医疗质量管理实施方案.

1、XXX医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理得核心就是医疗质量与安全，优质得医疗质量必然产生良 好得社会效益与经济效益。为了加强与完善我院得各项工作得管理，提高 医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委医院管理评价指南及上级 主管部门相关得管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗与部分院外 医疗活动得全程质量控制得管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管 理部门得日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措 施得落实。 （二）以规章制度与医疗常规为依据，规范医务人员得医疗行为. （三）强化18项医疗核心制度得落实，改善医

2、疗服务、提高医疗质量、 确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院得两个效益（经济效益与社会效益），全院须改善服 务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、 控制成本、增收节支. 二、控制指标 1、病床使用率$85% 2、病床周转次数220次/年 3、平均住院天数W 10天 4、入院病人三日确诊率290% 5、择期手术患者术前平均住院日W3天 6、入出院诊断符合率295% 7、手术前后诊断符合率295% 8、临床主要诊断、病理诊断符合率$6 0% 9、急危重症抢救成功率285% 1 0、疑难病症好转率290%。 11、无菌手术切口甲

3、级愈合率297 % 1 2、甲级病案率290% （无丙级病案） 17、无发生定性为完全或主要责任得一、二级医疗事故 18、三级、四级医疗事故发生率W0、1%。 19、医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入得3%o; 20、重大医疗过失行为与医疗事故报告率100% 21、院内急会诊到位时间W10分钟 22、单病种治疗费用控制不高于当地治疗得平均费用 23、单病种治愈好转率高于同级医院水平 24、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 25、法定传染病报告率100% 门（急）诊 1、处方合格率$95% 2、门诊病历书写合格率290% 3、门诊与出院诊断符合率29 0 % 4、挂号、

4、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟 5、急救物品完好率100% 6、器械、仪器完好率90% 护理 1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、 心肺复苏等护理技术操作合格率290%；基础护理合格率290% 2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率290% 3、病人对护理工作与服务态度满意度90% 4、健康教育覆盖率达到10 0%；陪护率W5% 5、护理表格书写合格率$95% 6、一人一针一管执行率应达到1 00% 7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100% 8、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 9、年护理严重差错发生次数W0、 5 10、 年护理事故发生次数

5、为零 1 1、新护士上岗前培训率1 0 0% 12、护士、护师规范化培训率70% 13、主管护师以上继教覆盖率2 8 0% 14、技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率2 9 5 % 1 5、护理人员理论考试每年一次，参与率$95% 16、病房床位与病房护士比例1:0、4 医院感染 1、医院感染率W10% 2、医院感染漏报率W 1 0% 3、无菌手术切口感染率W0、5% 4、医疗器械消毒灭菌合格率达到1 0 0 % 5、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100% 医 技 总得质量目标： 1、医技科室检查报告准确率295% 2、检查报告误诊率W3% 3、报告及时性295% 4、大型设备检查

6、项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时 间W 2 4小时 5、检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出 具结果时间，急诊W3 0分钟；平诊W2小时 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率295% 9、万元以上医疗设备、仪器使用时间2 5 0小时/周 放射科： 1、X光摄片甲片率290% 2、废片率W 0、5% 3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）$9 5% 4、阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率270% 检验科： 1、临床化学室间质评全年平均及格（VI SW80） 2、临床化学室内质控各项CV

7、值，在允许误差范围内达到规定标 3、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2） 4、细菌室间质评全年鉴定正确率$80% 5、尿沉渣镜检率达1 0 0%,沉渣分析仪复检率达60% 6、报告单审核率达100% 药剂科： 1、处方复核率290% 2、调配处方差错率W 1 /I 0 000 3、中药处方饮片误差W5% 4、无假冒伪劣及霉烂变质得药品 5、药品供应满足率295% 6、药品收入占总收入比例W40% 7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例W50% 8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例W40% 9、每100张处方使用抗菌药物得比例W 1 5% 三、具体要求及措施 （一）健全管理体系

8、医院医疗质量管理委员会 委员会由院领导与相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主 任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管 理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指 导、检查、考核与评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈, 落实整改。 质控科作为专门得质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量 实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 医疗质量管理委员会职责 (1) 负责医院医疗质量与安全管理工作. (2) 开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训 会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。 (3)

9、负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指 导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 (4) 对医疗质量管理建立严谨、科学得医疗质量评价方法. (5) 根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决得主要问题。 (6) 认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据. (7) 负责医疗质量与安全管理知识得培训工作. 质控科工作职责 (1) 负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量 管理工作。 (2) 负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技 科室、职能部门得质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理 责任体系。 (3) 建立医院质量与安全监控指标，

