临床医学概要教学资料 肝硬化

1、讲讲 授授 内内 容容 q 概述概述 q 病因与发病机制病因与发病机制 q 病理病理 q 临床表现临床表现 q 并发症并发症 q 辅助检查辅助检查 q 诊断诊断 q 治疗治疗 概概 述述 q 肝组织慢性弥漫性病变肝组织慢性弥漫性病变 纤维化、假小叶、再生结节形成纤维化、假小叶、再生结节形成 q 临床表现临床表现 肝功损害、门脉高压症、并发症肝功损害、门脉高压症、并发症 病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 胆汁淤积胆汁淤积 循环障碍循环障碍 代谢障碍代谢障碍 药物毒物药物毒物免疫紊乱免疫紊乱 原因不明原因不明 病病 因因 非酒精脂肪肝非酒精脂肪肝 血吸虫病血吸虫病 肝硬化肝硬化 肝细

2、胞变肝细胞变 性坏死性坏死 残存肝细残存肝细 胞再生，胞再生， 形成不规形成不规 则再生结则再生结 节节 汇管区纤维汇管区纤维 组织增生并组织增生并 分割肝小叶分割肝小叶 假小叶形成假小叶形成 肝内血循环紊乱肝内血循环紊乱 小叶纤维小叶纤维 支架塌陷支架塌陷 发病机制发病机制 正常肝小叶正常肝小叶 细胞因子细胞因子 可达可达5cm5cm 结节直径结节直径3mm3mm 病病 理理 大体形态学大体形态学 q小结节性小结节性 q大结节性大结节性 q大小结节混合性大小结节混合性 组织形态学组织形态学 q假小叶形成假小叶形成 q再生结节再生结节 临临 床床 表表 现现 代偿期：代偿期： 表现不典型表现不

3、典型 失代偿期：出现腹水或并发症失代偿期：出现腹水或并发症 肝功能减退表现肝功能减退表现 门脉高压表现门脉高压表现 并发症并发症 乏力、食欲不振乏力、食欲不振 较早期、较突出较早期、较突出 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻 肝脾肿大肝脾肿大 肝功能正常或轻度异常肝功能正常或轻度异常 代偿期代偿期 临临 床床 表表 现现 肝功能减退表现肝功能减退表现 门脉高压表现门脉高压表现 并发症并发症 临临 床床 表表 现现 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 q全身症状全身症状 营养差、乏力、皮肤干枯、低热、水肿营养差、乏力、皮肤干枯、低热、水肿 面色黝黑无光泽（肝病面容）面

4、色黝黑无光泽（肝病面容） q消化道症状消化道症状 纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 黄疸等黄疸等 临临 床床 表表 现现 原因原因: : q出血倾向出血倾向 鼻、牙龈、皮肤、消化道出血鼻、牙龈、皮肤、消化道出血 女性月经过多女性月经过多 临临 床床 表表 现现 肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少 脾亢至血小板减少脾亢至血小板减少 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-192021-5-19Wednesday, May 19, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-192021-5-192021-5-195/19/2021 8:

5、31:04 PM 11、人总是珍惜为得到。2021-5-192021-5-192021-5-19May-2119-May-21 12、人乱于心，不宽余请。2021-5-192021-5-192021-5-19Wednesday, May 19, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-192021-5-192021-5-192021-5-195/19/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月19日星期三2021-5-192021-5-192021-5-19 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月2021-5-192021-5-19202

6、1-5-195/19/2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-5-192021-5-19May 19, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-5-192021-5-192021-5-192021-5-19 q内分泌紊乱内分泌紊乱 激素水平改变激素水平改变 雌激素雌激素雄激素雄激素蜘蛛痣、肝掌、毛细蜘蛛痣、肝掌、毛细 血管扩张，男性乳腺发育、女性月经失调血管扩张，男性乳腺发育、女性月经失调 黑色素黑色素 皮肤色素沉着皮肤色素沉着(肝病面容肝病面容) 醛固酮、抗利尿激素醛固酮、抗利尿激素 钠水潴留钠水潴留 临临 床床 表表 现现 门脉高压表现门脉高压表现 q

