消化系统(病理)

1、重点内容重点内容： 胃胃： 慢性胃炎慢性胃炎 chronic gastritischronic gastritis 消化性溃疡消化性溃疡 peptic ulcerpeptic ulcer 肿瘤肿瘤：胃癌：胃癌 gastric carcinomagastric carcinoma 食道癌食道癌 esophageal carcinomaesophageal carcinoma 大肠癌大肠癌 colorectal carcinomacolorectal carcinoma 肝癌肝癌 carcinoma of the livercarcinoma of the liver 肝肝： 肝炎肝炎 hepat

2、itishepatitis 肝硬化肝硬化 liver cirrhosisliver cirrhosis esophagus liver small intestine stomach pancreas corpus 胃体胃体 固有腺固有腺: 胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺、贲门腺、幽门腺 胃底腺胃底腺:由由主细胞主细胞、壁细胞壁细胞、颈粘液、颈粘液 细胞及内分泌细胞组成细胞及内分泌细胞组成 主细胞：胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原主细胞：胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原 壁细胞：泌酸细胞，分泌盐酸和内因子壁细胞：泌酸细胞，分泌盐酸和内因子 normalnormal gastric gastric mucosam

3、ucosa 二、慢二、慢 性性 胃胃 炎炎 （chronic gastritischronic gastritis） （一）概述一）概述 1、概念：、概念：非特异的或原因不明的非特异的或原因不明的 胃粘膜慢性炎症。胃粘膜慢性炎症。 2、病变分布：、病变分布：胃窦部最常见，呈胃窦部最常见，呈 灶性或弥漫性。灶性或弥漫性。 3、类型、类型 （1）慢性浅表性胃炎）慢性浅表性胃炎 （2）慢性萎缩性胃炎）慢性萎缩性胃炎 （3）疣状胃炎）疣状胃炎 （4）肥厚性胃炎）肥厚性胃炎 （二）慢性浅表性胃炎（二）慢性浅表性胃炎 （chronic superficial gastritischronic superf

4、icial gastritis） 1 1、部位、部位：胃窦常见。：胃窦常见。 2 2、病变、病变（morphologymorphology） （1 1）胃镜：充血，水肿，分泌物；）胃镜：充血，水肿，分泌物； （2 2）镜下：粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。）镜下：粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。 3 3、分级、分级（gradinggrading）: : 轻，中，重三级轻，中，重三级 （三）慢性萎缩性胃炎（三）慢性萎缩性胃炎 （chronic atrophic gastritischronic atrophic gastritis） 1 1、概念（、概念（conceptionconception

5、） 胃粘膜固有腺体萎缩为特征的胃粘膜固有腺体萎缩为特征的 胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性 胃炎发展而来。胃炎发展而来。 2 2、病变（、病变（morphologymorphology） （1 1）大体）大体（gross appearancegross appearance） 胃粘膜皱襞变平或消失，细颗粒状。灰胃粘膜皱襞变平或消失，细颗粒状。灰 白或灰黄，血管清晰。白或灰黄，血管清晰。 （2 2）镜下）镜下（microscopic appearancemicroscopic appearance） 粘膜全层慢性炎症粘膜全层慢性炎症 固有腺体萎缩（分轻，中，重三级）固

6、有腺体萎缩（分轻，中，重三级） 化生：肠上皮、假幽门腺化生化生：肠上皮、假幽门腺化生 可出血、活动性炎症可出血、活动性炎症 chronic atrophic gastritischronic atrophic gastritis 肠上皮化生肠上皮化生：(intestinal metaplasia)(intestinal metaplasia) 胃粘膜上皮由肠型腺上皮取代，出现吸收细胞，胃粘膜上皮由肠型腺上皮取代，出现吸收细胞， 杯状细胞和潘氏细胞。杯状细胞和潘氏细胞。 分型：分型： 完全型化生（完全型化生（i i型化生）：小肠型化生型化生）：小肠型化生 不完全化生（不完全化生（iiii型化生）

7、：型化生）： iiaiia型：胃型化生型：胃型化生 iibiib型：结肠型化生（与胃癌关系密切）型：结肠型化生（与胃癌关系密切） intestinalintestinal metaplasiametaplasia 假幽门腺化生假幽门腺化生: ( pseudopyloric metaplasia )( pseudopyloric metaplasia ) 胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞 消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。 、分型、分型 分、三型（两型形态类似）分、三型（两型形态类似） 型：罕见与自身免疫有关；型：罕见与自身免疫有

8、关； 型：普通型型：普通型 型：胆汁反流所致，炎症和萎缩不型：胆汁反流所致，炎症和萎缩不 明显；表现为上皮增生，固有明显；表现为上皮增生，固有 膜平滑肌增生，腺体囊状扩张。膜平滑肌增生，腺体囊状扩张。 、型胃炎比较、型胃炎比较 型型型型 病因自身免疫病因自身免疫 hphp感染感染 部位胃体、胃底部位胃体、胃底 胃窦胃窦 抗内因子、壁细胞抗体阳性阴性抗内因子、壁细胞抗体阳性阴性 血清胃泌素升高低血清胃泌素升高低 细胞增生有无细胞增生有无 自身抗体阳性阴性自身抗体阳性阴性 胃酸分泌下降正常或稍降胃酸分泌下降正常或稍降 1212水平降低正常水平降低正常 恶性贫血常有无恶性贫血常有无 伴消化道溃疡无常

