BMJ综述：失代偿期酒精性肝病的诊疗

1、最新资料推荐BMJ综述：失代偿期酒精性肝病的诊疗BMJ 综述：失代偿期酒精性肝病的诊疗酒精性肝病（ARLD ）是指由于长期过量饮酒导致的肝脏疾病， 初期常表现为脂肪肝，进而可 发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。10 %20%长期酗酒者可发生此病，导致肝功能失代偿、静脉曲 张破裂出血、肝细胞癌、肝衰竭等严重并发症。ARLD患者平均死亡年龄为59岁。据英国一项医院调查报告显示，仅 47%的ARLD患者得到 了系统的医院护理，而多数患者未能接受到系统的诊疗。为此，英国弗里曼医院肝脏病专家McPherson等对失代偿期ARLD进行了综述，为临床管理该类患者提供参考。该文章于近期发表在BMJ杂志上。失

2、代偿期酒精性肝病的定义当ARLD肝硬化患者出现肝功能恶化，并进展表现有黄疸、凝血功能障碍（源于肝功能下降） 、 腹水、静脉曲张出血（源于门静脉高压）、肝性脑病（源于门体分流 和肝衰竭）等严重并发症时，患者则处于失代偿期 ARLB表1罗列了导致肝功能失代偿的常见原因。表1.肝功能失代偿原因最近，定义了一类特殊的肝功能失代偿类型称作慢加急性肝衰竭，该类肝硬化患者（包括 ARLD） 常伴有肝外器官功能衰竭、全身炎症反应，且患者容易感染，因而死亡率高，失代偿期ARLD患者短期死亡率为1月内10%20%失代偿期酒精性肝病的患者管理1.寻找感染原因与积极控制感染肝硬化患者常伴发免疫功能障碍，易发生致命性细

3、菌感染，死亡率极高（一个月内死亡率 30%）。最常见的感染包括自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、肺炎、艰难 梭菌感染性结肠炎和蜂窝织炎。需要注意的是，肝硬化患者感染时并不一定会表现出炎症 反应的体征（如发热）。因此，在入院时或患者病情恶化进展时，应对所有患者进行感染 筛查，包括行腹水、血液、尿液的细菌培养及胸片检查。从细菌培养结果来看，肠杆菌科细菌和非肠球菌性链球菌 是导致自发性感染的细菌中最为常见的两类。欧洲肝脏研究学会（EASL推荐使用-内酰胺类、头孢菌素类 或喹诺酮类抗菌药物对感染患者进行治疗，同时根据细菌培养结果修 订给药方案。自发性细菌性腹膜炎属于一种原发性感染，是由于肠道细菌自发移位至

4、腹腔液中所导致，在肝硬化腹水患者中较常见。该类患者可有腹痛或发热，但也可能并不表现出感染症状。腹水中多形核细胞量 250/mm3时提示自发性细菌性腹膜炎，建 议采用广谱抗菌药物进行治疗。一项随机对照临床试验结果显示，白蛋白静脉给药、可使上述患者肝肾综合征的发生率由 30%降至10%,死亡率由29%降至10%因此，EASL指南推荐对自发性细菌性腹膜炎患者给予白蛋白静 脉滴注治疗。2.酒精性肝炎管理酒精性肝炎是由于患者长期、大量酗酒导致的肝脏损伤，出现速发性黄疸（V3个月）、肝功能衰竭和全身炎症反应，临床表现为肝脏肿大、发热、腹水或肝性脑病。实验室化验检查结果显示，患者谷草转氨酶（AST和谷丙 转

5、氨酶（ALT）水平超出正常上限26倍，AST/ ALT2,中性白细 胞增多，高胆红素血症以及凝血功能障碍。对酒精性肝炎与其他导致肝功能失代偿的原因（如败血症）进行 鉴别诊断较为困难，故应考虑行肝活检（通常经颈静脉）进行确诊。可采用预后评分对酒精性肝炎患者短期死亡风险及病情严 重程度进行评估，如Maddrey判别函数、Glasgow酒精性肝炎评分 和终末期肝病模型。指南推荐采用口服泼尼松龙 40 mg/天、连用4周作 为病情严重患者的一线治疗方案，但皮质类固醇类的治疗效果目 前仍存争议。最近迄今规模最大（1103名受试者）的一项随机对照临床试验 结果显示，予以泼尼松龙治疗后患者的 28天死亡率有