7、 腹水腹水 临临 床床 表表 现现 q 脾大脾大 q 侧支循环形成与开放侧支循环形成与开放 腹腹 水水 最突出的临床表现最突出的临床表现 腹水形成机制腹水形成机制 门静脉压力升高门静脉压力升高 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足有效血容量不足 其他因素其他因素 肝淋巴量超过淋巴肝淋巴量超过淋巴 循环引流的能力循环引流的能力 肝窦压升高肝窦压升高淋巴淋巴 液液经肝包膜漏入腹经肝包膜漏入腹 腔腔 腹腔内血管床静水腹腔内血管床静水 压压液体入组织间液体入组织间 隙隙 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 血管内液体入血管内液体入 组织间隙形成腹水组织间隙形成腹水 l有效血容量有效血容量 激

8、活肾素激活肾素- -血管紧张素系血管紧张素系 统统肾小球滤过率肾小球滤过率 水钠重吸收水钠重吸收 抗利尿激素抗利尿激素水钠潴留水钠潴留 侧支循环形成与开放侧支循环形成与开放 q食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 q腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 q痔静脉扩张痔静脉扩张 并并 发发 症症 q上消化道出血上消化道出血 q肝性脑病肝性脑病 q 感染感染 q 肝肾综合征肝肾综合征（HRS） q 原发性肝癌原发性肝癌 q肝肺综合征肝肺综合征（HPS） q 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 q门静脉血栓形成门静脉血栓形成 最严重的并发症最严重的并发症 最常见的死亡原因最常见的死亡原因 低钠血症低钠血症 低

9、钾低氯血症低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 出血原因出血原因 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 并并 发发 症症 q 上消化道出血上消化道出血 最常见并发症最常见并发症 出血表现：呕血、便血、可出现休克出血表现：呕血、便血、可出现休克 并并 发发 症症 q 感染感染 呼吸道、胃肠道、泌尿道感染呼吸道、胃肠道、泌尿道感染 自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP） 定义：指在无任何邻近组织炎症情况下定义：指在无任何邻近组织炎症情况下 发生的腹膜和（或）腹水的细菌感染发生的腹膜和（或）腹水的细菌感染 病原菌：革兰阴性菌病原菌：革兰阴性菌 临

10、床表现：发热、腹痛、腹水迅增临床表现：发热、腹痛、腹水迅增 轻重不等全腹压痛和腹膜刺激征轻重不等全腹压痛和腹膜刺激征 腹水检查腹水检查 WBCWBC500X10500X106 6/L/L或或 多核白细胞（多核白细胞（PMNPMN）250X10250X106 6/L/L 腹水细菌培养有助确诊腹水细菌培养有助确诊 并并 发发 症症 q 肝肾综合征（肝肾综合征（hepatorenal syndrome HRShepatorenal syndrome HRS） 定义：指发生在严重肝病基础上的肾衰竭定义：指发生在严重肝病基础上的肾衰竭 但肾脏本身无器质性损害但肾脏本身无器质性损害 又称功能性肾衰又称功能

11、性肾衰 临床表现临床表现 自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌 酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠 发病机制：全身血流动力学改变发病机制：全身血流动力学改变 内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有 效血容量不足，肾素效血容量不足，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮 系统和交感神经系统被进一步激活，至肾系统和交感神经系统被进一步激活，至肾 皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率 美国肝病学会美国肝病学会20072007年年HRSHRS诊断新标准诊断新标准 肝硬化合并腹水肝硬化合并腹

12、水 SCrSCr133mol/L133mol/L 应用白蛋白并停用利尿剂至少应用白蛋白并停用利尿剂至少2 2天后天后SCrSCr不能降至不能降至 133mol/L133mol/L以下以下 无休克无休克 近期未使用肾毒性药物近期未使用肾毒性药物 不存在不存在肾实质性疾病肾实质性疾病 分型分型 1型：急进性肾功能不全型：急进性肾功能不全 2 2周内周内SCr226mol/LSCr226mol/L 常以常以SBPSBP为诱因为诱因 2 2型：稳定或缓慢进展肾功能损害型：稳定或缓慢进展肾功能损害 SCr133SCr133226mol/L226mol/L 常伴难治性腹水，多自发性发生常伴难治性腹水，多自

