急性心肌梗死急诊PCI

1、 为什么要治疗为什么要治疗STEMI？ 已成为常见疾病已成为常见疾病 死亡率高（死亡率高（30%） 即使存活，心功能差即使存活，心功能差 STEMI的治疗方法的治疗方法 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30% 静脉溶栓可降低到静脉溶栓可降低到15%-20% 急诊急诊PCI进一步降低到进一步降低到5%-7% 急诊急诊CABG before PCI after PCI PCI stent STEMI的的PCI的方法的方法 直接直接PCI PCI前未行静脉溶栓治疗前未行静脉溶栓治疗 补救补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而持续心肌缺血而12小时内做小

2、时内做PCI 即刻即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行余狭窄施行PCI 易化易化PCI 先药物治疗后按计划即刻施行先药物治疗后按计划即刻施行 PCI PCI治疗治疗STEMI的演变的演变 Antman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplatelet Rx StentDES GP IIb/IIIa inhibitor ASA Clopidogrel AngioJet Thrombus Removal and Distal Embolization Protection Devices Embolization

3、 Protection Device Platelet 直接直接PCI优点优点 适应证扩大适应证扩大 即刻确定冠脉解剖和即刻确定冠脉解剖和 左室功能左室功能 早期危险分层早期危险分层 迅速开通闭塞血管，迅速开通闭塞血管， 恢复正常血流恢复正常血流 再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再 闭塞发生率低闭塞发生率低 高危患者存活率高高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破再灌注损伤和心脏破 裂相对较少裂相对较少 严重颅内出血发生率严重颅内出血发生率 低低 住院时间缩短住院时间缩短 医疗费用降低医疗费用降低 急诊急诊PCI的安全性的安全性 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30% 静脉溶栓可降低到静脉

4、溶栓可降低到15%-20% 急诊急诊PCI进一步降低到进一步降低到5%-7% 择期择期PCI死亡率：死亡率：0.3% 急诊急诊PCI死亡的主要原因死亡的主要原因 心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30% 无复流：死亡率无复流：死亡率16% 心脏破裂：几乎心脏破裂：几乎100% 症状识别症状识别呼叫急救系统呼叫急救系统急诊科急诊科 心导管室心导管室 院前处理院前处理 再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟 心肌细胞丢失增加 延迟治疗就是否定治疗延迟治疗就是否定治疗 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-202021-5-20Thursday,

5、 May 20, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:07 PM 11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021

6、-5-205/20/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月20日星期四日星期四2021-5-202021-5-202021-5-20 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年年5月月2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2021-5-202021-5-20May 20, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-5-202021-5

7、-202021-5-202021-5-20 为什么要判断为什么要判断IRA解剖部位解剖部位? 危危 险险 分分 层层 为什么要判断为什么要判断IRA解剖部位解剖部位? 广泛前壁广泛前壁 IABP? 下壁下壁+右室右室临时起搏？临时起搏？ 快速补液快速补液 慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油 治治 疗疗 策策 略略 为什么要判断为什么要判断IRA解剖部位解剖部位? 降低手术死亡率（降低手术死亡率（5%-7%） 改善长期预后改善长期预后 ECG导联与冠脉解剖部位导联与冠脉解剖部位 、aVL 、aVL aV V1 V2-V4 V1 V4R II、III、aV LMCA 左主干左主干 RCA 右冠脉右冠脉 LA

8、D 前降支前降支 LCX 回旋支 M,69yrs, 胸痛胸痛4h 造影所见 左主干闭塞左主干闭塞 左主干闭塞左主干闭塞 血管入路的选择血管入路的选择 桡动脉？桡动脉？ 股动脉！股动脉！ -2个个7F鞘鞘 股静脉和股动脉股静脉和股动脉 桡动脉桡动脉 PK 股动脉股动脉 左冠脉左冠脉2个体位个体位 强调迅速强调迅速 避免重复操作！避免重复操作！ 造影体位造影体位 右冠脉右冠脉2个体个体位位 强调迅速强调迅速 避免重复操作！避免重复操作！ 无复流无复流 PCI过程中的微栓塞过程中的微栓塞 栓子栓子远端小血管远端小血管 无复流（无复流（no-reflow） 发生率：发生率：10.8% 死亡率：死亡率：

