严重创伤性休克病人容量治疗的合并症

1、精品课件1 严重创伤性休克病人容严重创伤性休克病人容 量治疗的合并症量治疗的合并症 精品课件2 一一. .前言前言 精品课件3 创伤病人的严重程度有很大差别，创伤病人的严重程度有很大差别， 和失血的量和速度有密切关系。和失血的量和速度有密切关系。 轻、中度创伤或失血量在轻、中度创伤或失血量在2000ml2000ml 以下，治疗不复杂，合并症也少。以下，治疗不复杂，合并症也少。 精品课件4 如果创伤严重而失血量大且速度如果创伤严重而失血量大且速度 快，短时间内失血在快，短时间内失血在3000ml3000ml以上，以上， 需及时快速救治。需及时快速救治。 精品课件5 二二. .容量复苏原则容量复苏

2、原则 精品课件6 （一）止血（一）止血 精品课件7 许多严重创伤失血的病人，许多严重创伤失血的病人， 抢救成功的关键在于抢救成功的关键在于及早止血及早止血 和清创和清创。否则增加抢救难度和。否则增加抢救难度和 后续的合并症。后续的合并症。 精品课件8 （二）复苏的三大目标（二）复苏的三大目标 精品课件9 严重创伤失血病人救治中要完成严重创伤失血病人救治中要完成 三个目标：三个目标： 迅速补充和维持循环迅速补充和维持循环血容量血容量， 保持保持血小板数量和凝血功能血小板数量和凝血功能， 纠正失血后纠正失血后贫血贫血。 精品课件10 急性大出血如大血管破裂或实急性大出血如大血管破裂或实 质器官损伤

3、，不立即止血是没质器官损伤，不立即止血是没 有救活或后送的希望。有救活或后送的希望。 精品课件11 如果仅是失血性休克，后送过程如果仅是失血性休克，后送过程 应建立静脉通道，维持血压，应建立静脉通道，维持血压，不不 可在未止血之前急于大量补液升可在未止血之前急于大量补液升 高血压，以免加重出血。高血压，以免加重出血。在有条在有条 件并开始止血时，可以大量输血件并开始止血时，可以大量输血 输液，维持正常循环。输液，维持正常循环。 精品课件12 1.1.选择什么样的液体？选择什么样的液体？ 生理盐水（包括复方氯化钠生理盐水（包括复方氯化钠 溶液）是补充细胞外液的基本溶液）是补充细胞外液的基本 溶液

4、。溶液。 究竟如何使用血浆代用品？究竟如何使用血浆代用品？ 精品课件13 小于小于1000ml1000ml的出血输入的出血输入1 12 2瓶瓶 血浆代用品，其它补充生理盐血浆代用品，其它补充生理盐 水。水。 精品课件14 小于小于2000ml失血，血浆代用品可失血，血浆代用品可 增至增至10001500ml，其余补充生，其余补充生 理盐水。是否输入浓缩红细胞，理盐水。是否输入浓缩红细胞， 视术中测定的视术中测定的Hb或或Hct而定。而定。 Hb7-8g/dl，Hct0.65，用，用 于血液稀释后贫血。于血液稀释后贫血。 精品课件19 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆，是在采血后，是在采血后 6h内将血

5、浆分出，迅速在内将血浆分出，迅速在-30 以下冻结保存。目的是保存不以下冻结保存。目的是保存不 稳定的蛋白成分，特别是易变稳定的蛋白成分，特别是易变 的凝血因子的凝血因子FV和和FV。它可提。它可提 供全部的血浆蛋白。全部凝血供全部的血浆蛋白。全部凝血 因子可保存因子可保存12个月。个月。 精品课件20 浓缩血小板浓缩血小板，抢救中必定会，抢救中必定会 发生发生稀释性血小板减少稀释性血小板减少。低于。低于 50109/L时必须输注浓缩血小时必须输注浓缩血小 板，保持血小板在板，保持血小板在50109/L以以 上。上。1单位（单位（450ml全血）的血全血）的血 小板悬浮于小板悬浮于50ml血浆