13、发性发生 蛋白尿蛋白尿500mg/d500mg/d 镜下血尿镜下血尿50 RBC/HP50 RBC/HP 超声示肾脏异常超声示肾脏异常 肝性脑病：肝性脑病： 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢 神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意 识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷 （Hepatic comaHepatic coma） 并并 发发 症症 q血常规血常规 辅辅 助助 检检 查查 转氨酶和胆红素转氨酶和胆红素 白蛋白白蛋白、A/GA/G倒置倒置 凝血酶原时间延长凝血酶原时

14、间延长 其他：纤维化指标、胆固醇、其他：纤维化指标、胆固醇、 血氨血氨 q肝功能肝功能 q腹水检查腹水检查 常为漏出液常为漏出液 腹水感染腹水感染 白细胞白细胞50050010106 6 /L /L PMN250PMN25010106 6 /L /L 疑为癌性应行细胞学检查疑为癌性应行细胞学检查 辅辅 助助 检检 查查 q超声波检查超声波检查 qCT、MRI检查检查 q内镜检查内镜检查 q食管吞钡食管吞钡 辅辅 助助 检检 查查 q肝穿剌组织活检肝穿剌组织活检 辅辅 助助 检检 查查 可观察肝、脾形态、大小可观察肝、脾形态、大小 直视下穿刺活检直视下穿刺活检 q腹腔镜检查腹腔镜检查 辅辅 助助

15、 检检 查查 诊诊 断断 n 有肝硬化相关病因有肝硬化相关病因 n 有二大临床表现有二大临床表现 n 肝变硬有结节感肝变硬有结节感 n 肝功能常出现异常肝功能常出现异常 n 肝活检见假小叶形成肝活检见假小叶形成 鉴鉴 别别 诊诊 断断 n 肝脾肿大的鉴别肝脾肿大的鉴别 血液病、代谢性疾病等血液病、代谢性疾病等 n 腹水的鉴别腹水的鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎结核性腹膜炎、缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 n 肝硬化并发症的鉴别肝硬化并发症的鉴别 【治疗治疗】 一、一般治疗一、一般治疗 （一）休息（一）休息 （二）饮食（二）饮食 以高热量、高蛋白质和维生素以高热量、高蛋白质和维生素

16、 丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害 或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 ；有腹水时饮食应少盐或无盐。；有腹水时饮食应少盐或无盐。 （三）（三）维护肠内营养维护肠内营养 二、护肝药物治疗二、护肝药物治疗 主要为护肝、抗纤维化、抗病毒等。主要为护肝、抗纤维化、抗病毒等。 护肝药物的选择护肝药物的选择 降酶为主降酶为主 退黄为主退黄为主 改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢( (解毒解毒) ) 改善微循环改善微循环 促肝细胞再生促肝细胞再生 抗肝纤维化抗肝纤维化 护肝药物选择时的注意点护肝药物选择时的注意点 体内外作用的不

17、一致性体内外作用的不一致性 不宜过于强调某一药物的疗效不宜过于强调某一药物的疗效 高价者未必高效、新药未必优于老药高价者未必高效、新药未必优于老药 个体化原则及不同病程阶段的选择个体化原则及不同病程阶段的选择 联合用药及合理应用联合用药及合理应用 重视药物的体内相互作用及不良反应重视药物的体内相互作用及不良反应 联合用药种类联合用药种类不良反应发生率不良反应发生率(%) 0-5种种3.5 6-10种种10 10-15种种28 16-20种种54 、抗病毒治疗、抗病毒治疗 防止肝纤维化发展防止肝纤维化发展 抗病毒治疗抗病毒治疗 防止肝炎症坏死防止肝炎症坏死 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 丙型肝炎