9、有伴消化道溃疡无常有 4 4、病因和发病机制、病因和发病机制 （etiology and pathogenesisetiology and pathogenesis） （1 1）hphp感染感染 （2 2）慢性刺激）慢性刺激 （3 3）十二指肠液返流）十二指肠液返流 （4 4）自身免疫）自身免疫 helicobacter.pylorihelicobacter.pylori （四）疣状胃炎（四）疣状胃炎 （gastritis verrucosagastritis verrucosa） （五）肥厚性胃炎（五）肥厚性胃炎 （hypertrophic gastritishypertrophic gas

10、tritis） hypertrophic gastritis hypertrophic gastritis a.胃黏膜内多量中性粒细胞浸润胃黏膜内多量中性粒细胞浸润 b.胃黏膜内多量淋巴细胞浸润胃黏膜内多量淋巴细胞浸润 c.胃黏膜腺体减少伴肠上皮化生胃黏膜腺体减少伴肠上皮化生 d.被覆上皮增生导致胃黏膜增厚被覆上皮增生导致胃黏膜增厚 135.慢性萎缩性胃炎的病变特点是慢性萎缩性胃炎的病变特点是 136.慢性浅表性胃炎的病变特点是慢性浅表性胃炎的病变特点是 伴恶性贫血的慢性胃炎是伴恶性贫血的慢性胃炎是( (0707年年x x型型) ) a.a.巨大肥厚性胃炎巨大肥厚性胃炎b.b.慢性浅表性胃炎慢

11、性浅表性胃炎 c.c.疣状胃炎疣状胃炎 d.ad.a型慢性萎缩性胃炎型慢性萎缩性胃炎 三、消化性溃疡病三、消化性溃疡病 （peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease） （一）概述（一）概述 （二）病理变化（胃溃疡）（二）病理变化（胃溃疡） 1、肉眼、肉眼 （1）部位）部位 （2）数目）数目 （3）大小）大小 （4）形状）形状 （5）深度）深度 （6）边缘）边缘 （7）底部）底部 （8）切面）切面 （9）周围胃粘膜）周围胃粘膜 （10）浆膜面）浆膜面 十二指肠溃疡特点十二指肠溃疡特点 2 2、镜下（、镜下（底部底部） （1 1）zone of inflamm

12、atory exudatezone of inflammatory exudate （渗出层）（渗出层） （2 2）zone of necrotic materialszone of necrotic materials （坏死层）（坏死层） （3 3）zone of granulation tissuezone of granulation tissue （肉芽组织层）（肉芽组织层） （4 4）zone of collagenous scarzone of collagenous scar （疤痕层）（疤痕层） gastric ulcergastric ulcer necroticnecro

13、tic materialsmaterials granulationgranulation tissue tissue （三）结局及合并症（三）结局及合并症 （fate and complicationsfate and complications） 1 1、healinghealing 2 2、hemorrhagehemorrhage1/31/3 3 3、perforationperforation5%5% 4 4、pyloric stenosispyloric stenosis 2%-3%2%-3% 5 5、malignant transformation 1%malignant tran

14、sformation 1% （四）病因及发病机制（四）病因及发病机制 1 1、胃液的消化作用：粘膜被胃酸和胃蛋白酶、胃液的消化作用：粘膜被胃酸和胃蛋白酶 消化而受到损伤。消化而受到损伤。 2 2、hphp感染：作用于上皮细胞，血管内皮细胞。感染：作用于上皮细胞，血管内皮细胞。 3 3、神经内分泌功能失调：精神紧张，胃泌素、神经内分泌功能失调：精神紧张，胃泌素 瘤等瘤等 4 4、其他因素：抗炎药、吸烟等。、其他因素：抗炎药、吸烟等。 下列关于消化性溃疡形态特征的叙下列关于消化性溃疡形态特征的叙 述述,错误的是错误的是( (0707年年a a型型) ) a.a.表层坏死组织和炎性渗出为主表层坏死组

15、织和炎性渗出为主 b. b. 坏死组织下是大量新生毛细血管坏死组织下是大量新生毛细血管 和成纤维细胞和成纤维细胞 c.c.底层瘢痕内可见闭塞性动脉炎底层瘢痕内可见闭塞性动脉炎 d.d.溃疡周围见大量异型细胞溃疡周围见大量异型细胞 barrett(barrett(巴雷特巴雷特) )食道食道 因反流性食管炎等原因，食道下段因反流性食管炎等原因，食道下段 的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。 在该基础上可发生消化性溃疡、非在该基础上可发生消化性溃疡、非 典型增生，癌变率约典型增生，癌变率约1010。 endoscopic views of barrett esophaguse

16、ndoscopic views of barrett esophagus barretts esophagus in which there is gastricbarretts esophagus in which there is gastric -type mucosa above the gastroesophageal junction -type mucosa above the gastroesophageal junction 四、消化道常见恶性肿瘤四、消化道常见恶性肿瘤 （一）胃癌（一）胃癌( (gastric carcinoma)gastric carcinoma) 1 1

