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文档简介

1、 南通市工伤职工势动能 力鉴定申请蔻 Coca-cola standardization office ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18 南通市工伤职工劳动能力 初次（复查）鉴定申请表 鉴定编号：（20）第号 职工姓名： 联系人：邮政编码： 联系电话：（手机） （固话）- 联系地址： 单位名称： 联系人：邮政编码： 联系电话：（手机） （固话）- 联系地址： 申请鉴泄类型（确认事项）选择（请在、内打单项选择） 1.初次鉴定02 .复査鉴定 A.劳动功能障碍程度鉴泄及生活自理障碍程度鉴左：DB. 10伤复发的确认； C.配置辅助器具确认，申请配置项目: D.停工留嶄期需

2、要超过12个月以上的确认：DE.其他o 注意事项： 1填表请用钢笔、签字笔，字迹工整： 2. 申请人应准确、规范填写南通市工伤职工劳动能力初次（复査）鉴泄申请表各项信 息； 3. “工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与认 定工伤决定书载明的伤情部位一致： 4. 申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址： 5. 如有疑问，请咨询有关工作人员。（窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三 楼服务大厅“E36”窗口） 南通市工伤职工劳动能力初次（复査）鉴左申请表续： 工伤 职工 佶息栏 工伤职工是否参加工伤保险：否是（社会保障编

3、 号：） 工伤职工 近期免冠 彩色照片 居民身份证（其他证件）： 用人 单位 信息栏 用人单位是否参加工伤保险：否是（社会保障编 号：） 职伤治伤定疾能简 伤受断及稳残功况介 T-工诊疗情后和情 认定工伤决定书编号： 申 报 事 项 确 认 栏 递交材料详细淸单（请在内打V）: 1.认定工伤决定书原件和复印件； 2有效的诊断证明.按照医疗机构病历管理有关规怎复印或者复制的检查、检验报告等完整有 效的病历材料； 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件： 4如为职业病的还需提供职业病诊断证明书复印件： 5.申请复査鉴宦还应提供历次劳动能力鉴怎结论原件和复印件及劳动关系续存证明材料； 6县（市）区认左的工伤，还需提交县（市）区人社部门出具的劳动能力鉴左联系函： 7.劳动能力鉴定委员会要求提供的英他材料。 申请主体（请在内打J） 1 用人单位：口2工伤职工或者其他近亲属：口3社会保险经办机构。 个人申请人签字确认： 年 月 日 单位申请人签字确认： （

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