9、16% 高危因素：高危因素：IRA为粗大为粗大RCA右室梗死、右室梗死、 女性、高血压病和高脂血症女性、高血压病和高脂血症 中、远期结果中、远期结果 无复流存活组无复流存活组对照组对照组 3月月LVEF0.38 0.110.49 0.10 P0.05 3月死亡率月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45） 6月月LVEF0.39 0.120.50 0.11 P25% 肌酐升高50% 肌酐升高1倍 肌酐升高1mg/dL 术后肌酐升高5mg/dL或透析 造影剂肾病死亡率造影剂肾病死亡率 造影剂肾病造影剂肾病 (n=86) 对照组对照组 (n=1798) 相对危险相对危险 (95% CI)P-值值

10、30天死亡率 (%) 16.21.2 13.8 (7.3,26.2) .0001 1年死亡率 (%) 23.33.2 7.4 (4.7,11.7) 0.5 mg/dL 绝绝 对对 适适 应应 证证 STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支 传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内；小时内； ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生 心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克36小时和休克发生小时和休克发生18小时以内小时以内 可以完成并适合血管重建治疗并且年龄可以完成并

11、适合血管重建治疗并且年龄75岁的患者；岁的患者； 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并级）并 且症状发作且症状发作12小时之内的患者。小时之内的患者。 相对适应证相对适应证 年龄年龄 7575岁、岁、STST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗 死后死后3636小时内发生心源性休克并且在休克发生小时内发生心源性休克并且在休克发生1818 小时内适合施行血管重建治疗的患者；小时内适合施行血管重建治疗的患者； 症状发作症状发作1212 2424小时同时有严重充血性心力衰竭和小时同时有严重充血性心力衰竭和 （或）血流动力学

12、或心电活动不稳定和（或）持（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持 续性缺血证据。续性缺血证据。 禁忌证禁忌证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医 师手术例数少，每年师手术例数少，每年75例次或每年直接例次或每年直接 PCI例数例数12小时、血流动力学和心电小时、血流动力学和心电 活动稳定的无症状患者。活动稳定的无症状患者。 STEMI处理流程处理流程 救护车救护车 抢救室抢救室 18导联导联ECG 三联抗栓治疗三联抗栓治疗 确定后续治疗确定后续治疗 急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影/ 直接直接PCI 药物治疗药物治疗 溶栓治疗溶栓治疗 通知导管室通知导

13、管室通知手术医师通知手术医师 自行就诊自行就诊 完成急诊冠状动脉完成急诊冠状动脉 造影造影/直接直接PCI EICU急诊急诊CABG 95%患者接受直接患者接受直接PCI! 成功急诊成功急诊PCI的关键的关键 优秀的医师优秀的医师+优秀的护师优秀的护师+优秀的技术人员优秀的技术人员 优良的设备优良的设备 知情的患者与家属知情的患者与家属 择期择期PCI与与STEMI的直接的直接PCI虽然相关，但是不同。择期虽然相关，但是不同。择期PCI的经验只能的经验只能 部分应用于部分应用于STEMI的直接的直接PCI。择期择期PCI与与STEMI的直接的直接PCI，均存，均存 在着手术例数与结果的关系，但

14、是有重要区别。现有资料表明，在已经有在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。现有资料表明，在已经有 STEMI直接直接PCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期治疗方案的医疗机构工作、并且有择期PCI和和STEMI直接直接 PCI丰富经验的术者，手术结果最好。丰富经验的术者，手术结果最好。 有择期有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接的直接PCI。 这一发现并不令人奇怪，因为这一发现并不令人奇怪，因为 STEMI直接直接PCI有特殊的要求。有特殊的要求。 ACC/AHA对直接对直接PCI的建议的建议 I类类 对医疗中心的要求：对医疗

15、中心的要求：400例例/年年 对术者的要求：对术者的要求： 75例例/年年 IIa类类 对医疗中心的要求：对医疗中心的要求：200 400例例/年年 对术者的要求：对术者的要求： 75例例/年年 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.2021.5.20Thursday, May 20, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/20/2021 8:02:21 PM 11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。21.5.20*May-2120-May-21 12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*T

16、hursday, May 20, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.2021.5.20*May 20, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月20日星期四日星期四*21.5.20 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年年5月月*21.5.20*May 20, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。*5/20/2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不

17、息。*21.5.20 谢谢大家谢谢大家 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:22 PM 11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月