D-二聚体检测的临床

1、1 D-D-二聚体检测二聚体检测 的临床应用的临床应用 2 D-二聚体（二聚体（D-Dimer）概念）概念 D-D-二聚体（二聚体（D-DimerD-Dimer）是交联纤维蛋白（Fb） 在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产 物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶 亢进，D-二聚体可以作为体内高凝状态高凝状态和和纤纤 溶亢进溶亢进的标志性物质 3 人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修 复起着重要作用。 正常状态下，凝血与纤溶系统保持动态平衡 4 5 6 D-二聚体的产生二聚体的产生 当纤维蛋白凝结块形成时，在tPA（组织 纤溶酶原激活物）的存在下,纤溶酶原激活转

2、 化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶 酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段， 形成纤维蛋白降解产物(FDP)，FDP由下列物 质：X-寡聚体、D-二聚体、中间片段、片段E 组成。 7 凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤 维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化 FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联 的纤维蛋白降解产物（FbDPs），其中包括D-D和其它的片段 8 D-二聚体测定 测定方法测定方法：有胶乳凝集法、 ELISA、免疫渗滤法、免疫比浊法等，唯 有免疫比浊法敏感性高、

3、定量、快速、简便。 全自动血凝仪利用散射光免疫比浊法定量测定D-二聚体， D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物之一， 继发性纤溶的特有代谢物。 目前有超过目前有超过30种检种检 测方法在使用测方法在使用 9 当混合标本中含有D-二聚体时，聚苯乙烯颗粒 包被到单克隆抗体，与交联纤维蛋白降解产物（D- 二聚体）的交联区域结合。单克隆抗体能触发凝集 反应，随后检测浊度的增加。仪器在800nm处通过对 浊度改变的监测，将吸光度转换成浓度值，由此获 得样本中D-二聚体的量。 10 D-Dimer 试剂 D-Dimer 缓冲液 D-Dimer 补充试剂 D-Dimer 样本稀释液 11 00.55mg/L

4、（0.143.2）mg/L （0.1610.14）mg/L 如上图定标曲线所示，定标范围（0.1610.14）若D-Dimer值超 过10.14需要选择仪器自带的1/8稀释进行检测。 12 若1/8稀释结果依然测不出，则需要进行手工稀释，稀释 液用D-Dimer配套试剂中白盖样本稀释液 仪器出现Range Over报警信息需进行1/8稀释 13 采血时，一般要在病人空腹、安静状态下进行，以早晨07:00至 09:00最为适宜，因为生物钟时间对检测指标有一定的影响。t-PA和 PAI-1有较大的昼夜变化，对于多次反复采血的病人最好在同一固定 时间和同一条件下采血。 采血时尽量不用止血带束扎或扎带

5、压力要小，束缚时间要小于5min， 压力大和束缚时间长会激活凝血机制，使凝血因子活性增高，内皮 细胞释放t-PA，激活纤溶系统而引起纤溶活性增强，造成假阳性结 果。采血人员应技术熟练，一针见血，防止组织过多损伤，纤维蛋 白肽A在稍有组织损伤时，可导致结果改变。 标本必须立即送检及时检查，时间过久引起血浆中凝血因子被活化 且有纤溶酶被激活，从而导致交联纤维蛋白的形成并随之发生降解， 使D-二聚体产生过多 14 静脉采血需用含0.109mol/L枸橼酸钠抗凝管采集，枸橼酸钠与血液 标本比例为1:9，抗凝剂的量要准确。如抗凝剂量减少会使D-二聚 体值偏高，抗凝剂量增多会使D-二聚体值偏低，失去检测的

6、准确性。 抗凝剂：草酸盐、EDTA、肝素不适用于凝血检查。 标本采集处理不当,如血与抗凝剂未充分混匀，出现凝块，混匀时 过分用力，使标本溶血，造成结果异常。 纤溶药物的影响，如双香豆素、链激酶、尿酶等。 某些药物，如口服避孕药、雌激素、天门冬酰胺酶、钠络酮等影响 测试结果 15 16 17 18 正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除， 因此通过观察D-二聚体的变化趋势评估手术后的血栓风险。 手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。 根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。 19 住院病人D-二聚体阳性率较高是不争的事实，不应过多纠结。而应专 注于为什么会升

7、高？增高多少需要临床干预（抗凝治疗）；应结合病 人人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血 栓的风险程度）；排除 VTE 和 PE 的 CUTOFF值（0.5mg/L FEU，已获 美国 FDA 的认证）接近正常人参考范围上限（0.55mg/L FEU），具有 更高的阴性预示值。同时也可用于其他疾病的监测，已得到欧洲血液 学协会（EHA），国际血栓形成与止血委员会（ICTH）和日本病理学会 接受。 20 u深静脉血栓、肺栓塞PE（早期排除诊断） uDIC的早期诊断和动态监测 u外科手术后的血栓监测 u妊高症、先兆子痫的监测 u恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 u肝脏疾病

8、（重症肝炎、肝硬化） u肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） u溶栓治疗评估及血栓复发的监测 u心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） u脑梗死鉴别和治疗监测 u严重感染 21 静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病， 在西方国家是仅次于缺血综合征和中风 的第三大心血管病。DVT和PE是致病和致 死的重要原因，年发病率至少1/1000 。 肺栓塞多为下肢深静脉血栓，少数为盆 腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后 ，堵塞相应直径的血管，同时激发神经- 体液机制，造成相应梗塞区水肿、出血 、坏死。 22 23 用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。检测D-二聚 体浓度可在无症状的高危患者中