17、、概述概述 2 2、病理变化、病理变化 （1 1）早期胃癌）早期胃癌（early gastric carcinomaearly gastric carcinoma） 病变限于粘膜下层以上，无论肿块大小，病变限于粘膜下层以上，无论肿块大小， 有否淋巴结转移的癌。有否淋巴结转移的癌。 微小癌，小胃癌，一点癌微小癌，小胃癌，一点癌 隆起型隆起型 表浅隆起型表浅隆起型 肉眼肉眼 表浅型表浅型 表浅平坦型表浅平坦型 表浅凹陷型表浅凹陷型 凹陷型凹陷型 组织学分型：组织学分型：管状腺癌最多见，乳头状管状腺癌最多见，乳头状 腺癌其次，未分化癌最少。腺癌其次，未分化癌最少。 下列选项中下列选项中,符合早期胃癌

18、诊断的有符合早期胃癌诊断的有(09 年年) a.肿瘤直径小于肿瘤直径小于2cm b.肿瘤局限于黏膜层肿瘤局限于黏膜层 c.肿瘤累及肌层肿瘤累及肌层 d.肿瘤累及黏膜下层肿瘤累及黏膜下层 （2）进展期胃癌）进展期胃癌 (advanced gastric carcinoma)(advanced gastric carcinoma) 肉眼肉眼 息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型 溃疡型溃疡型 浸润型浸润型 良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别良、恶性胃溃疡的肉眼鉴别 革囊胃革囊胃 特征特征 良性（胃溃疡）良性（胃溃疡） 恶性（溃疡型胃癌）恶性（溃疡型胃癌） 外形外形 圆、椭圆圆、椭圆 不规则或火山口状不规则或火山口状

19、 大小大小 2cm 2cm 2cm2cm 深度深度 较深较深 较浅较浅 边缘边缘 平整、不隆起平整、不隆起 不规则、隆起不规则、隆起 底部底部 平坦平坦 凹凸不平凹凸不平 周围粘膜周围粘膜 皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、皱襞中断、增粗、 呈结节状呈结节状 良、恶性溃疡病的肉眼鉴别良、恶性溃疡病的肉眼鉴别 benign ulcerbenign ulcermalignant ulcermalignant ulcer 组织学类型组织学类型 乳头状腺癌乳头状腺癌 papillarypapillary 管状腺癌管状腺癌 tubulartubular 粘液腺癌粘液腺癌 mucinousmu

20、cinous 印戒细胞癌印戒细胞癌 signet-ring cellsignet-ring cell 未分化癌未分化癌 undifferentiatedundifferentiated papillarypapillaryadenocarcinomaadenocarcinoma 3 3、扩散途径、扩散途径 （1 1）直接扩散）直接扩散 （2 2）淋巴道转移）淋巴道转移 （3 3）血道转移）血道转移 （4 4）种植性转移）种植性转移 krukenberg krukenberg瘤瘤 4 4、病因和发病机制、病因和发病机制 环境因素环境因素 hphp感染感染 胃腺干细胞肠化非典型增生胃腺干细胞肠化非

21、典型增生 癌变癌癌变癌 liver metastases from gastric carcinomaliver metastases from gastric carcinoma seeding seeding withinwithin body cabody cavitisvitis 胃胃 癌癌 腹腹 腔腔 广广 泛泛 种种 植植 胃粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，胃粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔， 种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。 如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺 癌，称癌，称kruk

22、enbergkrukenberg瘤瘤。 krukenberg tumorkrukenberg tumor 胃癌晚期血行转移最多见的部位是胃癌晚期血行转移最多见的部位是 a.骨骨 b.胰胰 c.肺肺 d.肝肝(09年非病理年非病理) （二）食管癌（二）食管癌（carcinoma of the esophaguscarcinoma of the esophagus） 1 1、概述、概述 食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤；食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤； 中段中段 下段下段 上段。上段。 2 2、病理变化、病理变化 （1 1）早期癌：无明显临床症状，钡餐检）早期癌：无明显临床症状，钡餐检 查食管基

23、本正常或管壁轻度局限性查食管基本正常或管壁轻度局限性 僵硬。僵硬。 为原位癌、粘膜内癌，或侵为原位癌、粘膜内癌，或侵 犯粘膜下层，犯粘膜下层，但无肌层浸润，无淋但无肌层浸润，无淋 巴结转移。巴结转移。 肉眼形态：肉眼形态： 髓质型髓质型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 缩窄型缩窄型 组织学类型：组织学类型： 鳞癌鳞癌90%90% 腺癌腺癌5%5%10%10% 小细胞癌小细胞癌 腺鳞癌等腺鳞癌等 （2 2）中晚期癌：）中晚期癌：出现临床症状，如出现临床症状，如 进行性吞咽困难等进行性吞咽困难等 食食 管管 癌（溃疡型）癌（溃疡型） （三）结、直肠癌（三）结、直肠癌 （colorectal cance