10、负责指标数据得收集与分析, 收集相关信息资料，为医院决策提供依据。 (4) 负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。 (5) 对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质 量信息。 (6 )职能部门质量考核结果，与绩效考核结合. (7) 负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医 院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现得问题，促进医 院质量管理得持续改进。 科室医疗质量控制小组职责 科主任就是科室医疗质量得第一责任者.各科室医疗质量控制小组 由科主任或副主任、护士长与其她相关人员组成，设科室质量管理员一 名，负责科室医疗质量管理得协调、反馈、记录等具体工作。

11、 科室质控小组职责如下： (1) 建立健全科室各项规章制度与岗位职责，结合本专业特点及发展 趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任 落实到人，与绩效工资挂钩。 (2) 对本科室医疗核心制度得执行落实情况进行检查。 (3) 对各种医疗文书得书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请 单、报告单、护理等)。 (4) 对各项护理制度执行情况进行检查。 (5) 根据医院医疗质量管理通报内容，以及质控部门下发得各 类整改通知单内容进行整改. (6) 每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历 书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自 查整改，并详

12、细记录。 (7) 参加医疗质控会议，庾映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态, 总结归纳，并对需改进得内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任 督促落实. (8) 定期向医院质控部门庾馈本科室质控工作进行情况，对违犯医 疗规章制度及操作规程得医疗不良事件，写出书面材料及时上报. (9) 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员得个人行为具有较大得独立性，其个人 素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调 对18项医疗核心制度得落实，确保医疗质量控制得正确实施。为此，对 各级医务人员得要求分述如下： 门诊医师 (1) 严

13、格执行首诊医师负责制. (2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3) n诊病历书写完整、规范、准确。 (4 )合理检查，申请单书写规范。 (5) 具体用药在病历中有记载。 (6) 药物用法、用量、疗程与配伍合理。 (7) 处方书写合格。 (8) 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b、 请上级医师诊视；c、收住院。 (9) 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、 患 者拒绝住院需履行签字手续. (10) 按专科收治病人。 (11) 按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 病房住院医师 (1) 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理. (2

14、) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小 时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。 (4) 病历书写完整、规范，不得缺项. (5 ) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾 功能、血电解质、胸片与其它所需得专科检查。 (6 )按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8) 按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、 转出与转入、特殊治疗、病人家属谈话与签字、出院小结与死亡讨论等 一切医疗活动均应有详细得记录）. （9）对所管病人得病情变

15、化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病 例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （1 1）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事 项。 病房主治医师 （1）及时对下级医师开出得医嘱进行审核，对下级医师得操作进行必 要得指导. （2）新入院得普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史与查 体得补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要得鉴别诊断； 治疗原则;诊治中得注意事项。 （3）新入院得急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报 病情。 （4 ）及时检查、修改下级医师书写得病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名

16、。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种得病例时应及时举行科内或 科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院 内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素与专科用药。 （8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识， 按手术分级管理标准拟订严密得手术方案并实施。术后即刻完成术后记 录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院得审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任（副主任）医师 (1) 组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗与操作常规。 (2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医

17、师执行各项制度与 诊疗常规。 (3) 对新入院普通病人要求7 2小时内进行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1一2次. (4) 查房内容除对病史与查体得补充外，普通病人应有：诊断及 其诊断依据;鉴别诊断;治疗原则；有关方面得新进展.未确诊病人 应有:鉴别诊断；明确得诊断思路与方法；拟定相应得治疗措施。 危重病人应有：当前得主要问题;解决主要问题得方法. (5) 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊, 必要时向医务科申请院外会诊。 (6)指导与监督下级医师正确分级使用抗生素与专科用药。 (7 )组织术前与重要治疗前病例讨论，指导下级医师

18、做好术中、术 后医疗工作.重大手术与重要治疗要亲自参加。 (8) 审批未愈患者出院，并指导病人出院后得继续治疗。 (9) 审签主治医师审查得转科、出院病历。 (二) 、医疗质量管理内容 基础医疗质量管理 基础医疗质量管理就是指医院人力资源、财务管理、医院得管理制 度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信 息方面得管理，就是医疗质量管理中最基本得一环。 1、制度建设：建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范、 操作技术常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员， 做到合理、高效、优质服务，充分调动人员得

19、积极性。 3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药 剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线, 坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务.未检查完或门诊病人 未瞧完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查 询，保持清洁安静得舒适环境等。 环节质量管理： 环节质量就是质量管理重要环节之一因此，必须按要求抓好： 1、全院职工都必须严格自觉履行好自己得岗位职责，就是环节质 量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职 教育. 2、科室质量管理就是环节管理得中间环节、关键环节，能及时发现 及纠正医疗过程中得质量问题.科主任、护士长就是科室质量管理负责 人，要狠抓落实。 3、抓好环节中得重点环节与薄弱环节。 抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收 治等制度得贯彻落实. 抓好查对工作。 做好危重病人、围手术期病人与特殊病人得管理。 抓好临床输血管理，确保用血安全. 抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品 等情况随时抽查. 抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书 写，经