多层螺旋CT对消化道穿孔的诊断及穿孔部位的判定-2019年精选文档

1、多层螺旋CT对消化道穿孔的诊断及穿孔部位的判定 doi ： 10.14033/jki.cfmr.2015.26.036 消化道穿孔是常见的急腹症之一， 严重者危及生命， 早期明 确诊断和合理治疗直接影响患者的预后。 立位腹部 X 线片简单易 行，是临床常用的检查方法，但是它不能确定穿孔的部位，难以 发现游离气体多少和游离气体位置隐蔽的穿孔，对临床帮助有 限。多层螺旋 CT（multi-slice spiral CT， MSC）T 分辨率高， 并且可以做增强扫描和多平面成像（ MPR，不仅清晰显示游离 气体的有无及分布，还可以显示穿孔的部位、病因及并发症，这 对临床手术切口位置和手术方式的选择都

2、非常重要。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析笔者所在医院 2013年 1月-2015 年 1月经手术 证实的 45例消化道穿孔患者的影像资料。其中男 25 例，女 20 例，年龄3372岁，平均48岁。临床表现：突发腹部疼痛 40 例（上腹痛 21例、下腹痛 10例、全腹痛 9 例），恶心、呕吐 36例，腹肌紧张 32例，腹部压痛 42例，反跳痛 30例。 1.2多层螺旋CT检查方法 使用美国 GE light speed 64 层螺旋CT机和GE Discovery CT 750 HD能谱CT机进行扫描。扫描参数：螺距 0.984 : 1, X 线管转速0.6 s，管电压125

3、kV，管电流200500 mA （电流自 动调节），准直器宽 64 mrrK 0.625 mm, FOV 36 cm。患者仰卧 位，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。先平扫后增强扫描，增强 扫描采用高压注射器经肘正中静脉注射碘海醇7080 ml，注射 速率 3.0 ml/s ，动脉期扫描时间采用自动扫描触发装置 Smart Prep技术监测腹主动脉 CT值触发扫描，监测阈值为100 HU达 到阈值后延迟10 s开始扫描，于动脉期30 s后行门静脉期扫描。 所有患者均未做肠道准备。 1.3 图像处理及分析 在美国 GEAW4.5 工作站上进行图像后处理，重建出冠状位 及矢状位的MPR图像，病变显示仍

4、不满意时，重建出清晰显示病 变的斜冠 /矢状位。分别用腹窗（ 46/220 ）和腹膜窗（ -10/300 ） 观察图像，在此基础上适当调节窗宽 / 窗位，以清晰显示增强的 消化道黏膜线或小游离气泡。 2 结果 2.1 穿孔部位及原因 45 例消化道穿孔的病例中，上消化道穿孔 26 例，其中胃穿 孔11例，穿孔直径为0.32.0 cm，平均1.0 cm，位置：胃窦 9 例、胃小弯 1 例、胃大弯 1 例，病因：胃溃疡 6 例、肿瘤 3 例、 外伤2例；十二指肠穿孔15例，穿孔直径为0.21.0 cm，平 均0.5 cm，十二指肠球部前壁12例、球部后壁2例、水平部1 例，均为溃疡穿孔；下消化道穿

5、孔 19例，穿孔直径为 0.32.1 cm,平均0.9 cm，穿孔部位：小肠 9例、阑尾6例、结肠4例， 穿孔原因：小肠炎症 3 例、缺血坏死 2 例、肠内容物梗阻 1 例、 阑尾炎 6例、憩室炎 2例、肿瘤 2例、外伤 2 例、坏死性结肠炎 1 例。 2.2 游离气体 本组病例多层螺旋CT上均显示有游离气体，游离气体分布： 门静脉（PPFA征）、镰状韧带及肝圆韧带周围积气上消化道穿 孔多见，显示率分别为 88.5%、80.8%、69.2%，结肠下区、空回 肠系膜及盆腔积气下消化道穿孔多见，显示率分别为78.9%、 84.2%、 21.1%；小网膜囊积气以胃、十二指肠穿孔较为多见；腹 膜后积气

6、 2 例分别为十二指肠水平部和降结肠穿孔。本组中有 14 例未见膈下游离气体，但在胃肠壁外见局限小气泡聚集（称 ELABffi），13例提示穿孔位置与手术结果一致，准确率为92.9%。 详见表 1。 2.3 消化道穿孔局部征象 消化道穿孔的直接征象是破孔的显示，CT增强扫描后，消 化道黏膜在静脉期明显强化，呈连续、迂曲的细线状，强化黏膜 线中断的部位即为穿孔部位。本组消化道穿孔破口显示 41 例， 破口直径0.22.1 cm，平均0.8 cm，显示率91.1%，其中上消 化道破口显示 25例，显示率 96.1%，十二指肠球部破口未显示 1 例，破口直径0.2 cm；下消化道破口显示16例，显示

