医学影像学：呼吸系统影像学诊断（二）

1、 呼吸系统影像学诊断（二） 呼吸系统疾病的影像学诊断 肺部炎症（肺部炎症（大叶性肺炎、支气管肺炎大叶性肺炎、支气管肺炎） 肺脓肿肺脓肿 肺结核肺结核 肺炎 分类： 解剖部位： 大叶性 小叶性 间质性 病原学： 细菌性 病毒性 支原体 过敏性 一、肺炎 (pneumonia) 定义： 细菌、病毒、寄生虫或其他病因所引起的 肺内炎症性改变。 临床与病理： 渗出性病变 中等密度的、密度均匀、边缘模糊的片状阴影中等密度的、密度均匀、边缘模糊的片状阴影 大小视范围而定 适当治疗后短期可完全吸收，不留痕迹 1、大叶性肺炎（Lobar Pneumonia） 临床特点： 好发人群：青壮年 好发季节：气候变化剧

2、烈的冬春季 病原体：肺炎双球菌 好发部位：右上、下叶、左下叶、右中叶 起病急 症状：高热、恶寒、咳嗽、胸痛、痰液粘稠、呼吸 急促、铁锈色痰 体征：叩浊、语颤增强、呼吸音减低、啰音 p临床特点； p基本病理学特点（渗出与实变；主要在肺泡， 肺间质和支气管很少受累）； p病理改变分四期（充血期红色肝样变期 灰色肝样变期吸收消散期）； p影像学表现与病理改变和分期密切相关。 大叶性肺炎（Lobar Pneumonia） 大叶性肺炎的 病理 X线表现 分期 病理基础 X线表现 充血期 肺泡内渗出液,仍充气 正常或片状影 红色肝变期 渗液含红细胞多 渗出与实变 灰色肝变期 渗液含白细胞多 渗出与实变 消

3、散期 渗液部分吸收 不均匀渗出 大叶性肺炎 典型X线表现： 密度均匀的致密影 病变累及肺叶：以叶间裂为界的大片实变影以叶间裂为界的大片实变影 内有支气管气像 肺实质肺实质 肺间质肺间质 基本病理特点 影像学改变与病理学分期密切相关 青年男性，急性起病，高热伴胸痛、 咳嗽，咳铁锈色痰，右上肺呼吸音减 低，闻及水泡音。 右上肺叶范围致密影，密度 稍不均，下缘清楚、锐利， 水平裂、气管无移位 右中叶大叶性 肺炎（实变期） 右中叶范围三角 形密影，尖端指 向外上，上缘清 楚、锐利，外下 缘不清 左 上 肺 大 叶 性 肺 炎 ： 实 变 期 右下叶大叶性肺 炎（实变期） 右侧中下肺野见大片 致密影，中

4、外带部分 密度较高，上缘不清 。 左下叶大叶性肺炎（实变期） 大叶性肺炎CT表现 右肺中叶见大片状肺实变，边界模 糊，中央密度较高，可见支气管气 像，未见肺叶体积缩小。 Air bronchogram: 实变影中所见的含气的 支气管透亮影 CT在大叶性肺炎中的应用 了解病变内部是否存在空洞； 鉴别诊断：肺炎是否继发于肺癌，如癌性空洞合并感 染或阻塞性肺炎；与肺不张进行鉴别；与肺结核进行 鉴别。 大叶性肺炎吸收消散 抗 炎 治 疗 后 抗 炎 治 疗 前 右上肺大叶性肺 炎（消散期） 病变消散不均，表现为 大小不等、分布不规则 的斑片状阴影 右上肺大叶性肺炎（消散期） 大叶性肺炎的影像学特点 p

5、影像学征象较临床症状出现晚（312h）； p充血期正常或肺纹理增多； p实变期范围不等的致密影，边缘模糊或以叶间 裂为界；支气管气像；肺叶或肺段体积无缩小； p消散期病变密度减低，呈大小不等，分布不规 则，斑片状密影,吸收不良者可成机化性肺炎。 几个问题的产生 实变期的大叶性肺炎与肺不张的鉴别； 大叶性肺炎X线征象的解剖学和病理学基 础。 大叶性肺炎？肺不张？ 肺不 张 大叶 性肺 炎 2、支气管肺炎 （bronchopneumoniabronchopneumonia小叶性肺炎） 临床特点临床特点 基本病理特点基本病理特点 X X线和线和CTCT表现表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 支气管肺

6、炎 临床特点： 好发人群： 年老体弱 婴幼儿 其他疾病的并发症 症状：高热、咳嗽、泡沫状粘液性痰 细菌性或病毒性 体征：两肺广泛性干湿性罗音 基本病理特点 经由支气管炎和细支气管炎发展而来；经由支气管炎和细支气管炎发展而来； 病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累 及肺泡；及肺泡； 炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至 蔓延至邻近或远隔小叶；蔓延至邻近或远隔小叶； 支气管炎症和渗出物阻塞可导致肺气肿或肺不张。支气管炎症和渗出物阻塞可导致肺气肿或肺不张。 X线征象特点 病变多见于两肺中下野的内中带； 肺

