医疗授权委托书

1、医疗授权委托书篇一：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者矢系住址电话身份证号本人于年月 日入住医院。为了保证医院对我实施的 诊疗活动 能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利， 我郑重委托作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续， 其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； 本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊 治疾病而超出报销范围使用特定药物或采

2、取特定医疗措施时； 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；本人暂时无知情同意能力但因病情 危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年 月曰受委托人签名：（手印）年 月曰医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性另I：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相矢事 项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者矢系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1

3、.诊断2. 拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位 助产（5）其他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限 性而使 产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化， 可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经 常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情 况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩 方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1） 医疗意外 待

4、产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措 施，但 仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎 心变化，继而 胎儿死亡； 根据情况需要，按照产科操作常规,实施各种治疗及 使用引 产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无 效会危及母、婴生命,甚至导致死亡； 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿 窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新 生儿死亡； 产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并 症；严重 者可能不得不切除子宫； 分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，衽此 过程中 有可能出现意外导致难产； 其他情况：（2 ）阴道分娩并发症软产道血肿、

5、会阴切口感染，生殖道痿等;新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损 伤的几率高于阴道分娩的方式； 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高； 其他情况：二、医师声明1 根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施 具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一 旦发生上述风险或其他意外情况，医师 将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2 .我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相矢

6、信息，特别是下列事项（1）实施该措施的原因、风险、目的；（2）并发症及可能处理方式；（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有矢于此措施的相矢说明资料，我已经交付患者3. 我已经给予患者充足时间，询问下列有尖拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：(1)医师签名：日期：时间：三、患方声明1. 医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要 性、步骤、风险、成功率之相尖信息。2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风 险。3. 医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实 施该医疗措施的风险。4. 针对我的情况，我能够向医师提出问

7、题和疑惑，并已获得说 明。5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存 在风险且无法保证一定能够达到预期目的。6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施 有矢的 病史。7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告 知的危险以外， 医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医 师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出 发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 （填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名：与患者矢系：患者之住址联系电话：见证人签名：年年日日时分时分时间：月电话：时间：月患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年

8、龄床号住院 号住址 电话身份证号受委托人：姓名 性别年龄工作单位与患者矢系 住址电话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊 疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1. 代为了解本人病情；2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续， 其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创 检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊 治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注 血液及血液制品时及对本人采取试验性治

9、疗时；本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手 印）年月 日受委托人签名：（手印）年 月 日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性另I：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相尖事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者尖系：医师签名：年月曰阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室： 床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案1.诊断（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其

10、他：3. 麻醉方式：会阴阻滞麻醉4. 拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇 或其家属协商更改分娩方式。 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1）医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护 胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿

11、死亡； 根据情 况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个 别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生 命，甚至导致死亡；各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎。新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；产后有可能发生产后大 出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切 除子宫；分娩 是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意 外导致难产；其他情况：（2）阴道分娩并发症软产道血肿、会阴切口感染，生殖道痿等；新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；臂丛神经损伤、骨 折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；产钳助产、吸引器助产、臀位助产造

12、成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的 几率，相对于胎儿头位者要高；其他情况：二、医师声明1 .根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和 风险 性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2. 我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相 尖信 息，特别是下列事项(1)实施该措施的原因、风险、目的；(2)并发症及可能处理方式；(3)不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗

13、方式；(4)如另有矢于此措施的相矢说明资料，我已经交付患者3. 我已经给予患者充足时间，询问下列有尖拟实施医疗措施的 问题，并给予答复(如无请填写“无”)：(1) (2)医师签名：日期：时间：三、患方声明1. 医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之 相矢信息。2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风 险。3. 医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险 和不实施该医疗措施的风险。4. 针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。6.我

14、已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有矢的病史。7 .紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在 遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我 （填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施立志愿书人签名：与患者尖系：患者之住址联系电话：见证人签名： 年年日日时分时分时间：月电话：时间：月篇二：医疗机构授权委托书内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书兹 委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事 务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修

15、学院附属医院法 定代表人）二0 一四年一月一日篇三：004医疗事宜授权委托书XXX中心 医院医疗事宜授权委托书本人于年 月 日因病入住XXX中心医院，为了保证医院对我实 施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：1、 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取 特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血H攵制品时

16、;5、本人暂时无知情同意能力5但病情危急需要紧急治疗时。6、 其他医疗活动患者签字：（手印）被委托人签字（矢 系）：被委托人身份证号码：委托时期：年 月曰时篇四：医方授权委托书医方授权委托书大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的与医疗纠纷一事，依照有尖法律规定，委托如下人作为我方调解代理人。代理人姓名，性别，电话，工作单位住址代理人姓名，性别， 电话，工作单位住址委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调 解协议书和其他调解文书、代付调解款项。委托单位：（盖章）年 月日使用说明：1、 用a4纸打印授权委托书；2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；3、医患双方当事人应当确定委托权限；4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应当加盖法定代表人印章和法人印章。5、填写委托时间篇五：医疗器械许可授权委托书授权委托书上海市食品药品监督管理局xx分局：现委托以下人员作 为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）： 姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务： 电话：委托权限