6、中。在血浆中。在 222下保存。每下保存。每10Kg体重输体重输 1个单位，个单位，1h后可使血小板升至后可使血小板升至 5010 9/L。存活期只有 。存活期只有5天。天。 精品课件21 冷沉淀冷沉淀，由，由400ml全血分离的全血分离的 血浆制备的冷沉淀为血浆制备的冷沉淀为1袋。含有袋。含有 FV和和FX约约100U，一定量的，一定量的 vWF，还有，还有FN250-500mg/L。还。还 包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白 原等。原等。FV含量不太稳定。含量不太稳定。 精品课件22 使用冷沉淀是根据所需要提供的使用冷沉淀是根据所需要提供的 成分而决定用量成分而决定用

7、量。例如治疗甲型。例如治疗甲型 血友病，按每袋含血友病，按每袋含FV100U计算，计算， 轻度者给轻度者给10-15U/Kg，中度者给，中度者给 20-30 U/Kg，重度者给，重度者给40-50 U/Kg。 精品课件23 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原 200mg，每，每Kg输入输入0.2-0.4袋袋，可，可 提高血浆纤维蛋白原提高血浆纤维蛋白原1.0g/L。但不。但不 如输入提纯的纤维蛋白原。正常如输入提纯的纤维蛋白原。正常 最低的止血浓度为最低的止血浓度为0.5-1.0g/L。 精品课件24 用冷沉淀补充用冷沉淀补充FNFN，没有肯定，没有肯定 的结论，无法决定用量

8、。的结论，无法决定用量。 精品课件25 2.达到什么样的标准？达到什么样的标准？ 严重创伤病人的有效循环血容严重创伤病人的有效循环血容 量受三方面的影响，即量受三方面的影响，即 血管床舒缩；血管床舒缩； 体内重新分布；体内重新分布； 毛细血管渗漏。毛细血管渗漏。 精品课件26 在失血止住后，在失血止住后， 血压血压应恢复至伤前水平；应恢复至伤前水平； 心率心率减缓；减缓； 脉压差脉压差扩大；扩大； 尿量尿量30ml/h。 此时补液速度可缓慢。此时补液速度可缓慢。切勿继续切勿继续 用升压药物维持血压，以免误认用升压药物维持血压，以免误认 为血管内的容量正常。为血管内的容量正常。 精品课件27 3

9、.注意的问题注意的问题 （1）密切注意全身情况的变化，）密切注意全身情况的变化， 特别是隐蔽的出血，对失血量作出特别是隐蔽的出血，对失血量作出 恰当的估计。恰当的估计。 （2）在大量输液输血时，每隔）在大量输液输血时，每隔1h 左右测定凝血功能和血相检查。特左右测定凝血功能和血相检查。特 别注意别注意血小板数、纤维蛋白原含量、血小板数、纤维蛋白原含量、 红细胞比容或血红蛋白含量。红细胞比容或血红蛋白含量。 精品课件28 （3）应留置尿管，记录每小时）应留置尿管，记录每小时 和和24h尿量。尿量。 （4）深静脉置管，保证输液通）深静脉置管，保证输液通 畅。畅。 精品课件29 三三. .容量治疗后

10、合并症容量治疗后合并症 精品课件30 （一）凝血障碍（一）凝血障碍 精品课件31 指创面广泛的渗血，用常规方指创面广泛的渗血，用常规方 法不能止住。严重的创面渗血法不能止住。严重的创面渗血 伴随有失血性休克，绝大多数伴随有失血性休克，绝大多数 是由于稀释性血小板减少所致，是由于稀释性血小板减少所致， 诊断诊断DIC要慎重。要慎重。 精品课件32 它和它和DIC的鉴别在于的鉴别在于DIC有凝血有凝血 因子的大量消耗，同时存在继发因子的大量消耗，同时存在继发 性纤溶性纤溶。通过实验室检查，。通过实验室检查，TEG 或或Sonoclot检查很易区别。检查很易区别。 精品课件33 为了止血的血小板数必

11、须维持在为了止血的血小板数必须维持在 50109/L以上。低于以上。低于10109/L是是 危险的。危险的。 精品课件34 如果怀疑发生如果怀疑发生DIC，治疗目标有，治疗目标有 二：一是二：一是快速补充消耗的凝血因快速补充消耗的凝血因 子子，方法是补充新鲜冰冻血浆，方法是补充新鲜冰冻血浆， 浓缩血小板以及冷沉淀。必要时浓缩血小板以及冷沉淀。必要时 使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血 酶，酶，DDAVP等药物。等药物。 精品课件35 另一个目标是另一个目标是对抗纤溶和防止新对抗纤溶和防止新 的血栓形成的血栓形成。前者可用。前者可用6-氨基己氨基己 酸、止血环酸等。后者可用

