地塞米松治疗急性妊娠脂肪肝并肝肾功能衰竭1例

1、地塞米松治疗急性妊娠脂肪肝并肝肾功能衰竭 1 例妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠后期特有的急危重病，常伴 有多脏器的损害， 起病急且凶险， 死亡率高。 目前尚无特殊治疗， 对伴有肝肾功能衰竭的患者可采用血浆置换及血液滤过的方法 进行治疗， 但都有一定的副作用。 我院曾应用地塞米松成功救治 1 例急性妊娠脂肪肝并肝肾功能衰竭及输血相关性溶血的患者， 现将抢救处理情况介绍如下：1 病例资料患者，女， 25岁，因停经 37周余 2 d ，食欲减退 1月，阴 道流血 1 d 于 2004年 3 月 5日入院。患者 1月前感食欲减退、 全身乏力，低烧37.437.8 C,每日大量饮水约 5 000 mL

2、 ,同 时发现皮肤黄染。 在当地医院查肝功无异常， 以普通“上呼吸道 感染”给予输液、青霉素抗炎处理，未见好转。入院后，鉴于患 者皮肤黄染，立即给予蓖麻油、催产素处理，于当日晚因羊水山。 污染行会阴侧切产一男婴，体重 3 400 g ，羊水浑浊、有臭味， 腹膜、脐带黄染。产后阴道流血不止。查 3p 阴性、纤维蛋白原 （Fb） =0.33 g/L 、凝血酶原时间（ PT） =3 s 、血红蛋白（ Hb）=65 g/L、白细胞（WBC=10.2 X 109/L、血小板（PLT） =88X 109/L , 次日清晨，患者自述头晕、乏力，查体温39C、脉搏130次/min、 呼吸 32 次/min、血

3、压 80/60 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、宫 底脐下三指、见鲜红色恶露流出，请传染科会诊，给予退黄、保肝、抗感染治疗。下午发现患者双上臂少许散在淤斑、上臂抽血 处渗血不止、尿量减少，速尿 20 mg,静脉注射，效果差。立即 转入重症监护室，急查：总胆红素（TBIL） =197.5卩mol/L、直 接胆红素（DBIL）=94.6卩mol/L、间接胆红素（IBIL ） =102.9 a mol/L、谷丙转氨酶（ALT） =51 a /L、总蛋白（TP） =37 g/L、 白蛋白（ALB =22.4 g/L、血清球蛋白（GLO =14.6 g/L、肌酐 （Cr）=208.9

4、 a mol/L 、尿素氮（ BUN）=11.4 mmol/L ，中心静 脉压（CVP =2 cm H2O（ 1 cm H20=0.098 kPa），考虑失血、失 液性休克。立即药物止血、输血浆800 mL、ALB 20 g、同型新鲜血400 mL,并与晶体液交替应用，约 6 h后，血性恶露减少， 但全身水肿明显，出入量极不平衡（入量出量）。考虑低蛋白血症所致，继续应用白蛋白及血浆，减少晶体液入量，60 mg速尿利尿、 脱水, 利尿效果差。 又查 3p（+）、 Fb=1.4 g/L、 PT=1.83 s, B超示：腹腔大量不规则液性暗区、肝界缩小、双肾实质损 害，腹腔穿刺抽液为金黄色。尿常规示

5、：两个RBC/每高倍视野下,其余无异常。经全院会诊一致认为：患者为“重型肝炎”, 予以保肝、退黄、抗炎、营养支持及对症治疗,针对血色素、蛋 白低，仍每日输血、输血浆或 ALB抢救数日，患者病情非但没 有好转,反而越来越重,甚至出现神志恍惚、幻视、胡言乱语现 象,黄疸指数逐渐增高, 最高达 TBIL 538.6 a mol/L、 DBIL 241.5 a mol/L、IBIL 297.1 a mol/L，而 ALT 40 a /L , Hb 42 g/L ,RHC（+）-直接抗人球蛋白试验阳性，少尿（每日不足300 mL）, 通过有关专家会诊，进一步确诊：患者系“急性妊娠脂肪肝”， 输血引起“输