7、率84.2%, 2例小肠、 1 例阑尾穿孔未显示，破口直径 0.1 0.2 cm ；多层 螺旋CT增强扫描对直径w 0.2 cm的破口显示困难。穿孔周围消 化道壁增厚 32例，邻近脂肪间隙模糊 38 例，周围见消化道流出 的内容物 7 例（胃 3 例、小肠 2 例、结肠 2 例）。 2.4 腹盆腔积液 本组病例腹腔积液 42 例，积液局限于小网膜囊 3例（胃 1 例、十二指肠 2 例），局限于胆囊窝 3 例（均为十二指肠球部小 穿孔），局限于腹膜后 2 例（十二指肠 1 例、结肠 1 例），局限 于结肠旁沟 2 例（结肠 2 例），余积液分布于肝、 脾周围、 膈下、 肝肾隐窝、盆腔等，分布弥漫

8、，无特点。 3 讨论 3.1 穿孔部位及原因 消化道穿孔是最常见的急腹症之一， 可以发生在消化道的任 何部位，病因很多，以胃十二指肠溃疡穿孔多见，占20%- 30% 还可见于炎症、梗阻、外伤、肿瘤等。消化道穿孔容易引起弥漫 性腹膜炎、 感染性休克， 部分患者继发性的腹膜炎体征要到 24 h 以后才出现， 这无疑增加了合并腹腔脓肿及死亡风险， 因此快速 诊断、对症治疗具有重要意义 1 。消化道穿孔的位置不同，手 术方式亦不同， 对于溃疡引起的上消化道穿孔， 可采用腹腔镜修 补微创治疗， 而不明原因的下消化道穿孔常需剖腹探查， 手术创 伤较大 2 。术前明确穿孔的位置、病因及并发症，可以提前预 知

9、手术的难易程度，制定适当的手术方案，缩短手术时间，减少 手术风险， 从而减少阴性手术及腹腔镜中转开腹手术的机会， 减 轻患者痛苦。 3.2 CT 征象 3.2.1 腹腔内游离气体 腹腔内游离气体是诊断消化道穿孔 最关键的征象。多层螺旋 CT对于消化道穿孔游离气体的检出敏 感性可达 100%，并且游离气体的位置与穿孔的位置密切相关3 。 门静脉周围气体征、 镰状韧带征和肝圆韧带征往往是提示胃、 十 二指肠球部穿孔的有用征象 4 。尤其是门静脉周围气体征 （periportalfreeair ，PPFA对提示上消化道穿孔价值更高， 这是由于小网膜 （由肝胃韧带和肝十二指肠韧带组成） 连接肝脏 与胃

10、及十二指肠球部，并包绕门静脉主干，此门静脉主干与胃、 十二指肠球部的特殊的解剖关系， 使胃及十二指肠球部穿孔时游 离气体易分布在门静脉周围。本组病例PPFA征在上消化道穿孔 中的阳性率88.5%，明显多于下消化道穿孔（36.8%），PPFA征 阴性 3 例， 1 例胃大弯穿孔推断是因为胃体大弯侧中部紧邻大网 膜而非小网膜，游离气体未能进入肝门周围区域； 1 例胃后壁穿 孔推断是因为网膜孔不通畅， 积气局限在小网膜囊内， 不能进入 腹腔；1 例十二指肠水平部穿孔是因为十二指肠水平部为腹膜外 位器官，积气进入并局限于后腹膜，而不进入腹腔。在下消化道 穿孔中PPFA征阳性有7例，推断是由于大量游离气

11、体聚集在腹 膜腔，使部分游离气体进入肝门周围间隙，造成PPFA征阳性。 结肠下区、 空回肠系膜及盆腔积气多见于下消化道穿孔，上消化 道穿孔少见， 是由于患者通常是站立位或水平卧位，气体向上走 或水平移动， 游离气体的位置一般高于穿孔的位置，因此上消化 道穿孔患者的游离气体位于结肠下区、 空回肠系膜及盆腔的概率 比较小 5 。小网膜囊积气在上 / 下消化道穿孔中都可见，以胃、 十二指肠穿孔较为多见，下消化道穿孔积气量较多时才可出现 （游离气体经网膜孔进入小网膜囊） 。腹膜后积气征见于腹膜间 位或外位器官，如十二指肠第 2、3 段以及升、降结肠穿孔。本 组 2 例腹膜后积气分别见于十二指肠水平部和