24、rcolorectal cancer） 1 1、概述、概述 好发部位：依次为直肠，乙状结肠，盲肠好发部位：依次为直肠，乙状结肠，盲肠 及升结肠，横结肠，降结肠及多中心发生。及升结肠，横结肠，降结肠及多中心发生。 2 2、病理变化、病理变化 早期早期: :肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移；肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移； 进展期进展期: :肿瘤已累及肠壁肌层。肿瘤已累及肠壁肌层。 （2）组织学类型）组织学类型 腺癌腺癌 乳头状腺癌乳头状腺癌 管状腺癌管状腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 鳞癌鳞癌 腺鳞癌腺鳞癌 未分化癌未分化癌 （1）肉眼类型）肉眼类型 隆起型隆起型 溃疡型溃疡型 浸润

25、型浸润型 胶样型胶样型 结直肠癌与腺瘤的关系结直肠癌与腺瘤的关系： 结直肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤腺癌 顺序，少数发生于正常粘膜。 增生性，幼年性息肉：与癌关系不大； 腺瘤：相关的癌前病变。 管状腺瘤：癌变率5 管状绒毛状腺瘤：癌变率26.5 绒毛状腺瘤（4cm）:癌变率40 家族性腺瘤病：癌变率极高。 peutz-jephers综合征gardner综合征 下列病变中下列病变中,与大肠癌的发生关系不密与大肠癌的发生关系不密 切的是切的是(08年年a型型) a.增生性息肉增生性息肉 b.腺瘤性息肉腺瘤性息肉 c.家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病d.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 与大肠癌发

26、生密切相关的息肉是与大肠癌发生密切相关的息肉是(2010 年年a型型) a.炎性息肉炎性息肉 b.增生性息肉增生性息肉 c.幼年性息肉幼年性息肉 d.腺瘤性息肉腺瘤性息肉 liver liver in situin situ （二）概（二）概 述述 1 1、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起 的以肝实质细胞变性、坏死主要病变的传染病。的以肝实质细胞变性、坏死主要病变的传染病。 2 2、病原体：、病原体：havhav、hbvhbv、hcvhcv、hdvhdv、hevhev、hgv.hgv. 3 3、传播途径及易感人群：、传播途径及易感人群： havhav（

27、儿童）、（儿童）、hev:hev:消化道消化道 hbvhbv、hcvhcv、hdvhdv、hgv:hgv:血道血道 无无 有有 有有 有有 无无 潜伏期潜伏期 肝肝 癌癌 hepatitis b hepatitis b surface antigensurface antigen immunoperoxidase stain hepatitis b hepatitis b core antigencore antigen immunoperoxidase stain ( (三）基本病理变化三）基本病理变化 肝细胞变性、坏死为主，不同程度炎肝细胞变性、坏死为主，不同程度炎 细胞浸润；肝细胞再生和

28、纤维组织增生。细胞浸润；肝细胞再生和纤维组织增生。 1.1.变性变性 （1 1）胞浆疏松化和气球样变）胞浆疏松化和气球样变 (ballooning(ballooningchange)change) （2 2）脂肪变（）脂肪变（fatty changefatty change） （3 3）嗜酸性变）嗜酸性变 (acidophilic change)(acidophilic change) ballooningballooningchangechange ballooningballooningchangechange (acidophilic change)(acidophilic change

29、) (acidophilic change)(acidophilic change) fatty change,fatty change, fatty change, stain of oil red ofatty change, stain of oil red o 坏死坏死 （1 1）溶解性坏死）溶解性坏死 (lytic necrosis)(lytic necrosis) （2 2）嗜酸性坏死）嗜酸性坏死 (acidophilic necrosis)(acidophilic necrosis) （3 3）点状坏死）点状坏死 （spotty necrosisspotty necrosis）

30、（4 4）碎片状坏死）碎片状坏死 （piecemeal necrosis piecemeal necrosis ） （5 5）桥接坏死）桥接坏死 （bridging necrosisbridging necrosis） （6 6）亚大块坏死和大块坏死）亚大块坏死和大块坏死 (submassive and massive necrosis)(submassive and massive necrosis) acidophilic necrosis,apoptosisacidophilic necrosis,apoptosis piecemeal necrosispiecemeal necrosi

31、s piecemeal necrosispiecemeal necrosis （bridging necrosisbridging necrosis） massive necrosismassive necrosis 渗出（炎细胞浸润）渗出（炎细胞浸润） 渗出细胞：渗出细胞： 淋巴细胞、单核细胞为主淋巴细胞、单核细胞为主 少量浆细胞，中性粒细胞少量浆细胞，中性粒细胞 渗出部位：渗出部位： 汇管区汇管区 小叶内坏死区小叶内坏死区 inflammatory cells infiltratingin portal area inflammatory cells infiltratingin port

32、al area 肝实质细胞再生和间质反应性增生肝实质细胞再生和间质反应性增生 （1）肝细胞再生，胆小管增生；）肝细胞再生，胆小管增生； （2）kupffer细胞增生肥大；细胞增生肥大； （3）肝星状细胞）肝星状细胞 （贮脂细胞（贮脂细胞ito cell） 演化为肌纤维母细胞样细胞。演化为肌纤维母细胞样细胞。 higher magnification shows proliferating bile ductshigher magnification shows proliferating bile ducts （三）基本病变（三）基本病变 变质变质渗出渗出增生增生 变性变性 （1 1）胞浆疏松