7、纹理增多、增粗且模糊； 沿支气管分布的斑点状或斑片状模糊影，病变可融合 成大片状； 可见空洞或空腔（肺气囊：小叶支气管活瓣阻塞，过 度膨胀的小叶破裂融合）； 可见阻塞性小叶肺气肿和阻塞性小叶肺不张； 久治不愈导致支气管扩张或形成机化性肺炎。 CT在支气管肺炎中的应用 较X线更好地显示病灶的分布和形态； 支气管壁增厚，边界模糊； 实变影：腺泡状小片状大片状；边界模糊； 显示小空洞或空腔。 支气管肺炎 双侧中下肺野弥漫 斑片状模糊阴影， 部分融合成大片状 支 气 管 肺 炎 右侧肺野斑片状模糊阴影， 融合成大片状 支 气 管 肺 炎 右侧下肺野内带沿肺纹理分布见 斑片状模糊阴影，融合成片状 支气管

8、肺炎CT 表现： 两下肺沿支气管血管束 分布见多个小片状阴影 ，支气管壁增厚，边界 模糊。 支气管肺炎的鉴别诊断 支气管肺炎好发于两中下肺野的内中带，病灶沿支 气管分布，呈多发散在的小片状模糊影，常合并阻 塞性小叶肺气肿或小叶肺不张； 临床上多见于婴幼儿和老年患者； 发生在下叶的大叶性肺炎处于吸收消散期时和支气 管肺炎难于鉴别； 影像学上无法鉴别病原菌的性质。 二、肺脓肿(lung abscess) 基本病理改变 X线和CT表现 诊断和鉴别诊断 基本病理改变 化脓性致病菌所致的破坏性肺部疾病； 由化脓性肺炎液化坏死形成脓肿； 感染途径包括：吸入性（最常见）；血源性（多发）；附近器官化脓性 病变

9、的直接蔓延； 大片渗出、实变 中心坏死、液化,经支气管引流后形成有液面的空 洞、脓胸 周围纤维增生； 累及胸膜：渗出（少量胸腔积液）；胸膜肥厚、粘连；穿破脏层胸膜形 成脓胸或脓气胸； 治疗有效：吸收消散；迁延不愈则形成慢性肺脓肿。 肺脓肿的X线表现 依病变类型、病程长短、支气管引流情况、纤维增生 程度、有无胸膜并发症而不同； 急性肺脓肿急性肺脓肿：大片状致密模糊影，内见空洞合并液平， 空洞可以为单房或多房；累及胸膜则合并胸腔积液、 胸膜肥厚或脓胸或脓气胸； 慢性肺脓肿慢性肺脓肿：空洞外周渗出吸收，边界变清楚，表现 为薄壁或厚壁空洞。 右中叶急性肺脓肿 （多个空洞）右中叶大片状密影，边缘模糊，其

10、内 见多个空洞及液平面 左 下 叶 肺 脓 肿 左下密影，边缘 略模糊，其内见 一空洞及液平面 ，洞内壁光滑。 治疗后完全吸收 右 上 肺 急 性 肺 脓 肿 右上叶大片状密影，边 缘模糊，其内见多个空 洞及液平面 慢性肺脓肿 右上叶见一空洞及液平面， 空洞内外壁均光滑 左下叶背段慢性肺脓肿 左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收） 双肺多 发血行 播散性 炎症、 脓肿 双肺多发类圆形密影，部 分并见空洞形成 多 发 肺 脓 肿 急性肺脓肿CT表现 右下肺内密影，边缘 模糊，其内见一空洞 l急性肺脓肿 右下肺纵隔旁脓肿，内 见少量气影 肺脓肿，治疗后好转 三、肺结核 （pulmonary tubercul

11、osis） 人或牛型结核杆菌所致慢性传染性疾病； 基本病理改变包括渗出、增殖和变质渗出、增殖和变质，三 种基本病理改变常以一种为主而并存； 转归取决于治疗和机体的免疫力。 肺结核病理改变 渗出渗出 （肺泡炎）（肺泡炎） 增殖增殖 （结节肉芽肿）（结节肉芽肿） 好好 转转 恶恶 化化 吸收吸收 纤维化纤维化 空洞愈合、净化空洞愈合、净化 干酪样坏死干酪样坏死 液化及空洞液化及空洞 播散播散 钙化钙化 增殖 渗出 吸收 纤维包裹 （结核球） 钙化 薄壁空洞 厚壁难闭合空洞 干酪样坏死 液化及空洞 播散 经血肺内播散 经血全身播散 经支气管播散 病理改变多样化，X线表现也多样化 纤维化 空洞瘢痕性愈

12、合 净化空洞 78年肺结核的分类、分型 原发性肺结核（型） 血行播散型肺结核（ 型） 浸润型肺结核（ 型） 慢性纤维空洞型肺结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 98年肺结核的分类、分型 原发性肺结核（型） 血行播散型肺结核（ 型） 继发型肺结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 其它肺外结核（ 型） 肺结核的X线表现 原发性肺结核（primary tuberculosis） a:原发综合征 原发病灶肺中部近胸膜处模糊影 淋巴管炎从原发病灶到肺门 的数条密影 淋巴结炎 肺门、纵隔结节影 原发综合征 病理基础病理基础X X线表现线表现 原发病灶、原发病灶、 病灶周围炎病灶周围炎 边界模糊的云絮状影边界