12、降结肠穿孔。 当空 腔脏器（如胃、十二指肠等）在空虚状态下穿孔或本身含气量就 少的空腔脏器（如小肠、阑尾等）穿孔时，游离气体会比较少， 此时可见胃肠壁外局限性单个或多个小气泡积聚， 且无膈下游离 气体，定义为胃肠壁外局限性小气泡征阳性（称ELABffi ）。这 是由于腹膜及肠系膜的阻隔作用使极少量游离气体难以很快离 开穿孔部位， 而表现为病变局部小气泡。 其中上消化道穿孔小气 泡主要分布于肝镰状韧带、胆囊窝、门静脉、胃或胰头周，下消 化道穿孔小气泡分布主要位于肠壁外系膜或网膜间隙以及阑尾 脓肿包裹内。 较多小气泡的最低平面可能提示病变部位， 结肠旁 沟周围发现小气泡提示结肠穿孔， 小肠系膜区发

13、现小气泡提示小 肠穿孔。ELAB征对穿孔的定位准确率达 94.4%7。本组14 例ELAB征阳性者，13例提示穿孔位置与手术结果一致，1例十 二指肠球部穿孔误诊为胃窦部穿孔， 是由于少量游离气体位置上 移至胃窦旁并紧贴胃壁， 此时需借助其他征象帮助确诊 （黏膜线 的连续性）。有时腹腔游离气体并不是消化道穿孔所致，而是气 胸及腹腔穿刺手术后、剖腹探查术后、肺下缘干扰、子宫及附件 穿破、膀胱穿孔、产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等引起。 因此消化道穿孔的诊断必须除外以上病史。 3.2.2 消化道穿孔局部征象 3.2.2.1 穿孔破口 消化道穿孔的直接征象是破口的显示。 以往研究多排螺旋 CT在上

14、/下消化道穿孔破口方面的诊断价值， 表明穿孔破口的显示率约 48.8%，多排螺旋CT结合多层面重建 能提高上消化道穿孔破口的显示率达 80.5%8 。本组病例使用 64排螺旋CT机，不仅层厚薄（0.625 mm），可以任意平面重建 图像，从各个角度清晰显示破口；并且本组病例都做了CT增强 扫描，使组织对比明显提高，破口的显示率达91.1%。CT增强后， 消化道黏膜明显强化， 清晰地勾勒出了消化道的内部轮廓， 呈迂 曲、连续、完整的线状影，于静脉期显示最清晰，其在上消化道 穿孔中的显示率较下消化道略高。多层螺旋CT增强扫描对直径 0.2 cm的破口显示困难。本组 1例十二指肠球部破口未显示， 由

15、于破口较小合并十二指肠球部痉挛所致。 2例小肠破口未显示， 由于破口较小， 周围肠壁水肿及脂肪间隙索条影等局部定位征象 不明显，黏膜迂曲、冗长，干扰因素多，致使破口寻找困难。因 此破口的寻找一定要结合其他 CT征象，大概确定病变部位，才 能缩小寻找范围，找到破口的精确位置。 1 例阑尾破口未显示， 由于阑尾周围脓肿严重，包裹阑尾使阑尾本身显示不清。 3.2.2.2 消化道壁水肿增厚 消化道穿孔时，内容物流出， 刺激邻近消化道壁，使其水肿、增厚，CT增强扫描后水肿呈低 密度，与正常强化的消化道壁对比明显， 可指示穿孔的大概位置。 3.2.2.3 脂肪间隙模糊 消化道穿孔后，病变周围脂肪间隙 密度

16、增高， 可呈片状或索条状高密度影， 其病理基础是炎性渗出 导致蜂窝组织炎、 周围损伤出血或者肿瘤对周围组织的侵犯。 即 使轻微的小穿孔， 也可使消化道浆膜层毛粗糙， 邻近的脂肪间隙 密度不同程度增高。 当穿孔较严重或时间较长， 发生弥漫性腹膜 炎时，腹腔脂肪间隙密度弥漫增高， 不能分辩穿孔部位周围脂肪 间隙的异常改变。当患者消瘦，腹腔脂肪较少，腹腔脏器较紧凑 时，此征象也难于显示。 3.2.2.4 穿孔后流出内容物 消 化道穿孔时，消化道内容物可漏出，分布于穿孔部位周围，显示 为密度不均匀的软组织块影。 当漏出内容物量较多、 体积较大时 比较容易分辨， 本组分别有 1 例胃窦十二指肠巨大穿孔、 结肠穿 孔可清晰显示消化道旁的内容物影； 但当内容物量较少时很难分 辨，或当内容物都是液性时很难与腹膜刺激所产生的腹腔积液相 鉴别。 3.2.3 腹腔积液 腹腔积液是由于消化道内高度酸性或碱性 液体从穿孔处流出，刺激腹膜及小网膜而分泌出大量炎性渗出 物，形成积液。腹腔积液主要位于低位，不易局限，穿孔后积液 的产生不及气体多见。 腹腔积液聚集的位置可在一定程度上提示 穿孔的部位， 积液位于肠间隙时可能为空