胸腔积液诊断与处理进展课件

1、2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展1 胸腔积液诊断与处理胸腔积液诊断与处理 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展2 胸腔积液诊断中的几个问题 在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有 用指标 鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用 在病因诊断中最有价值的指标有哪些 诊断结核性胸膜炎哪些指标最好 充分认识肺炎性（旁）积液的诊断 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展3 胸腔积液病因和发病机制 1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄 性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸 腔漏出液。 2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组 织病（系统性红斑狼疮、类风湿关

2、节炎）、胸膜肿瘤（恶 性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、 肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬 化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生 胸腔漏出液。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴 管引流异常等，产生胸腔渗出液。 5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生 血胸、脓胸和乳糜胸。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展4 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右 侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多

3、为双侧胸腔积液，可表现为肺底 积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展5 寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因： （一）结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因， 多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等 结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质 多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝 杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率高。 PPD试验强阳性。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展6 寻找胸腔积液的病因 （二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿 和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积 液呈脓性则称

4、脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性， 白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和 PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌 培养阳性。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展7 外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重 1.0161.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块， 比重1.018 血性血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结 核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色黑色胸水可能为曲霉菌感染。 黄绿色黄绿色胸水见于风湿性关节炎。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展8 细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的

5、间皮 细胞。 漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞 为主。 渗出液的细胞数常超过500106/L（急性炎症多为中性粒细 胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时 嗜酸性粒细胞常增多）。 脓胸时白细胞多达10000106/L以上。， 恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次 检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展9 PH 正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、 食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积 液。（结核性胸水PH7.4） PH对感染的鉴别诊断

6、价值优于葡萄糖。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展10 病原体 胸水化验查找细菌及培养，有助于 病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳 性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展11 蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清 比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清 比值小于0.5。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展12 类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。 甘油三酯含量1.24mmol/L。 胆固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘

7、油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展13 葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液 的病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常， 而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量 可3.3mmol/L。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展14 酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症 越明显。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感 染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液

8、型淀粉酶 升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸 膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA 不升高。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展15 免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为 主 r-干扰素200g/ml。 恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免 疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以 上。 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫 复合物含量增高。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展16 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升

9、高，且 比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清 CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为 40%60%，特异性为70%88%。 端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于 90%。 近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链 相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇 酶等，可作为鉴别诊断的参考。 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展17 区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液 外观清澈透明、不凝 固 透明或混浊或血性， 可自行凝固 比重1.0181.018 蛋白质30g/L30g/L 细胞数500106/L500106/L 胸腔积液/血

10、清蛋白0.50.5 胸腔积液/血清LDH0.60.6 LDH200U/L或小于 血清正常值 200U/L或大于血清 正常值 高限的2/3高限的2/3 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展18 明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查 胸液分析 胸腔穿刺实验室检查 渗出液 漏出液 第一步 进一步检查 结合临床 第二步 明确病因 做出诊断 胸腔积液的诊断步骤Light之二部法 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展19 英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程 病史 临床检查 影像学 临床表现提示漏出液？ 如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止 不是 胸腔穿刺 （超声引导） 查：细胞学

11、、蛋白、LDH、PH 革蓝染色培养和药敏AFB和培养 疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯 不是 血胸 红细胞压积 是漏出液吗？ 是治疗病因 脓胸 离心 不是 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展20 胸液分析能明确诊断？是给予治疗 不能 进行胸部增强CT 考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检 +/-置管引流缓解症状 或VATS 发现病因？是给予相应治疗 不是 重新考虑可治疗的疾病 如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤 密切观察下等待通常是合适的 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展21 指南要点 双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该 行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反 应 在

12、临床评估中应采集准确的用药史 很多药物能引起胸腔积液 如 胺碘酮 呋喃妥因等 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展22 指南要点 胸穿 用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中； 查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养 胸液分析 胸液外观、气味应给予记录 胸液红细胞压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展23 指南之要点 PH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，PH7.2是胸导管引流的指证 葡萄糖 胸液葡萄糖1.6mmol/L,RA的可能性很小 淀粉酶 如果怀疑急性胰腺炎或食道