9、对DVT进行早期筛选，有利于 血栓的预防。对临床疑诊为VTE的患者，当血浆D-二聚体浓度 低于临界值（0.5mg/L）时，其阴性预测值为100%，可以作为 排除VTE诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了D-二聚体试 验在排除诊断DVT和PE中的应用价值，已将D-二聚体试验作为 首选指标之一。 对于DVT复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同时监测患者 血浆D-二聚体水平，如患者D-二聚体浓度较低，可排除复发 VTE的可能性。如D-二聚体水平增高，预示VTE 复发的可能性 很大。 24 25 注意：注意： 一个阳性的D-二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的 D-二聚体却可以排除静脉血栓

10、的诊断。这些结论已被研究DVT和 PE大量的临床实验结果所证实。 阳性的D-二聚体患者需要进行D-二聚体的动态监测，并联合影 像学检查和综合临床情况进行最后确诊。 26 弥散性血管内凝血（dissenminated intravascular coagulation ,DIC）是由于多种病因如严重感染、败血症、创 伤、大手术、肿瘤、产科意外等所引起的血栓止血、病理生理 改变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集血小板聚集，病理性凝病理性凝 血酶血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓广泛性微血栓。在 此过程中，消耗了大量的血小板和凝血因子，使凝血活性减低凝血活性减低。 同时，通过内

11、激活途径引发继发性纤溶亢进。因此出现了微血 栓、凝血障碍和出血症状。 其病理生理过程包括凝血激活的高凝阶段凝血激活的高凝阶段、弥散性血管内凝弥散性血管内凝 血的代偿阶段血的代偿阶段、凝血因子大量消耗的失代偿阶段凝血因子大量消耗的失代偿阶段和继发性纤继发性纤 溶的出血阶段溶的出血阶段。 27 作为继发性纤溶亢进的标志性物 质，D-二聚体在DIC的诊断和病程 监测上具有良好的应用价值。在 DIC形成早期即有D-二聚体升高， 而且随病程的发展，D-二聚体可 持续升高达10倍以上。因此，D- 二聚体可作为DIC早期诊断和病程 监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大 提高其诊断效率。 28

12、 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs， D-D/N；后者FDPs和D-D 都。 29 明显升高（与治疗前比较有数倍变化） 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足 用药起效用药不足 30 孕妇处于高凝状态，常规的孕妇处于高凝状态，常规的 DVT/PEDVT/PE排除的排除的cutoffcutoff值并不适值并不适 用于孕妇，如图显示：正常孕用于孕妇，如图显示：正常孕 妇随着孕期的增长，妇随着孕期的增长，D D二聚体水二聚体水 平逐渐升高，直至产后平逐渐升高，直至产后D D二聚体二聚体 才开始下降。该文章建议：应才开始下降

13、。该文章建议：应 建立适合孕妇的建立适合孕妇的DVT/PEDVT/PE的排除的排除 诊断的诊断的cutoffcutoff值值。 The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman 文中建议文中建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断对于孕妇的排除诊断DVT的的cutoff值为值为1.5mg/L FEU 。 31 随着年龄的升高，随着年龄的升高，D D

14、二聚体作为二聚体作为DVTDVT排除排除 的的cutoffcutoff值需要逐渐值需要逐渐 提高提高 来源：来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Rene e A Douma, physician,1 Gre goire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,

15、1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre- Marie Roy, professor6 32 外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可 使D-二聚体水平显著升高，出现血栓形成的趋势。手 术后2-3天D-二聚体水平可显著升高，D-二聚体试验 阳性在刚刚结束外科手术后是可

16、接受的。由于术后高 风险人群数量较多，术后一周内深静脉血栓的发病率 较高。连续监控D-二聚体水平可减少手术并发症的发 生。如果术后D-二聚体水平持续升高，这就警告有血 栓形成等其他并发症。 33 恶性肿瘤患者均不同程度地存在凝血和纤溶方面的异 常。其发生机制主要在于肿瘤细胞表达了较多的组织因 子(tissue factor，TF)，通过激活外源性凝血途径促进 患者血液凝固；另一方面，肿瘤患者血液抗凝系统以及 纤溶系统也发生了变化，表现为抗凝血酶，蛋白C，蛋白 S活性下降，纤溶酶原激活物也在肿瘤组织广泛表达。凝 血、抗凝以及纤溶系统之间原有的平衡被打破，导致肿 瘤患者容易发生血栓性疾病。 34

17、白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这 种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝 血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有 大量蛋白溶解酶，当杀伤作用强烈的化学或放射治疗使 细胞破坏后，它们被释放入血流，即可直接激活因子X， 导致高凝状态及血栓形成。大多数患者随着治疗和白血 病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。白血 病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动 态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断 和疗效观察。 35 D-二聚体在心血管疾病的意义 D-二聚体的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关，也可 作为急性心肌梗死后复发的预测指标。

18、研究发现，在没有心血管疾病症状的患者中，有颈动脉损伤、 且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤 的患者，也高于有颈动脉损伤，但血栓形成的可能性比较低的 患者。同样，在有心血管疾病症状的患者，如高血压患者中， D-D水平的升高也与动脉粥样硬化的发生有关。并且发现，D-D 水平的升高与血浆脂蛋白（a）水平成正比。多元回归分析显 示，D-D和脂蛋白（a）都分别是动脉粥样硬化的独立影响因子。 另外，D-D检测在急性心肌梗死后预测是否复发也有重要价值。 心肌梗死后，如果患者的D-D水平持续偏高，复发的可能性比 较大。但此预测价值存在性别差异，只有在男性患者中才有意 义，其原因尚未明了。 36 近年来的研究发现近年来的研究发现 临床实践中：临床实践