33、化）胞浆疏松化 （2 2）气球样变）气球样变 （3 3）脂肪变）脂肪变 （4 4）嗜酸性变）嗜酸性变 坏死坏死 （1 1）溶解性坏死）溶解性坏死 （2 2）嗜酸性坏死）嗜酸性坏死 （3 3）点状坏死（）点状坏死（spotty necrosisspotty necrosis） （4 4）碎片状坏死）碎片状坏死 （piecemeal necrosis piecemeal necrosis ） （5 5）桥接坏死）桥接坏死 （bridging necrosisbridging necrosis） （6 6）亚大块坏死和大块坏死）亚大块坏死和大块坏死 渗出细胞：渗出细胞： lclc、mcmc为主为主

34、少量少量p p、n n 渗出部位：渗出部位： 汇管区汇管区 小叶内坏死区小叶内坏死区 间质反应性增生间质反应性增生 （1）kupffer细胞细胞 增生肥大增生肥大 （2）肝星状细胞）肝星状细胞 （贮脂细胞（贮脂细胞ito cell） 肌纤维母细胞样细胞肌纤维母细胞样细胞 肝实质细胞再生肝实质细胞再生 （四）临床病理类型（四）临床病理类型 无黄疸型无黄疸型 急性急性 病病 普通型普通型 黄疸型黄疸型 毒毒 性性 轻度轻度 肝肝 慢性慢性 中度中度 炎炎 重度重度 急性急性 重型重型 亚急性亚急性 、急性（普通型）肝炎、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitisacute hepatit

35、is） 1 1、镜下特点、镜下特点 （1 1）广泛的肝细胞变性，以胞浆疏）广泛的肝细胞变性，以胞浆疏 松化和气球样变为主；松化和气球样变为主； （2 2）坏死轻微，肝小叶内可有散在）坏死轻微，肝小叶内可有散在 的点状坏死和嗜酸性小体；的点状坏死和嗜酸性小体； （3 3）肝细胞再生；）肝细胞再生； （4 4）汇管区及肝小叶内有不同程度）汇管区及肝小叶内有不同程度 的炎细胞浸润的炎细胞浸润。 2 2、肉眼、肉眼 肝体积肝体积，被膜紧张，被膜紧张 3 3、临床病理联系、临床病理联系 （1 1）肝大，肝区疼痛或压痛）肝大，肝区疼痛或压痛 （2 2）黄疸）黄疸 （3 3）乏力、厌油、恶心、呕吐等）乏力、

36、厌油、恶心、呕吐等 （4 4）血清谷丙转氨酶（）血清谷丙转氨酶（sgptsgpt） 4 4、结局、结局 （1 1）完全恢复）完全恢复 （2 2）发展为慢性肝炎）发展为慢性肝炎 （3 3）演变成重型肝炎）演变成重型肝炎 （4 4）病毒携带者）病毒携带者 2 2、慢性（普通型）肝炎、慢性（普通型）肝炎 （chronic hepatitischronic hepatitis） 病程持续半年以上者。病程持续半年以上者。 根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、 重度三类。重度三类。 1 1、轻度慢性肝炎、轻度慢性肝炎 （1 1）点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死；）

37、点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死； （2 2）汇管区周围纤维增生；）汇管区周围纤维增生； （3 3）肝小叶结构完整。）肝小叶结构完整。 2、中度慢性肝炎、中度慢性肝炎 （1）坏死明显，除灶性坏死及更）坏死明显，除灶性坏死及更 严重的碎片状坏死外，出现严重的碎片状坏死外，出现 桥接坏死；桥接坏死； （2）肝小叶内出现桥形纤维带；）肝小叶内出现桥形纤维带； （3）小叶结构大部分保存。）小叶结构大部分保存。 3 3、重度慢性肝炎、重度慢性肝炎 （1 1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状 坏死及大范围桥接坏死坏死及大范围桥接坏死; ; （2 2）坏死区出现肝细胞不规

38、则再生）坏死区出现肝细胞不规则再生; ; （3 3）小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形）小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形 成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶; ; （4 4）晚期可形成假小叶）晚期可形成假小叶肝表面不光滑，肝表面不光滑， 呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。 * * 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 （ground glass appearance hepatocytes)ground glass appearance hepatocytes) chronic hepatitissevere type chronic hepa

39、titissevere type 3 3、重型病毒性肝炎、重型病毒性肝炎 （severe hepatitissevere hepatitis） 1 1、急性重型肝炎（暴发型）、急性重型肝炎（暴发型） 镜下特点镜下特点 弥漫性大片融合性坏死（大块坏死）弥漫性大片融合性坏死（大块坏死） 无明显肝细胞再生现象无明显肝细胞再生现象 肝窦明显扩张充血与出血肝窦明显扩张充血与出血 小叶内及汇管区炎细胞浸润小叶内及汇管区炎细胞浸润 肉眼肉眼 肝体积肝体积（左叶），重量（左叶），重量 被膜皱缩，质地柔软，可折叠被膜皱缩，质地柔软，可折叠 切面呈黄色或红褐色（急性黄切面呈黄色或红褐色（急性黄 色肝萎缩或急性红色

