 4、根据药敏结果用药，提高送检率. 5、病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范. 八、输液室、治疗室、换药室、预防接种室 1、各治疗室布局合理，流程应遵循洁污分 开的原则。 2、保持室内物体表面、地面、环境清洁。 洗手设施齐全。 3、抽出的药液

8、、开启的静脉输液用的无菌 液体须注明时间，超出2小时后不得使用， 启封的抽吸的溶媒超出24小时不得使用。 4、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁 区，下层为污染区，治疗车上应配有速干 手消毒剂。 5、按要求使用利器盒。 6、止血带一人一用一消毒，无菌物品一人 一用一灭菌。 7、有紫外线消毒的日常监测登记。 九、重点部门：（一）手术室 1.手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清 洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时 进行清洁消毒处理。 2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次 性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如 在同一手术间进行,应先安排非感染手

9、术、再安排感染手 术。 3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌， 清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器 械与物品应使用压力蒸汽灭菌。 4、碘酒、酒精等无菌容器每周灭菌更换2 次，灭菌物品一经打开，使用时间不得超 过24小时。 5.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、 螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等 “一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭 保存。 6.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、 消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格。 7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消 毒。 8.感染性医疗废物处理符合标准，清洁工具专管 专用，用后消毒。 重点部门：（二）产房、人流

10、室 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新 生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。 2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一 次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作，有呼 吸道及皮肤感染者不得进入。 3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”， 产床上的所有织物均应“一人一换”。 4.接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后 刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周 集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次。 5.冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接 生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污 物桶保持清洁干净 6.对传染病或疑似传染病的产妇应采取隔离待产、 分娩。按消毒隔

11、离制度及规程进行助产，所用物 品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严 格进行终末消毒。 7. 医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要 求，一次性使用。垃圾出室交接登记资料齐全。 阳性胎盘按相关医疗废物处置，交接登记资料齐 全，至少保留三年。 重点部门：（三）口腔科 1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设 置。 2.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术 治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。 使用防虹（回）吸手机。 3.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需 要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或 灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时， 所用器械必须灭菌。 4.

12、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪 器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血 液、体液污染应立即清洁消毒。 5.防护用品齐全，标准预防到位，必要时 戴防护面罩或防护眼镜。 重点部门：（四）消毒供应室 1、位置独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清 洁卫生。 2、消毒供应及医院感染控制的相关制度健全。 3、基层医院设消毒供应室 ，应当严格按照医院消毒供 应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 （WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清 洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室 的基层医疗机构，可以委托上级卫生计生行政部门认定 的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器

13、械进行清 洗、消毒和灭菌。 4、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体 污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒 技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。 5、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必 须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌， 不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。灭菌效果监测标准详见 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测 标准（WS310.3-2009）。 6. 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放 置（距离地面20cm ，距离墙壁5cm），包内有 化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、 灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志

14、、不 能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品 存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。灭菌物品包 符合规范，灭菌包体积不超过303025cm， 金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。 高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。 7、下收下送车辆洁、污分开，及时清洁消毒。 8、配置非手触式洗手设施、7步洗手法示意图及 手消毒剂，专职人员操作前后手卫生规范。 9、消毒配置专职人员，接受过市级以上消毒供 应专业技术培训并持有上岗证。 10、工作人员身体健康，每年体检一次。 重点部门：（五）中医临床科 1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、 枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和 干手用品。 2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规 程，正确进行穿刺 部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、 长圆针