6、血相关性溶血”， 故停止输血，应用地塞米松 10 mg 静脉注射，1次/d，血浆200 mL、ALB 10 g交替静脉滴注，隔 日 1 次。患者对激素较敏感， 尿量明显增多， 全身水肿很快消失， 黄疸渐消退，ALB血色素也渐恢复正常，共住院25 d痊愈出院。2 讨论对AFLP患者失血性休克，在补充血容量、积极处理原发病、 制止出血的基础上，加用小剂量的地塞米松 ，对肺、肾损伤有 防护作用： 休克时缺氧， 可使肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细 胞受损， 导致表面活性物质减少及肺间质水肿； 缺血可导致组织 产生大量自由基， 氧自由基可引起细胞损伤且在炎症的发展中起 重要作用；同时机体缺血时，肾血流重

7、新分布，血流转向髓质引 起滤过减少， 而肾皮质区的肾小管发生缺血坏死， 引起急性肾损 伤。地塞米松是人工合成的糖皮质激素，具有改善微循环，减少 炎症介质、氧自由基的产生与释放等作用，是抗休克、抗过敏、 免疫抑制的常用药。有研究显示，对于失血性休克，短期、大剂 量糖皮质激素冲击疗法是无效的， 而采用持续、 低剂量的疗法疗 效良好，因为中小剂量的地塞米松可避免大剂量激素的免疫过度 抑制和减少副作用 1 。该患者肾功能衰竭，尿量减少每日不足 300 mL，多次应用速尿利尿无效的情况下，使用地塞米松后肾功 能很快获得明显改善，尿量增多，全身水肿很快减轻。肾上腺皮质激素具有抗免疫作用，可以保护AFLP患

8、者的肝脏功能，并调节脂质代谢紊乱。 AFLP病因不明，多数研究认为， 此病与胎儿或母体脂质代谢紊乱有关。 然而， 越来越多的证据表 明，妊娠期间的某些疾病，如妊娠期高血压、妊娠肾病等，都与 母体与胎儿之间的体液免疫反应有关。有研究表明，AFLP患者肝脏中存在不同程度的体液免疫反应， 并造成肝组织损伤， 补体 系统大量激活是造成肝脏严重损害的重要因素， 体液免疫反应可 能是发病的重要因素 2 。借助糖皮质激素的免疫抑制作用，减 轻患者的肝脏损害。 另外，糖皮质激素可以促进脂肪酸的分解代 谢，减少脂质在肝细胞的堆积，从而保护肝功能。该患者肝功能 严重受损，白蛋白低下、黄疸、神志恍惚、腹水等，尽管输

9、入血 浆、ALB及退黄等治疗，但治疗效果不理想。应用地塞米松后， 患者很快神志清醒，黄疸减轻，腹水消失，白蛋白恢复正常。糖皮质激素治疗慢性输血相关性溶血效果明显： 糖皮质激素 能稳定红细胞膜， 对控制溶血有一定效果； 同时可改善患者消化 道症状，促进黄疸消退 3 。慢性输血相关性溶血常表现为输血 数日后出现黄疸、 网织红细胞增高等， 多见于首次输血后致敏产 生同种抗体、 再次输注该供者红细胞后发生同种免疫性溶血。 该 患者因出血、贫血反复输入悬浮红细胞，第 15 天，给患者再次 输同型红细胞约 12 h 后，皮肤、巩膜极度黄染，意识处于朦胧 状态，由于直接抗人球蛋白试验阳性， 认为患者是输血致免疫性 溶血。停止输血，应用地塞米松 10 mg静脉推注，1次/d，效果 显著，患者很快神志清醒，黄疸逐渐减轻，尿量增多。应用小剂量糖皮质激素治疗 AFLP鲜有报道。但也有研究 认为，肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情选用 4