医学影像学：肺肿瘤、纵隔肿瘤

1、肺肿瘤、纵隔肿瘤 内容提要 肺部肿瘤肺部肿瘤 中央型肺癌 周围型肺癌 特殊类型 良性肿瘤 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 肺肿瘤分类 90%90% 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 primary bronchogenic carcinoma v起源起源 支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡的上皮细胞支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡的上皮细胞 v病理分型：病理分型： 小细胞肺癌小细胞肺癌 非小细胞肺癌：非小细胞肺癌： 鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞未分化癌鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞未分化癌 v发生部位分型：发生部位分型： 中央型：中央型：肺段及肺段肺段及肺段以上支气管以上支气管 周围型：周围型：肺段以下肺段以下，细

2、支气管以上，细支气管以上 弥漫型（细支气管肺泡癌）：细支气管、肺泡上皮弥漫型（细支气管肺泡癌）：细支气管、肺泡上皮 v按生长方式阶段、瘤体大小 早期肺癌直径2cm，无转移 进展期肺癌体积较大，有转移 v按生肺癌细胞分化程度 高分化、中分化、低分化 v转移途径： 淋巴转移：癌性淋巴管炎 血行转移：脑、骨、肾上腺、肺内、肝 支气管播散、种植 病理与影像病理与影像 v非小细胞癌 鳞癌40%80%为男性，生长慢，易坏死，中央型 腺癌30%，女性多见，周围型，早转移 细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，约25%，女性多见，发展速 度悬殊 大细胞未分化癌较少见，有早期转移倾向，周围型 复合癌同一肿瘤内有两种类

3、型的癌细胞，以腺鳞癌多见 v小细胞癌20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移 早，为肺癌恶性程度最高者，发病年轻 临床表现临床表现 全身症状：早期可无临床症状、低热、体重减轻、 恶液质 肿瘤局部症状： 阻塞性症状发热、咳嗽 侵蚀性症状疼痛、积液、痰中带血（重要） 压迫性症状上腔静脉压迫、神经压迫，Horner syndrome Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌） 转移所致症状：头痛、骨痛、腹胀 副肿瘤综合征Cushing syndrome、甲旁亢、杵状指 中央型中央型肺癌肺癌 v生长方式： 管内型息肉样，菜花样 管壁型管壁增厚 管外型肺内肿块，支气管穿行其中 v继发改变： 支气管狭

4、窄、闭塞： 阻塞性肺气肿、肺不张、 阻塞性肺炎、肺脓肿 支气管扩张 影像学表现 v早期： 胸片可无异常表现或仅见某些阻塞征象，过度 充气，但CT、MR可见支气管管壁增厚、狭窄、 腔内结节 v进展期： 直接征象肿块、支气管改变 间接征象： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎反复发作，吸收缓慢 阻塞性肺不张右上肺癌合并右上肺肺不张可出现反 “S”下缘 直接征象直接征象 v直接征象： 单侧性肺门增大、浓密：肿瘤，淋巴结 肿瘤本身：肿块 支气管改变： 支气管内充盈缺损： 管壁增厚、局限性环形狭窄 支气管闭塞：鼠尾状变尖 支气管截断：平直、杯口状 左侧肺门区肿块影与正常对照 左上肺中央型肺癌 右侧肺门区肿块影与正

5、常对照 右上肺中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 右肺中央型肺癌 右上肺中央型肺癌 支气管改变支气管改变 腔内息肉腔内息肉不规则狭窄不规则狭窄 （环形）（环形） 鼠尾状狭窄鼠尾状狭窄 （锥形）（锥形） 平直中断平直中断杯口状狭窄杯口状狭窄 右中央型肺癌 左侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 间接间接征象征象 v支气管阻塞 不完全性： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎：同一位置反复感染 完全性：肺不张 v纵隔淋巴结转移： 纵隔增宽，结节状隆起 v邻近器官转移： 胸膜 肋骨 脊椎（椎弓根） 右侧中央型肺癌 右侧中央型肺癌 右上肺周围型肺癌

6、 右上肺周围型肺癌 右上肺周围型肺癌（脓肿） 右侧中央型肺癌 右侧中央型肺癌 右侧中央型肺癌 右上叶中央型肺癌 3 3个月后个月后 右上叶中央型肺癌反“S”征 右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘） 右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不张 左中央型肺癌全肺不张 右上肺中央型肺癌 右上肺中央型肺癌 右上肺中央型肺癌 右侧中央型肺癌 右侧中央型肺癌 右侧中央型肺癌 左侧中央型肺癌 2年后 左侧中央型肺癌 2年后 左侧中央型肺癌 2年后 左侧中央型肺癌 2年后 右侧中央型肺癌 右侧中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 2月后 右上肺中央型肺癌化疗 化疗5个月后 左上肺中央型肺癌 左上肺中央型肺癌 左上肺中央