13、破裂，应检查淀粉酶 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展24 指南要点 乳糜胸和假乳糜胸 如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和 胆固醇 乳糜胸的常见病因： 肿瘤：淋巴瘤 转移瘤 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性 假乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底的脓胸 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展25 乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别 假乳糜胸 乳糜胸 甘油三酯 1.24mmol/L 胆固醇 5.18mmol/L 10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞 WBC 1万 化脓性炎症 N% 50 急性胸膜炎 GLU(mg/dl) 1000 肺炎性积

14、液 恶性肿瘤 PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展28 典型病例 女，29岁，发热胸痛一个月 双侧胸腔积液，左侧为著 胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+） 细胞总数 8320 WBC 820 单核75% LDH 320 U/L 蛋白 42 g/L ADA 43 U/L 反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-） 免疫检查；ANA ENA ANCA (-) 实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展29 典型病例 行内科胸腔镜检查 病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-） 诊断结核

15、，出院继续给予抗痨治疗 出院后胸液反复出现，每周抽液两次 同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减 少 两个月后复查超声， 极少量积液 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展30 肺炎性积液的概念 肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液 脓胸:胸膜腔内脓液 复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展31 典型病例 患者，男性，40岁 主诉: 咳嗽10天 ，发热、胸痛3天 胸片：左侧胸腔积液 超声：左侧包裹性积液，多个分隔 胸液分析：黄色微浊 比重1.020 细胞数4000 白细胞3600 多核90% 蛋白46.0

16、g/L GLU 0.97mmol/L LDH 1552 U/L ADA 35U/L 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展32 肺炎性积液概况 英国57%的肺炎患者发生胸腔积液 大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医 源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓 原发性胸腔感染。 细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克 雷伯菌属、厌氧菌等。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展33 肺炎性积液概况 进展过程： 单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液） 复 杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是脓性） 脓胸。 诊断与评估： 积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液

17、 的化学性检查 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展34 肺炎性积液的特征 阶段 大体观 积液分析 说明 单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即 LDH2.2mmol/L 引流缓解症状 培养无细菌 复杂性 清亮或 PH1000iu/L GLU2.2mmol/L 革兰染色/培养可阳性 脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流 胸液不需生化检查 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展35 胸腔感染诊治流程 病史、体检和CXR 胸腔积液以及感染证据? 是 抗生素 超声引导 取样失败？ 考虑CT并 诊断性胸穿取样 积液太少？ 在影像引导 再次穿刺 脓胸？ 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展

18、36 脓液？ 胸液PH和微生物学 不是 重复胸液取样 革兰染色和/或 是 培养阳性和/或 PH7.2 临床反应差 胸腔置管 观察 除非临床有 置管指证 是 不是 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展37 患者病情好转 （液体被引流脓毒症状改善） 拔除胸管 第57天 拍CXR检查胸管位置 增强CT检查评估胸管 继续抗菌治疗门诊复查 和残留积液 尽早与胸外科合作 病人适合根治疗法吗 不是 外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展38 肺炎性积液的处理原则 1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取样? 所有患者 2、何时进行胸腔置管引流？ 脓性积液或浑浊积液应立即置管引流 非脓性积液中革兰染色或培养发现病菌 所有非脓性积液怀疑感染时应检测PH值 如果PH7.2应予以置管引流 3、 不符合以上置管条件的肺炎积液如果临床改善满意，只用 抗菌素治疗。 如果 临床改善不佳，应重新评估，很可能需要置管引流。 2021-5-23胸腔积液诊断与处理进展39 4、胸腔置管引流 引流管管径大小并没有统一认识 如果使用小口径可弯曲导管建议定期冲洗以 免堵塞，如果是脓液建议使用大口径导管 置管位置准确比管径更重要 置管引流后24小时，临床和影响表现明显改 善，否则考虑：引流不满意；抗菌素选用不 合理。 2021-5-23胸腔积液