电子病历说明书

1、精选文档电子病历简要说明书系统简介 2第一章 病人电子病历写书平台 3一病案首页 3二病程记录 4三病人病历 5四病人医嘱管理 9五评分量表 10六体温表 11七出院小结 11八病人病案信息 12第二章 病人电子病历模板设计平台 13一结构模板 13二病历模板 13三普通域字段定义 14四量表设计 17五结构域代码 18六常用词汇 1824 / 19系统简介住院医生工作站系统是整个医院信息系统中的一个核心环节，它以病人为中 心建立起病人诊疗全过程的病案资料夹， 同时，以高度结构化数据存储模式， 解 决了医疗信息复杂性存储， 为将来进行医疗临床信息的检索与分析奠定了数据基 础。该系统从病人入院后

2、进行管理病人的全过程资料： 登记病人入院登记卡、 书 写住院病历、填写病程记录、开医嘱、开各项检验检查单、病程过程中对病人的 各项量化评价、手术记录、会诊记录、护理记录以及各种医疗单据，如手术同意 书、麻醉同意书等等信息的管理。同时，与现有系统进行了有机的整合，如病人 在住院入院处办理手续后， 会自动进入到医生工作站系统中， 医生开出的各项医 嘱、检验检查单据又通过接口程序自动传送到指定的子系统进行处理等等。 本系 统的正常运转， 一方面给广大一线临床医务工作者提供了最大化便利工作， 使用 本系统采写病历与其他文书材料可以大大节省时间， 另一方面， 由于本系统内核 采用高度结构化数据存储标准，

3、 所有这些数据都是可供检索与分析， 为医疗科研 提供数据决策作用。另外，专门提供一个后台管理系统来监控管理本系统。主要有权限管理（密 码加密存储）、系统配置、字典管理、模块管理和系统日志管理等。使系统维护 人员操作更加方便、大大提高管理安全性。本系统是基于C/S的数据处理模式，数据库采用oracle9i等，客户端开发工 具为 Powerbuilder9.0 。第一章病人电子病历写书平台病案首页病案首页功能用于记录病人住院过程中的主要信息， 如病人的资料，入院情况，入 院诊断，出院诊断，检查、化验结果，手术信息，住院费用，护理情况等。功能操作，首先要选择要记录首页信息的病人， 选择病人后，会自动

4、加载病人的资料信 息，如下图：标题颜色为黑色的项目为系统自动加载的信息， 标题为红色部分的项目为 医生补充填写的内容，如下图所示。点击诊断功能，可以修改病人的出院诊断信息。ai)wr 亠2 1 h)PJ y； w z wj 2 ；+) W I !】 2 f* 艸 f+) r)l：4；S *; I)ci 用瓯-J* 闭.”|FZ J丄 T咲旨止二匕察培共耀建 O crs 二i即廿書钗ji丰朮miff+ J -i小恥住：+mi；R+ P (*) Ho，Ku) (#) lA ED卫人氏蹟院 i呢福挺酋贡ftn .ssi 臥 ik* 1 1S?OL?IIL牛=-J I电话;Z.化咖jy ：m .w亠：

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7、录，系统提供了自动生成首程记录，也可以引用病人的检查化验信息，以及病人医嘱信息做为病程记录的资料，避免了重复录入，并提供了病程记录的打印与续打，极大地方便了医务工作者。如下图：当医生完成了对病人的电子病历书写后，点击首程功能，系统将自动 从病人的电子病历中抽出相应的信息做为病人的首程记录信息。萸0義cam B：rffl：iEi记矗?0a?. Q6,D8 !6:06:ii翌曲二Z ；心權 -g只w I町”1訂ntrm.十 J EEKRi 5 WTi?* 2 turn巧林虫 ,R3ae二丰衲w0 + Tdt -f I H l*)(hi) -2 i时町生J - I料期i -F ! + ：! :WJ-

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10、意：1. 填写病历的有效期：系统内置了一个时间段，可以规定病人入院后必须在规定 的时间（可由系统管理员配置）内填写病历，过期后即会自动锁定该病历，锁定后，普 通用户将不可以进入再编辑，可以由上级主任医生进行编辑修改。2. 病历的修改与审核：病历完成后，可由具有高级权限的用户进行修改与审核， 修改时，系统会自动记录修改的痕迹，便于日后核查。3病历编辑过程中，提供自动保存功能，防止医生编辑病历时忘记保存，或是系 统出错，数据丢失等情况，当调用病人病历时，如果临时空间存在病人的自动保存病历 时，会提示是否加载临时空间的病历信息。4.病历可以直接进行打印出来，即见即所得。病人病历编辑：1 首先选择要编

11、写病人的病人，如果病人还没有定义病历，那么会弹出病历模板 窗口供医生选择要采用那一个病历模板来编写该病人的病历信息。如下图所 示，选择了相应的病历模板后，模板信息将直接加到病人病历编辑窗口中，这 时医生就可以直接对病人进行病历编辑了。2.医生选择了病人病历模板， 并加载其信息后，如下图所示，蓝色部分是病人的 基本资料信息，由系统加载自动完成，无须医生编辑。绿色是指该内容本次被修改后保存。红色部分是指系统带有默认词句内容，医生可以采用鼠标左键单击选中该 字句后，再点鼠标右健弹出该字句内容列表信息。（这此部分都是由系统管理员在病历模板设计中，灵活地设计出病历的相关内容信息。）3当鼠标点击病人病历内