12、低分酸、止血环酸等。后者可用低分 子量肝素，子量肝素，500-1000U/h。治疗目。治疗目 标以标以升高纤维蛋白原浓度为准则升高纤维蛋白原浓度为准则。 切记需要同时使用切记需要同时使用抗纤溶药抗纤溶药和和抗抗 凝药凝药。 精品课件36 （二）严重贫血（二）严重贫血 精品课件37 血液稀释之后血红蛋白浓度必血液稀释之后血红蛋白浓度必 然降低。正常人红细胞比容，然降低。正常人红细胞比容， 男为男为40%-45%，女为，女为38%-42%。 血液稀释时维持在血液稀释时维持在35%较为理较为理 想，但在抢救时很难控制，有想，但在抢救时很难控制，有 时低至时低至10%以下。此时应大量以下。此时应大量

13、输入浓缩红细胞，使输入浓缩红细胞，使Hct升至升至 20%以上。以上。 精品课件38 （三）毛细血管渗漏性（三）毛细血管渗漏性 水肿水肿 精品课件39 严重创伤病人大量输血输液超过严重创伤病人大量输血输液超过 10000ml以上者，手术后发生全身性以上者，手术后发生全身性 水肿是难以避免的。创伤后产生的水肿是难以避免的。创伤后产生的 全身炎症反应综合征，全身炎症反应综合征，有多种炎症有多种炎症 介质和机理促使毛细血管渗漏介质和机理促使毛细血管渗漏。发。发 生渗漏的原因相当复杂，目前还没生渗漏的原因相当复杂，目前还没 有一种方法能够抑制和堵住渗漏。有一种方法能够抑制和堵住渗漏。 精品课件40 毛

14、细血管渗漏时，大量液体进毛细血管渗漏时，大量液体进 入组织间隙，造成血容量在体内入组织间隙，造成血容量在体内 重新分布，其准确的量无法估计，重新分布，其准确的量无法估计， 循环也很难求得稳定。循环也很难求得稳定。 精品课件41 特别是病人继续在渗血，又不特别是病人继续在渗血，又不 断在输注液体和成分血，此时断在输注液体和成分血，此时 病人已经开始病人已经开始浮肿浮肿，无奈只得，无奈只得 依赖血管收缩药等维持血压。依赖血管收缩药等维持血压。 病人开始意识不清，肺部出现病人开始意识不清，肺部出现 罗音，尿量也渐减少。罗音，尿量也渐减少。 精品课件42 治疗处于迷惘的三叉路口，体治疗处于迷惘的三叉路

15、口，体 液过量，但液过量，但血管内的血容量不血管内的血容量不 足足，如果此时，如果此时限制输液和利尿限制输液和利尿， 企图改善脑、肺、肾功能，血企图改善脑、肺、肾功能，血 压愈来愈难维持，只有加大升压愈来愈难维持，只有加大升 压药的剂量。后果是压药的剂量。后果是事与愿违事与愿违。 精品课件43 损伤的毛细血管修复的时间，文损伤的毛细血管修复的时间，文 献报道大约是在献报道大约是在48至至72小时左右小时左右。 核心问题是要维持循环血容量，核心问题是要维持循环血容量， 又要渡过渗漏阶段的困境，又要渡过渗漏阶段的困境，脏器脏器 的水肿并非是主要的矛盾方面。的水肿并非是主要的矛盾方面。 精品课件44 什么是循环稳定的标准？什么是循环稳定的标准？不不 依赖升压药依赖升压药血压血压能自行维持能自行维持 在正常范围，而且在正常范围，而且脉压差脉压差能能 达到达到40mmHg，心率心率渐慢，渐慢， 尿量尿量渐增。渐增。 精品课件45 此时只需保留一个静脉通道，此时只需保留一个静脉通道， 减慢输液速度。取消含钠的溶减慢输液速度。取