40、肝萎缩）色肝萎缩或急性红色肝萎缩） 临床表现临床表现 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 出血倾向出血倾向 肝功能衰竭（肝性脑病）肝功能衰竭（肝性脑病） 肾功能衰竭（肝肾综合征）肾功能衰竭（肝肾综合征） 结局结局 死亡率高：死亡率高：70%70% 渡过急性期渡过急性期亚急性重型亚急性重型 2、亚急性重型肝炎、亚急性重型肝炎 镜下特点镜下特点 既有大片的肝细胞坏死（亚大块坏既有大片的肝细胞坏死（亚大块坏 死），又有肝细胞结节状再生；死），又有肝细胞结节状再生； 小叶内外有明显的炎细胞浸润；小叶内外有明显的炎细胞浸润； 小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成。小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成。 肉眼肉眼 肝不同程度缩小，被膜

41、皱缩，呈黄肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄 绿色（亚急性黄色肝萎缩）绿色（亚急性黄色肝萎缩） 结局结局 停止发展停止发展 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 继续发展继续发展肝功能衰竭肝功能衰竭死亡死亡 （五）发病机制（五）发病机制 （乙型肝炎）（乙型肝炎） 1 1、肝细胞的损伤机制、肝细胞的损伤机制 释放入血释放入血 杀伤性杀伤性tc tc （k k细胞）细胞） 自然杀伤细胞自然杀伤细胞 （nknk细胞）细胞） 抗体依赖性的抗体依赖性的 细胞毒作用细胞毒作用 （adccadcc） 刺激 机体 细胞免疫细胞免疫 免疫攻击免疫攻击 病毒基因组病毒基因组dnadna肝细胞肝细胞 核内复制、转录、合成核内复

42、制、转录、合成 机体机体乙肝病毒乙肝病毒 核心核心 颗粒颗粒 受病毒感染的肝细胞坏死受病毒感染的肝细胞坏死 杀灭血中病毒杀灭血中病毒 病毒病毒 肝细胞肝细胞 表面表面 肝炎类型肝炎类型 - 急性普通型急性普通型 急性重型急性重型 慢性肝炎慢性肝炎 病毒携带者病毒携带者 肝损伤肝损伤 - 少少 多多 多多 无无 病毒量病毒量 - 多多 多多 多多 病毒与宿主病毒与宿主 共存共存 免疫功能免疫功能 - 功能正常功能正常 功能增强功能增强 功能不足功能不足 功能缺陷功能缺陷 （免疫耐受）（免疫耐受） 急性普通性肝炎的典型病变是急性普通性肝炎的典型病变是(09年年a型型) a.肝细胞广泛水变性伴点状坏

43、死肝细胞广泛水变性伴点状坏死 b.肝细胞广泛脂肪变性伴点状坏死肝细胞广泛脂肪变性伴点状坏死 c.肝细胞广泛水变性伴桥接坏死肝细胞广泛水变性伴桥接坏死 d.肝细胞广泛脂肪变性伴碎片状坏死肝细胞广泛脂肪变性伴碎片状坏死 六、肝六、肝 硬硬 化化 （liver cirrhosisliver cirrhosis） ( (一一) ) 概述概述 肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种原因肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种原因 引起慢性肝损伤的晚期阶段。引起慢性肝损伤的晚期阶段。 肝硬化中肝结构破坏累及整个肝脏，其形态改肝硬化中肝结构破坏累及整个肝脏，其形态改 变是不可逆的；变是不可逆的； 形态特征为：形态

44、特征为：纤维化纤维化 结节状再生（假小叶）结节状再生（假小叶） 肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生纤维组织增生 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝小叶结构改建肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建肝血液循环途径改建 门静脉高压症门静脉高压症 肝功能不全肝功能不全 肝变形、变硬肝变形、变硬 不可逆的形态改变不可逆的形态改变 各种原因各种原因 损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替 （二）发病机制（二）发病机制 肝细胞变性肝细胞变性， 坏死和炎症坏死和炎症 坏死区网状纤维塌陷、坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始为纤维化的开始； 早期病变称肝纤

45、维化早期病变称肝纤维化 病因消除可恢复病因消除可恢复 纤维相互连接纤维相互连接，分隔原有肝小叶分隔原有肝小叶 残余肝细胞结节状再生残余肝细胞结节状再生 肝硬化肝硬化 基本过程基本过程 假小叶假小叶(pseudolobule)(pseudolobule) 增生纤维组织将再生肝细胞结节增生纤维组织将再生肝细胞结节 分割包围成大小不等、圆形或卵圆形分割包围成大小不等、圆形或卵圆形 的肝细胞团。的肝细胞团。 镜下：镜下： 肝索排列紊乱；肝索排列紊乱； 肝细胞较大，核大，较深染，可见双核；肝细胞较大，核大，较深染，可见双核； 中央静脉缺如，偏位，可多个。中央静脉缺如，偏位，可多个。 bridging f

