(完整word版)ERCP和PTC的临床应用及常见疾病的X线表现

1、ERCP 和 PTC 的临床应用及常见疾病的 X 线表现 北京佑安医院放射科 白云鹢 经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,及经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,二者同属直接造影法，主 要适应于阻塞性黄疸，了解阻塞原因、部位、范围等。前者更适应于肝外阻塞性黄疸和胆肠吻合术 后阻塞性黄疸患者。 胆管大体解剖 一、肝内胆管： 左肝管长3-4cm，宽0.4-0.6cm，由它再分出肝叶、段胆管及其分支。 内叶上段肝管 内叶肝管 内叶下段肝管 左肝管 外叶上段肝管 外叶肝管 外叶下段肝管 右肝管长2-5cm，0.4-0.7 cm，其分支： 右前叶前下段肝管 右前叶肝管 右前叶后上段肝管 右肝管 右后叶上段肝管

2、右后叶肝管 右后叶下段肝管 中间段肝管 二、肝外胆管： 左、右肝管出肝门后汇合成肝总管，其长度为3-5cm，宽0.4-0.7 cm。肝总管的位置，形态分三 型： 1、高位结合型：左右肝管与肝总管相交，呈直角，如“ T”形。 2、低位结合型：左右肝管与肝总管相交，呈锐角，如“ Y ”形。 3、中间型：介于上两者之间。 胆总管及总肝管注入造影剂压力较大， 肝外胆管较粗， 一般认为最大横径以 13mm 为正常上限。 肝内胆管左右肝管（第一级）为5-7mm ,第二级分支为3-5mm，第三至五级肝管为 1-3mm。胆囊容 量约为 40土 cc,长 7-10cm,宽 3-5cm,胆囊管长 3-4cm,宽

3、0.3-0.5cm 。 胰腺的胚胎早期有腹侧和背侧两个胚体，胚胎第七周，腹侧胚体转向背侧，并逐步与背侧胚体 融合,最后腹侧胚体形成用胰头,背侧胚体近十二指肠胰管闭合形成副乳头。 胰为全身最大的腺体，位于腹腔后壁上部，形状狭长，总长约为14-18cm，宽厚3-9cm，重约束 65-75g ,分为头、体、尾三部约 3/4 的头于十二指肠圈内,主胰管从头部经体部至尾部逐渐变细, 其管径分别为：头 3mm体2mm尾1mm有人统计正常人于中午后每10年其管径可增粗1mm胰管 的走行方向多数为从头至尾部斜行向左上而且自然形成两个转折,为胰头与体、尾的分界点,如无 明显转折点，即自胰头向胰尾的前6cm为胰头

4、，中5cm,为胰体余为胰尾。 ERCP造影方法： 检查当日禁食禁水，作造影剂过敏试验，注射解痉20mg阿托品0.5mg,左侧卧位，经十二指肠镜将 导管插入十二指肠乳头，注入30%乏影葡胺（60%泛影葡胺加生理盐水各半）。用量：胰管约2-5cc，胆 管约 10-20cc ,胆囊约 50-80cc 。如发现肾盂显影,说明造影剂进入胰实质,嘱患者禁脂肪饮食48 小时。 常见疾病 X 线表现： 1 、慢性胰腺炎： 临床有明显胰腺外分泌功能低下,病员有腹痛、腹泻、体重下降等。 X线腹部平片可有胰腺不规则结节样钙化（胰腺结石）。造影之X线表现以主胰管扩张为主要特 征。轻度慢性胰腺炎,可无明显异常改变,主胰

5、管为正常或单纯轻度扩张。中度：表现为主胰管扩 张并有变形。重度：主胰管扩张、变形及串珠样改变,如伴有结石胰管可狭窄及梗阻,亦可形成假 囊肿。 2、胰腺癌： 胰头癌在内窥镜下,可见十二指肠乳头增大,表面溃烂,导管插入易出血,可因阻塞而造成插 管失败。 X 线表现： （1）、胰头部：胰管突然中断,断端呈不规则状或慧星尾状； （2）、主胰管显示不规 则狭窄,不对称,近段胰管有不同程度扩张； （ 3）、主胰管局限性狭窄,管壁光滑、僵直,近段胰管 扩张； （4）、主胰管呈多发广泛扩张及狭窄相间、且不对称；（5）、肿瘤附近主胰管的侧支充盈时, 可有分支囊状扩张,且稀疏、移位； （6）、胰、胆两管同一水平即

6、胰头部主胰管和总胆管胰头段同时 有阻塞,狭窄或明显不规则狭窄为“双管征” ,视为胰头癌的特征；如伴有肝内胆管扩张,对其诊断 更具有重要价值。 3、胆管疾病的基本 X线表现: 胆管疾病的基本病征分为管内、管外、管壁三种类型（如下图示） 胆道结石及胆道蛔虫，胆道阳性结石发生率低。因此，胆道结石主要靠造影检查，表现为胆道 内有充盈缺损影阻塞，为其主要征象，梗阻端呈杯口状充缺，边缘清楚锐利，杯口可深可浅，或造 影剂潜入结石周围，形成完整或不完整壳状影。如结石较多，胆道内呈现形态不定，大小不等之充 盈缺损，但管壁光滑完整，如为胆道蛔虫即可见胆管内条形或蜷曲形阴性阴影。 转移性肿瘤或胆道周围淋巴结肿大压迫

7、可致使管壁狭窄，多为管腔一侧或双侧爱压，致管腔呈 弧形改变，腔内光滑，为腔外型。 胆管癌，系胆管本身肿瘤故属管壁型，好发于胆囊管与总胆管交界部，其次多发生在肝门区， 常起于管壁一侧，使一侧管腔内凹凸不平而呈不规则之偏心性或向心性充盈缺损，而致管腔狭窄及 梗阻。 上述疾患会造成管腔狭窄及梗阻均可造成近侧胆道不同程度扩张（先天或后天囊性扩张除外） ERCP与 PTC比较： ERCP PTC 优点 1、创伤小，并发症少； 1、技术操作容易；2、适应范围广，尤 2、内窥镜直视下可了解乳头情况； 其肝内胆管扩张造成 3、显示胰、胆管。 3、可作外引流。 缺点 1、要求一定设备，技术要求高； 1、创伤较大，可引起胆汁性腹膜炎， 2、不能显示梗阻以上胆管； 内出血等并发症； 3、十二指肠球部溃疡狭窄或梗阻不能作 2、不能显示阻塞