12、容时，系统会判断该病历内容是属于那个分类（主诉， 现病史，既往史，个人史，家族史 .）后，自动在左边树列表中找到相应的分类，方 便医生选择该分类的模板信息来插入到病人病历中。如下图所示，选择了 肿瘤家族 史模板插入到病人病历中。I崽|炒|益|应器y I-214 庆/= = = f“ 毋宅甲諦匸|豈亍刊 A. #丫 航 非苗肉g. .1L.il,iJ., _. .1?. .r.,. /. _. .J.一-.乙.jig,.|；._亠.段“_一,1色，此，一也一亠 b h r,:喘.1L -.曲-,:.冷刊土1 l勻 無.性注诞事实-通M史t训為临|罐沖I#说曰尹柜出笛站花杀缆+ 册用牙呢同桎苯筑t

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14、?. dbKTfi冷一曲必術-. 号武三區5-用理ae活申俺爵愼壬弼tt露睨县音开斑I札 杜砂4 可以修改病历域的属性，来变换该域的取值方式，下面装该域属性改为多选 菜单后，医生就可以对该域的内容进行多选录入。（该部分内容一般都是管理员对域的属性进行定义好的，不让医生自己改动域的属性，只是在此处展示一下。）琦宣用对匚 至匸E制 An 聞 菲鼻I il I F 4 - dinkillI II- il I 卩 1 ”E 1不鋼石孑 常羽；己护 岀生地=班阳丄 病土陽i2L l-.A.-VKARM B : J许4口叩 Llth b坝鮭出眼軽于孕天下牛幽進右Btnt齐圖3峭零.從左足郁住动尖阻.无呂崔

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19、供依据。如下图所示IQ | 砸1汕Hff.rtft!AIU5? II iteQ 吩刖算如n 440il出划匪.怙“临“耶山卩“*WrtfBBHMA卩b|h h u划.诒Uf皓議慣【牛1MWWW%!R : .性冋的 t ： rMf- i AJ?-三号片?审齬ET”帀性*荷证 + :* -Mg -上匡前枯典-+r.：n.T=r?-? ?i 埼讲喪極童-.馳瞬 .:* arn 4色生砒、- 1fv.t .P专制I.； -矣验兰坛专4VtfM r 50 r 一丰占诗/T -世病程牛ft?W6it盘诟U L* Bfi IJ创抵U无峙斤*罚闻! 口 Lt IT W20 Ofe L4 H 19 S36病人其

20、它记录管理，比患者手术签字同意书，术前小结，手术记录，24小时内出院记录。等等其它记录，只要制定相应的模板，就可以应用所有相应的记录。四病人医嘱管理病人医嘱管理属于医生工作站平台，在此只做简略图示。五评分量表病人评分量表，通过对病人设定病人的指标，进行评分，得出评分结果。如下图所示。曲芒的 Rd I HI jjI引i： j：a J Nlffl Crl閻阳闵J tnjM c*l HEI4M-P?yj第 Ly .w ttjfi，j：?! h 砰張“j手齐冃 g見呂町 REX 詐I号 ITORIf如山六.体温表体温表用于记录病人体温变化信息。号I ffAfi j j f t*=5尊汗曰 I卄诚【I個

21、 I Ei3 町 什M叭芳 1 l+ -讨 EM J l+i 住I if. 5：WT U I*1HI1 Q 1+- ： t2也衲人七出院小结出院小结是用于概要记录病人出院信息，包括病人入院诊断， 在院诊断，出院诊断，住院经过及治疗情况，检查结果，出院情况，出院医嘱等。如下图所示。八.病人病案信息病人病案信息用于查询在院出院病人的电子病案信息第二章病人电子病历模板设计平台结构模板结构模板又是病历模板的子模板，它将子模板按病历的结构分类进行划分，建了模板树，如下图所示：点击模板树，显示模板内容，可以引用域树，常用词汇，普通域,引用域等内容来插入修改结构模板内容。域树：指把系统定义好的动态词句，以分

22、类构成树结构，供操作员先择。常用词汇：指把系统定义好的固定词句。普通域：指系统定义好的动态词句，以弹出窗口列表方式供操作员选择，系统提供了五笔简码，拼音简码，还有智能化模糊查找等方式供操作员选择出所需的内容。引用域：指系统设置好的病人基本资料信息内容，插入引用域后，系统在读出模板时会雷品斓b7:-4NJrhfTcfww fl ；* JlS” 取盲史既圧史 -R 2出“也；百史慌】 WtA更削 7航岂所,】J我ii审J玩1戈潘或严阳*連啊更”7冃订片-门拓史-“阳理-：?予U隹应庐徧”“诰疔71卡-、丰主记录 P啊曜记栄-.1. .jL, i自动填写该部分内容的信息。出王惜st足冃IF产,无重要

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