46、ibrosisbridging fibrosis，early stage of liver cirrhosisearly stage of liver cirrhosis bridging fibrosisbridging fibrosis，early stage of liver cirrhosisearly stage of liver cirrhosis liver cirrhosis, massonliver cirrhosis, massons stains stain portal cirrhosisportal cirrhosis （三）分类（三）分类 按病因分类：按病因分类：

47、病毒性肝炎性、病毒性肝炎性、 酒精性、酒精性、 胆汁性、胆汁性、 淤血性、淤血性、 寄生虫性、寄生虫性、 隐源性隐源性. . ( (肝硬化形成后，有时不能确定原因肝硬化形成后，有时不能确定原因) ) 按形态分类：按形态分类： 小结节型（小结节型（3mm3mm） 大结节型（大结节型（3mm3mm） 大小结节混合型大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化）不全分隔型（早期肝硬化） （与病因关系不大，且小结节型（与病因关系不大，且小结节型 可转化成大小结节混合型）可转化成大小结节混合型） 结合病因及病变分类：结合病因及病变分类： 门脉性、门脉性、 坏死后性、坏死后性、 胆汁性、胆汁性、 淤血性、淤血性

48、、 寄生虫性、寄生虫性、 色素性色素性 ( (四四) )临床病理类型和病理变化临床病理类型和病理变化 1 1、门脉性肝硬化、门脉性肝硬化 （portal cirrhosisportal cirrhosis） 1)1)、病因、病因 （1 1）病毒性肝炎）病毒性肝炎: :乙型及丙型乙型及丙型 （2 2）慢性酒精中毒）慢性酒精中毒 （3 3）化学毒物）化学毒物: :杀虫剂、杀虫剂、cclccl4 4等等 （4 4）营养缺乏）营养缺乏: :胆碱、蛋氨酸胆碱、蛋氨酸 2 2、病变、病变 （1 1）肉眼：）肉眼： 早中期：外观改变不明显；早中期：外观改变不明显； 晚期：肝体积缩小、重量减轻、变硬；晚期：肝

49、体积缩小、重量减轻、变硬； 表面弥漫颗粒状结节，表面弥漫颗粒状结节，1.0cm1.0cm （苦瓜皮样外观）（苦瓜皮样外观） 切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂 变）或黄绿色（淤胆）；纤维间变）或黄绿色（淤胆）；纤维间 隔薄，厚薄均匀：隔薄，厚薄均匀： portal cirrhosisportal cirrhosis portal cirrhosisportal cirrhosis （2 2）镜下）镜下 假小叶假小叶形成：增生纤维组织将再形成：增生纤维组织将再 生肝细胞结节分割包围成大小不等、生肝细胞结节分割包围成大小不等、 圆形或卵圆形的肝细胞团。圆形或卵圆形的肝

50、细胞团。 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 小胆管内淤胆小胆管内淤胆 新生的小胆管和假胆管新生的小胆管和假胆管 原有肝损害的病变原有肝损害的病变 the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts. scattered tissue that bridges between portal tracts. scattered lymphoc

51、ytes as well as a proliferation of bile ducts.lymphocytes as well as a proliferation of bile ducts. brown pigment is bile accumulation in hepatocytes,brown pigment is bile accumulation in hepatocytes, reflecting cholestasis.reflecting cholestasis. liver cirrhosis with fatty changeliver cirrhosis wit

52、h fatty change 2 2、坏死后性肝硬化、坏死后性肝硬化 （postnecrotic cirrhosispostnecrotic cirrhosis） 1 1、病因：、病因： 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒 2 2、病变、病变 1 1）肉眼：）肉眼： 肝不对称缩小（左叶）、重量减轻、质肝不对称缩小（左叶）、重量减轻、质 地变硬；地变硬； 表面粗大结节表面粗大结节, , 大者可达大者可达6cm ,6cm ,切面结切面结 节大小不等，呈黄绿或黄褐色，节大小不等，呈黄绿或黄褐色， 纤维纤维 间隔厚且厚薄不一。间隔厚且厚薄不一。 postnecrotic

53、 cirrhosispostnecrotic cirrhosis （2 2）镜下：）镜下： 假小叶形成假小叶形成( (纤维间隔较宽，且厚薄不均纤维间隔较宽，且厚薄不均) )； 肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着；肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着； 炎细胞浸润及小胆管增生较明显。炎细胞浸润及小胆管增生较明显。 postnecrotic cirrhosis, later stagepostnecrotic cirrhosis, later stage 3 3、胆汁性肝硬化、胆汁性肝硬化 （biliary cirrhosisbiliary cirrhosis） 1 1、病因：、病因：胆道阻塞淤胆胆

54、道阻塞淤胆 2 2、分类：、分类： 继发性继发性 原发性原发性 （1 1）继发性）继发性 肉眼：肝体积肉眼：肝体积，表面光滑或呈细，表面光滑或呈细 颗粒状，中等硬度，呈绿色颗粒状，中等硬度，呈绿色 或绿褐色，切面结节较小，或绿褐色，切面结节较小， 纤维间隔细。纤维间隔细。 biliary cirrhosisbiliary cirrhosis 镜下：镜下： 网状或羽毛状坏死网状或羽毛状坏死 毛细胆管淤胆、胆栓形成毛细胆管淤胆、胆栓形成 胆管破裂胆管破裂胆汁湖胆汁湖 汇管区胆管扩张及小胆管增生汇管区胆管扩张及小胆管增生 纤维组织增生及小叶改建轻纤维组织增生及小叶改建轻 （2 2）原发性胆汁性肝硬化