7、型肺癌 化疗2个月后 术后 左上肺中央型肺癌化疗后手术 中央型肺癌沿气管和支气管壁匍匐状生长 周围型肺癌周围型肺癌 v直接征象：肺内肿块 与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关 早期癌肿2cm者，结节状或小片状 3cm者，圆形、分叶状（征）、凹脐征，短毛刺形 成（癌性淋巴管炎），“胸膜凹陷征”，空洞形成， 肿瘤内空泡征-瘤体内小的透亮区 空洞：偏心性、内壁不光滑、结节状隆起 胸膜凹陷征：兔耳征 v间接征象：转移到邻近器官 右下肺周围型肺癌 右下肺周围型肺癌 右肺中叶周围型肺癌 右上肺周围型肺癌 左上肺周围型肺癌 右下肺周围型肺癌 左下肺周围型肺癌 右上肺周围型肺癌 1年后 分叶征 分叶征

8、 毛刺征 肿块、毛刺 毛刺征 右肺癌肿块、毛刺 肿块、毛刺 肿瘤空泡征 肿瘤空泡征 分叶、毛刺、胸膜凹陷征 分叶、毛刺、胸膜凹陷征 癌性空洞 癌性厚壁偏心空洞 周围型肺癌-空洞 周围型肺癌空洞、毛刺 癌性空洞 癌性空洞 肺癌空洞 早期肺癌 早期肺癌 小肺癌 小肺癌 小肺癌 小肺癌 小肺癌？ 小肺癌？ 纵隔型肺癌纵隔型肺癌 左肺上沟瘤 侵犯肋骨、胸壁 右上肺沟瘤 侵犯椎体和右侧臂丛神经 右上肺沟瘤 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 v早期： 孤立的结节状、肺炎样浸润影 v晚期： 弥漫性病变： 大小不等、边缘不清的结节状或班片状影 片状癌性实变：融合 可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不 清 v

9、容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎，但 进展快 肺泡癌肺泡癌 各种肺泡癌各种肺泡癌 肺泡癌肺泡癌 肺泡癌肺泡癌 肺泡癌肺泡癌 肺癌转移肺癌转移 v 淋巴转移 v 血行转移（肺内，脑等） v 直接浸润 v 支气管播散 右肺癌右膈升高、膈N麻痹 肺癌纵隔淋巴结转移 肺癌广泛转移 肺癌广泛转移 肺癌淋巴道转移 肺转移瘤肺转移瘤 v血道血道 双肺中、下野外围多发圆形小结节 边界清 密度均匀 可有空洞、钙化 v淋巴道淋巴道 淋巴结肿大 途径： 肺内血行转移 肺门淋巴结 纵隔淋巴结 肺门淋巴结 绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、 肾癌、前列腺癌 血道 淋巴道 直接蔓延 肺转移瘤 肝癌肺转移 结肠癌

10、肺转移 葡萄胎肺转移 结肠癌肺转移 肺转移瘤 肝癌肺转移 栗粒状肺转移 栗粒状肺转移 转移性肺癌（淋巴道） 淋巴道转移 1年半后 胸壁肿瘤侵犯肺 肺错构瘤肺错构瘤 v 肺内最常见的良性肿瘤 v成分：不同程度的纤维、平滑肌、脂肪、软骨 v分型：周围型，中央型 vX线表现：边界清、浅分叶；可有“爆米花”样 钙化、脂肪；无明显强化 肺错构瘤内脂肪样低密度区 错构瘤钙化 纵隔原发肿瘤纵隔原发肿瘤 v诊断要点： 肿瘤定位定性 侧位分区：9分区法 前纵隔胸骨后心影前 中纵隔心影部分 后纵隔食管后方 上纵隔：胸骨柄胸4下缘以上 中纵隔：胸4-8椎体下缘间 下纵隔：胸8下缘以下 肿瘤形态判断良恶性 肿瘤密度特

11、异性组织学诊断 纵隔范围纵隔范围 纵隔示意图纵隔示意图 气管气管 食管前缘食管前缘 胸骨柄体交界与胸胸骨柄体交界与胸 4下缘水平下缘水平 纵隔上部纵隔上部 纵隔下部纵隔下部 前纵隔前纵隔 中纵隔中纵隔 后纵隔后纵隔 胸椎胸椎8下缘水平下缘水平 纵隔中部纵隔中部 纵隔4分区法 纵隔9分区法 纵隔原发病变分布 前纵隔：前纵隔： 1 1、淋巴结肿大、淋巴结肿大、胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿、脂肪沉积、脂肪沉积 2 2、淋巴结肿大、升主动脉动脉瘤、淋巴结肿大、升主动脉动脉瘤、胸腺肿瘤、畸胸腺肿瘤、畸 胎瘤胎瘤 3 3、心外膜脂肪垫、膈膨隆、心包囊肿、心外膜脂肪垫、膈膨隆、心包囊肿 中纵隔：中纵隔： 4