6、下降趋势。后续一项meta分析（纳入了上述临床试验）结果显示，皮质类 固醇类给药可降低严重型酒精性肝炎患者的短期死亡率。总体而言，上述研究数据显示，皮质类固醇可使该类患者短期生存率有所改善，故皮质类固醇类药物仍是治疗严重型患者的一 线治疗方案。然而，使用该类药物的主要顾虑就是引发患者重症感染的 风险增加，故用药前应通过感染筛查除外已感染者，或在开始用皮质类固醇前确保感染已治愈。在用药第7天，使用Lille 评分筛选出类固醇药物治疗无应 答者（即评分0.45 ;发生率约40%）。继续对上述无应答者给药会增加患者发生感染的风险，因而可在 用药第7天停止类固醇给药。现推荐使用己酮可可碱作为类固醇类药

7、物的替代方案，因有一项随机对照临床试验结果显示，该药可改善既往接受过治疗患者 的生存率。不过，该结果也存争议。类固醇无应答的严重酒精性肝炎患者的治疗研究已成为当务之急。研究发现，N-乙酰半胱氨酸联合泼尼松龙、粒细胞集落刺激因 子以及早期肝移植等措施，都有一定的治疗效果，但仍需对上述措施 的作用进行更为深入的研究。3.急性肾损伤和肝肾综合征管理急性肾损伤在肝硬化住院患者中的发生率约为20%,与自发性细菌性腹膜炎的发生更为 相关。过去采用绝对肌酐水平（ 133mol/L ）诊断急性肾损伤，由于肝 硬化患者常因营养不良导致肌酐基线水平低， 所以现在采用新的肌酐 水平标准（见表2）以对该特殊人群进行更

8、为准确的诊断。表 2.肝硬化患者急性肾损伤及肝肾综合征的诊断标准 4.腹水的管理门脉高压患者病情进展出现钠潴留、腹水，故此类患者应开始无盐饮食。由于患者多没有合并肾功能障碍（肌酐水平高于正常上限）或低 钠血症（v 130 mmol/L）,应给予中度腹水患者螺内酯 100 mg/天+ 咲塞米40 mg/天治疗，以达到每日利尿 0.5 1.0 kg的目的。给药剂量每5天可有所增加，最高剂量为螺内酯 400 mg/天+ 咲塞米160 mg/天。最初一个月内每周至少监测一次电解质水平，因为该阶段患者常发生低钠血症、高钾血症、低钾血症或血清肌酐水平异常升高。一旦患者腹水得到控制，应尽可能减少利尿剂的使用

9、。此外，几项临床随机对照试验结果发现，重度腹水伴明显腹胀的患者采用腹腔穿刺联合白蛋白治疗，相较于单纯使用利尿剂的患者而 言，住院时间缩短、出现并发症的比例更低。5. 胃肠道出血的管理参考相关指南进行处理（详细信息点击进入gt;肝硬化静脉曲张出血防治指南）。6. 肝性脑病的管理 参考BMJ最新发布的Ellul 等对肝性脑病所做综述（详细信息点击进入gt;BMJ综述：肝性脑病的诊疗）。7. 营养管理 ARLD 住院患者中60%70%可发生营 养不良和少肌症，而营养状况差常与不良预后相关。酒精会损伤肠道吸收功能以及硫胺素肝存储量，因而酗酒者往往 营养不良。肠外给予硫胺素可降低酒精性脑损伤、韦尼克脑病

10、（中枢神经系统的代谢性疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为 主要症状）及Korsakoff综合征（表现为选择性的认知功能障碍） 的发生风险。肝硬化患者常需要在营养师评估下进行营养补充，肠内营 养（口服或鼻饲）可改善患者的营养状况和肝功能，减少并发症的发 生。每日监测电解质水平（磷酸盐、钾、镁、钙）并及时纠正电解质 紊乱，以预防发生再进食综合征：指在长期饥饿后提供再喂养（经口摄食、肠内或肠外营养）所引 起的与代谢异常相关的一组表现。8. 急性酒精戒断管理急性酒精戒断见于长期酒精依赖而突然停止饮酒的患者，常在最后一次饮酒 624小时后发生， 症状表现为易怒、焦虑、心动过速、震颤、恶心、呕吐和发热。若未经处理，患者酒精戒断症状可进展为癫痫、震颤性谵妄，甚 至死亡。如果患者出现上述症状，可给予短效苯二氮卓类药物治疗。同时，还应对患者进行密切监测，以区别急性酒精戒断和肝性脑 病。此外，还应注意，苯二氮卓类药物有诱发肝性脑病的风险。9. 重症监护若进行初步治疗后，患者生理指标仍恶化进展，应考虑升级转入重症监护，特别是那些初次入院、既往病前 体征良好者。失代偿期肝硬化患者总体预后尚可。此外，还需结合预后评分体系，