55、）原发性胆汁性肝硬化 病因：病因：自身免疫自身免疫 机制：机制：破坏胆管上皮细胞特别是肝内小胆破坏胆管上皮细胞特别是肝内小胆 管（慢性非化脓性破坏性胆管炎）管（慢性非化脓性破坏性胆管炎）纤维纤维 组织增生、淤胆组织增生、淤胆增生纤维桥状连接增生纤维桥状连接假假 小叶形成小叶形成肝硬化。肝硬化。 临床：临床：长期梗阻性黄疸；肝大；皮肤骚痒；长期梗阻性黄疸；肝大；皮肤骚痒； 可检出自身抗体。可检出自身抗体。 primaryprimary biliarybiliary cirrohsiscirrohsis primaryprimary biliarybiliary cirrohsiscirrohsi

56、s 下列色素中下列色素中, ,引起肝细胞羽毛状坏引起肝细胞羽毛状坏 死的是死的是(2010a(2010a型型) ) a.a.胆色素胆色素 b.b.含铁血黄素含铁血黄素 c.c.脂褐素脂褐素 d.d.黑色素黑色素 4 4、其它类型肝硬化、其它类型肝硬化 other types ofother types of liver cirrhosisliver cirrhosis 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 慢性心衰慢性心衰淤血缺氧淤血缺氧小叶中央坏死小叶中央坏死 纤维化纤维化纤维化连接成条索纤维化连接成条索肝硬化肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化 多见于血色病患者多见于血色病患者肝细胞内有过多肝细胞内有过多

57、 含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着肝细胞坏死肝细胞坏死ctct 肝硬化肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 多见于血吸虫，虫卵大量沉积于门管区多见于血吸虫，虫卵大量沉积于门管区 导致纤维增生，进一步发展成肝硬化。导致纤维增生，进一步发展成肝硬化。 （三）临床病理联系（三）临床病理联系 1 1、门脉高压症、门脉高压症(portal hypertension)(portal hypertension) 1 1、脾肿大、脾肿大脾亢脾亢 2 2、胃肠道淤血、水肿、胃肠道淤血、水肿食欲食欲、 3 3、腹水、腹水 4 4、侧支循环形成、侧支循环形成 食管下段静脉丛曲张食管下段静脉丛曲张破裂大出血破裂大出血 （

58、经胃冠状静脉）（经胃冠状静脉） 直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张破裂破裂便血便血贫血贫血 （经肠系膜下静脉）（经肠系膜下静脉） 脐周及腹壁静脉曲张脐周及腹壁静脉曲张“海蛇头海蛇头”现象现象 ( (经脐静脉和脐旁静脉经脐静脉和脐旁静脉) ) 门静脉压力增高门静脉压力增高 假小叶、纤维化压迫假小叶、纤维化压迫 小叶下静脉、中央静脉小叶下静脉、中央静脉 肝静脉窦。肝静脉窦。 门静脉回流受阻门静脉回流受阻 肝动脉和门静脉肝动脉和门静脉 异常吻合异常吻合 门脉高压症门脉高压症 门脉高压的原因门脉高压的原因 liver cirrhosis and splenomegalyliver cirrhosis and

59、 splenomegaly 2 2、肝功能不全、肝功能不全(hepatic failure)(hepatic failure) 1 1、睾丸萎缩、男性乳腺发育、睾丸萎缩、男性乳腺发育 2 2、蜘蛛状血管痣、蜘蛛状血管痣 3 3、出血倾向、出血倾向 4 4、黄疸、黄疸 5 5、肝昏迷、肝昏迷 3.3.结局结局 下列肝硬化的病变中下列肝硬化的病变中,符合假小叶的是符合假小叶的是 (09年年a型型) a.肉眼下见肝内大小不等的结节肉眼下见肝内大小不等的结节 b.再生的肝细胞所形成的结节再生的肝细胞所形成的结节 c.广泛增生的纤维组织包绕的肝细胞广泛增生的纤维组织包绕的肝细胞 结节结节 d.异型增生肝

60、细胞所形成的结节异型增生肝细胞所形成的结节 七、原发性肝癌七、原发性肝癌 primary carcinoma primary carcinoma of the liverof the liver ( (一一) ) 概念概念 肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的 恶性肿瘤。恶性肿瘤。 组织学类型：组织学类型： 肝细胞癌肝细胞癌 胆管癌胆管癌 混合性肝癌混合性肝癌 、肉眼类型、肉眼类型 1 1、早期肝癌（小肝癌）、早期肝癌（小肝癌）:3cm3cm或或 结节数目结节数目2 2个，其直径总和个，其直径总和3cm3cm。 2 2、中晚期肝癌、中晚期肝癌 （1 1）巨块型）巨块型