13、模糊的云絮状影 （渗出实变（渗出实变 ） 淋巴管炎淋巴管炎 条索状致密影条索状致密影 自原发病灶引向肺门自原发病灶引向肺门 淋巴结炎淋巴结炎 肺门、纵隔淋巴结增大肺门、纵隔淋巴结增大 边缘清边缘清结节型结节型 边缘不清边缘不清炎症型炎症型 原 发 综 合 征 右上肺中带片状 模糊阴影，肺门 肿大，二者间见 数条条索状影 原 发 综 合 征 b、胸内淋巴结结核 结节型肺门或纵隔淋巴结肿大， 边界清楚 炎症型肺门或纵隔淋巴结肿大， 边界模糊 肺结核的X线表现 胸内淋巴结结核（结节型） 右侧上纵隔旁见一结节 影，边缘清晰、光滑 胸内淋巴结结核（钙化） 胸内淋巴结结核（炎症型） 右侧上纵隔 增宽，边缘

14、 模糊 肺门淋巴结结核（炎症型） 左侧肺门增大 ，边缘模糊 胸内淋巴结结核 纵隔内（上 腔静脉右侧 ）肿块，中 央低密度坏 死 肺结核的X线表现 血行播散型肺结核 a、急性粟粒型肺结核（acute miliary tuberculosis） 一次多量 短期数次 结核菌血流肺部 X线表现： 早期肺野磨玻璃样密度增高； 10天后粟粒状，三均（大小均匀、密度均匀、分布均匀） 急性粟粒型肺结核 双侧肺野 弥漫均匀 一致的粟 粒状影， 密度均匀 急性粟粒型肺结核 正常肺 急性粟粒 型肺结核 （）型 高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒 状影（12mm），密度均匀 急性粟粒型肺结核 肺结核的X线表现 b、亚

15、急性或慢性血行播散型肺结核 （Chronic disseminated pulmonary tuberculosis） 结核菌较长时间多次 血流 肺部 X线表现：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。 渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上 旧下新 血行播散 型肺结核 继发性结核并亚急 性血行播散型结核 ，双侧中上肺野见 粟粒状结节影，密 度不均。 慢性血行 播散型 病灶大小、密度 及分布不均，双 上肺野病灶钙化 慢性血行播 散型肺结核 慢性血行播 散型肺结核 慢性血型播散型肺结核 肺结核的X线表现 继发型肺结核（Secondary pulmonary tuberculosis） 继发性

16、 原发灶重新活动 外源性再感染 机体有免疫病灶趋局限，上肺野多 X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、钙 化、空洞等均可同时存在 左上肺继发型结 核（渗出为主） 左上肺野散在多发 斑片状阴影，大部 分边缘模糊 双上肺继发型结 核（渗出为主） 继发型结核 右上肺继发型结核 （厚壁空洞形成并 右中肺、左侧上下 肺支气管播散 继发型肺结核（空洞形成） 肺结核（CT：多发空洞） 继发型肺结 核（厚壁空 洞） 壁厚大于3mm， 周围有卫星病灶 继发型肺 结核（厚 壁空洞） 壁厚大于3mm，周围有 卫星病灶 右上肺野多发点状阴影，边 界清楚，密度较高，呈腺泡 结节样 右上肺继发型结核（增殖） 右

17、上肺继发型结核（纤维灶） 右上肺条索样密影， 边界清、僵直 病灶密度甚高，边界锐利 左上肺继发 型结核（钙 化灶） 继发型结核 （钙化） 双上肺继发型结核（钙化灶） 密度甚高，边界锐利 继发型结核 左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜 增厚，其内并见一空洞。气管、 心影左移，左肺门牵拉上移 两种特殊类型的 继发性肺结核 a、结核球 成因 干酪坏死被纤维组织包绕成球形病灶 X线表现： 23cm，上肺野，类圆形，轮廓光滑，密度欠均 匀，可有裂隙状小空洞或层状点状钙化 周围卫星病灶散在纤维化、增殖灶 右上肺结核球 右上肺见类圆形结节影，边界 清楚、光滑，周围有卫星病灶 结核球 病灶内可见 多发钙化灶 结核球钙化，周围有卫星病灶 结核球（平片和体层片见裂隙状空洞） 病灶内可见多发钙 化灶 结核球 b、干酪样肺炎caseous pneumonia 机体抵抗力差，对结核杆菌高度过敏的 大叶性干酪样坏死肺炎与大叶性肺炎相似， 但密度较高，内有虫蚀样空洞小叶性分散 的小叶性致密影。 两种特殊类型的继发性肺 结核 右上肺干酪性肺炎 右上肺实变，其内见虫蚀样空洞 干酪性肺炎 右上肺片状密度不均的模 糊影，其内见虫蚀样空洞 ，并右中肺支气管播散 干酪性肺炎 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核： 病理：纤维性变、后壁空洞、