18、肝硬化丙型肝炎肝硬化 抗病毒治疗抗病毒治疗 慢性乙型肝炎肝硬化慢性乙型肝炎肝硬化 中华医学会肝病分会推荐方案中华医学会肝病分会推荐方案 肝功较好、无并发症者（代偿期）肝功较好、无并发症者（代偿期） 治疗指征：治疗指征：HBV DNA10HBV DNA105 5拷贝拷贝/ml/ml HBeAg HBeAg阴性者阴性者HBV DNA10HBV DNA104 4拷贝拷贝/ml/ml ALT ALT正常或升高正常或升高 用药：拉米夫定用药：拉米夫定 100mg Qd 100mg Qd 长期用长期用 阿德福韦酯阿德福韦酯 10mg Qd 10mg Qd 长期用长期用 干扰素：慎用干扰素：慎用 失代偿期失

19、代偿期 治疗指征：治疗指征：HBV DNAHBV DNA阳性，肝功正常或升高阳性，肝功正常或升高 治疗目标：延缓进展，不能改变结局治疗目标：延缓进展，不能改变结局 用药：拉米夫定用药：拉米夫定 知情同意下用知情同意下用 不能随意停药不能随意停药 干扰素干扰素 禁用禁用 抗病毒治疗抗病毒治疗 慢性丙型肝炎肝硬化慢性丙型肝炎肝硬化 中华医学会肝病分会推荐方案中华医学会肝病分会推荐方案 肝功代偿期（肝功代偿期（Child-Pugh A级）级） PEG-IFN（聚乙二醇化干扰素）（聚乙二醇化干扰素） 联合利巴韦林方案联合利巴韦林方案 普通干扰素联合利巴韦林方案普通干扰素联合利巴韦林方案 失代偿期：难以

20、耐受失代偿期：难以耐受IFN不良反应不良反应 四四 限制钠水摄入限制钠水摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 TIPSTIPS 腹水治疗腹水治疗 每周定期输注每周定期输注 白蛋白或血浆白蛋白或血浆 1 12h2h内放腹水内放腹水4 46L6L 补充白蛋白补充白蛋白 8 81010克克/L/L腹水腹水 将抽出腹水经超将抽出腹水经超 滤或透析后再经滤或透析后再经 静脉回输静脉回输 钠的摄入限制在钠的摄入限制在500500800mg/d/d （氯化钠（氯化钠1.21.22

21、.02.0g/d)/d) 控制钠水的摄入控制钠水的摄入 水摄入水摄入1000ml/d,1000ml/d,稀释性低钠血症稀释性低钠血症( ( 125mmol/L),125mmol/L),水摄入水摄入500ml/d500ml/d 限水钠限水钠4 4天，体重减轻天，体重减轻1kg1kg者予利者予利 尿治疗尿治疗 腹水治疗腹水治疗 腹水治疗腹水治疗 利尿治疗利尿治疗 常用利尿剂分类常用利尿剂分类 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通） 襻利尿剂襻利尿剂 呋噻米（速尿）呋噻米（速尿） 用法用量用法用量 安体舒通和速尿比例为安体舒通和速尿比例为 100mg100mg：40mg40m

22、g 理想效果理想效果 体重减轻体重减轻0.30.30.5kg/d(0.5kg/d(无水肿无水肿) ) 0.8 0.81kg/d(1kg/d(水肿水肿) ) 难治性腹水定义难治性腹水定义 用最大剂量利尿剂用最大剂量利尿剂( (螺内酯螺内酯400mg/d400mg/d加加 呋噻米呋噻米160mg/d)160mg/d)腹水无减退腹水无减退 腹水治疗腹水治疗 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS） 以血管介入方法在肝内门静脉分支以血管介入方法在肝内门静脉分支 与肝静脉分支间建立分流通道，有与肝静脉分支间建立分流通道，有 效降低门脉压效降低门脉压 腹水治疗腹水治疗 六、并发症