12、 4、淋巴结肿大、淋巴结肿大、淋巴瘤、支气管囊肿淋巴瘤、支气管囊肿、主动脉弓、主动脉弓 假性动脉瘤、肺动脉增粗、上腔静脉扩张假性动脉瘤、肺动脉增粗、上腔静脉扩张 后纵隔：后纵隔： 5 5、神经源性肿瘤神经源性肿瘤 6 6、裂孔疝、降主动脉动脉瘤、食管扩张、奇静脉、裂孔疝、降主动脉动脉瘤、食管扩张、奇静脉 扩张扩张 纵隔肿瘤影像学诊断要点 v部位：定位最为重要部位：定位最为重要 v肿瘤形态 恶性：分叶、边缘不规则 良性：光滑、锐利 v密度： 均匀：支气管囊肿 不均：畸胎瘤（钙化、牙齿、骨骼） 纵隔肿瘤分布 v前纵隔： 胸骨后甲状腺肿：最上部 胸腺瘤：中部偏上 畸胎瘤（皮样囊肿）：中部、心脏大血管

13、交界处 v中纵隔： 淋巴瘤：双侧受累 胸内淋巴结结核：单侧肺门、右气管旁、隆突下 转移性：单侧肺门、纵隔 支气管囊肿：肺门周围 v后纵隔： 神经源性肿瘤：脊柱旁 食管囊肿：邻近食管 胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 v分两类：胸骨后甲状腺肿；迷走甲状腺肿 v影像表现：一侧或两侧上纵隔增宽；与颈部软组 织相连；气管受压；随吞咽动； vCT见密度较高，明显强化，可出血、囊变、钙化 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 胸内甲状腺癌 胸腺瘤胸腺瘤 v位置：前上、中纵隔，少数位于上、下部 v分型：上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型 v侵袭性、非侵袭性 v

14、影像表现：多位于前纵隔中部；大肿瘤位 于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫描 近似均匀强化；可囊变成胸腺囊肿 正常胸腺正常胸腺 胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤 胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤 畸胎瘤畸胎瘤 v 位置：前、中纵隔、心脏大血管交界处 v 分型：囊性畸胎瘤（皮样囊肿）；实性畸胎瘤 v 影像表现：囊性、囊实性或实性；脂肪（低密度）、钙化、 牙齿、骨骼（高密度）；良性类圆形，边缘光整；恶性多 分叶，边缘可不规则； v 密度： 成熟：不均（牙齿、骨骼） 皮样囊肿：蛋壳样钙化 畸胎瘤钙化 畸胎瘤 （囊壁钙化） 成熟畸胎瘤- 钙化 右上纵隔畸胎瘤 右上纵隔畸胎瘤 右上纵隔畸胎瘤 上纵隔

15、畸胎瘤 畸胎瘤 畸胎瘤 恶性畸胎瘤 畸胎瘤？ 畸胎瘤？ 心包囊肿心包囊肿 心包囊肿 心包囊肿 支气管囊肿支气管囊肿 v位置：中纵隔 v分型：空腔性；囊性 v影像表现：与气管、支气管关系密切；X线呈类圆 形，边缘光滑，均匀密度；呼吸时形态可略变化； 囊壁可钙化。CT密度均匀，无强化 中纵隔-支气管囊肿 支气管囊肿 支气管囊肿 支气管囊肿 支气管囊肿 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 v位置：中纵隔、气管肺门附近 v分型：HD；NHD v影像表现：纵隔影增宽，多为双侧，边缘清， 分叶状；CT密度均匀，轻度强化；胸膜、心 包、肺内侵犯表现 v累及多个淋巴结 淋巴瘤 淋巴瘤 化疗前化疗前 淋巴瘤 化疗前化疗前 淋巴瘤 化疗化疗2 2个月后个月后 淋巴瘤 初诊初诊 一周后一周后 淋巴瘤 一周后一周后 淋巴瘤 化疗化疗2 2个月后个月后 后纵隔肿瘤后纵隔肿瘤 v分型：周围神经源；交感神经源两大类 v神经纤维瘤和神经鞘瘤多见 v影像表现：类圆形,光滑锐利，脊柱旁经椎间孔形 成椎管内外的哑铃状；邻近椎体、肋骨受压，椎 间孔扩大CT密度均匀，比肌肉密度低。恶 v边界不清、密度不均 神经纤维瘤 神经纤维瘤 右上后纵隔神经纤维瘤 右上后纵隔神