23、治疗六、并发症治疗 （一）上消化道出血（一）上消化道出血 （二）自发性腹膜炎（二）自发性腹膜炎 （三）肝肾综合征（三）肝肾综合征 （四）肝性脑病（四）肝性脑病 药物治疗药物治疗 内镜下治疗内镜下治疗 三腔二囊管压迫术三腔二囊管压迫术 急症手术急症手术 介入治疗介入治疗 并发症治疗并发症治疗 一）上消化道出血治疗一）上消化道出血治疗 上消化道出血上消化道出血药物治疗药物治疗 控制胃酸药物控制胃酸药物 H H2 2受体阻滞剂、受体阻滞剂、PPIPPI 局部止血药局部止血药 氢氧化铝凝胶、凝血酶氢氧化铝凝胶、凝血酶 去甲肾上腺素、云南白药去甲肾上腺素、云南白药 垂体后叶素垂体后叶素 用用0.20.2

24、0.4U/min0.4U/min持续静滴持续静滴 生长抑素生长抑素 思他宁、善宁思他宁、善宁 抗纤溶药抗纤溶药 止血芳酸止血芳酸 预防出血预防出血 心得安心得安 并发症治疗并发症治疗 上消化道出血上消化道出血内镜下治疗内镜下治疗 内镜下套扎治疗内镜下套扎治疗 治治 疗疗 内镜下注射硬化剂治疗内镜下注射硬化剂治疗 内镜下注射组织粘合剂内镜下注射组织粘合剂 上消化道出血上消化道出血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 并发症治疗并发症治疗 止血率约为止血率约为70%70% 患者较辛苦患者较辛苦 对胃底静脉曲张破裂出血效果差对胃底静脉曲张破裂出血效果差 上消化道出血上消化道出血其他措施其他措施 并发

25、症治疗并发症治疗 介入治疗：介入治疗：TIPSTIPS 手术治疗手术治疗 抗生素治疗抗生素治疗 ：对：对G-G-菌有效、肾毒小菌有效、肾毒小 输注白蛋白输注白蛋白 并发症治疗并发症治疗 早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素， 如感染、出血；如感染、出血； 严格控制输液量，量出为入，纠正水、严格控制输液量，量出为入，纠正水、 电解质和酸碱失衡；电解质和酸碱失衡； 输注血浆、白蛋白以提高循环血容量，输注血浆、白蛋白以提高循环血容量， 改善肾血流；改善肾血流； 避免服用损害肾功能的药物等。避免服用损害肾功能的药物等。 并发症治疗并发症治疗 并发症治疗并发症治疗 腹水浓缩

26、回输；腹水浓缩回输； 应用血管活性药物。应用血管活性药物。 减少肠内有毒物的生成和吸收减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物 为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋 白质至白质至40-60g/d40-60g/d，以植物蛋白最好。，以植物蛋白最好。 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻 乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长：抑制细菌生长： 抗生素应用

27、：新霉素抗生素应用：新霉素 乳果糖口服：乳果糖口服：30-60g/d30-60g/d，分，分3 3次次 促进有毒物质的代谢清除，促进有毒物质的代谢清除， 纠正氨基酸代谢的紊乱纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：盐酸精氨酸：10-20g10-20g 补充支链氨基酸：支链氨基酸制剂补充支链氨基酸：支链氨基酸制剂 GABA/BZGABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西尼复合体受体拮抗药：氟马西尼 人工肝人工肝 七、肝移植手术七、肝移植手术 【预后预后】 肝硬化的预后与病因、病变类型肝硬化的预后与病因、病变类型 、肝功能代偿程度及有关无并发症而有所不、肝功能代偿程度及有关无并发症而有所不 同。同。 复复 习习 与与 思思 考考 肝硬化常见病因。肝硬化常见病因。 失代偿期肝硬化肝功能减弱的临床表现。失代偿期肝硬化肝功能减弱的临床表现。 失代偿期门脉高压有哪些表现？失代偿期门脉高压有哪些表现？ 肝硬化的并发症。肝硬化的并发症。 肝硬化腹水治疗原则。肝硬化腹水治疗原则。 肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的治疗措施肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的治疗措施 9、 人