2007ESH、ESC高血压诊疗指南解读

1、高血压的诊断和治疗-解读2007年ESH / ESC高血压诊断和治疗指南1. 2007 ESH / ESC髙血压诊断与治疗指南中对高血压的诊断（1）明确血压水平1. 高血压的定义和分类血压在人群中呈现岀单峰分布，并且血压与心血管风险之间存在持续的相关性。定义髙血压的真正阈值是灵活的, 并取决于总的心血管风险。血压水平的泄义和分类如下：分类收缩压（SBP ）舒张压（DBP ）理想血压 120和1SO和威110单纯收缩期高血压CISH和90注意：血压mmhg, ISH （DBP 180DBP 80-84庆89或 DBP 9099或 DBP 100-109或 DBP 110无其也危险因索平均危险平均

2、危险危险低度増加危险中度増加危险高度増加1-2个危险因素危险低度増加危屬低度增加危隠中度增加危隠中度增加危险眩度増加 3个危险因素，MS, OD危险中度増加危险高度増加危险高度増加危险高度増加危险极度増加或稱尿病明确的cy疾病或肾脏疾病危险秽厦磁柢度増加卮险秽度増加危险极度増加危陆板度増加注意事项：SBP：收缩压；DBP：舒张压：简历：心血管；HT：高血压：0D：亚临床器官损伤；MS：代谢综 合征3. 24小时动态血压监测（ABPM）尽管诊断是基于办公室血压，但ABPM可以改善患者的CV风险预测。在以下情况下，您应该考虑使用ABPM：（-）办公室血压变化很大：（2）总体简历风险低，诊所血压髙；

3、（3）家庭自测血压与办公室血压之间存在显着差异；（4）药物疗效差；（5）怀疑有低血压，尤苴是在老年患者和糖尿病患者中；（6）孕妇办公室的血压升髙，怀疑是先兆子痫。4. 家庭自测血压应鼓励家人自己测量血压，这可以提供有关在低谷水平进行降压治疗的有效性以及在给药间隔期间进行治疗的更多 信息：提高患者对治疗的依从性：了解测量技术的可靠性和动态血压数据的可用性测量环境；当家庭自测血压导致 患者焦虑时，应予以禁止；指导患者自行调整治疗方案。5. 根据不同的测量方法立义髙血压的血压阈值（mmHg）SBPDBP诊室1409024小时1251302013013525夜间12070家庭自测130-13585（2

4、）查明髙血压的继发原因1. 体格检査提示继发性髙血压和器官损伤的迹象，例如腹部听诊时发出杂音，提示肾1血管性髙血压；提示器官损伤的迹象，例 如颈动脉收缩期杂音：内脏肥胖的证据，例如体重，腰围增加，体重指数（BMI）增加。2. 继发性高血压的原因（1）肾实质疾病是继发性高血压的最常见原因。可以根据肾脏超声检查，尿液中蛋白质，红细胞和白细胞的出现以 及血淸肌酹的浓度做出诊断。（2）肾血管性髙血压是继发性高血压的第二大最常见原因，g增强MRI iflL管造影是诊断的首选方法；一旦怀疑，应 进行动脉内数字减影血管造影。（3）嗜洛细胞瘤很少见，通常是由于遗传或后天获得。诊断取决于血浆和/或尿儿茶酚胺或苴

5、代谢产物升髙：最敏 感的指标是血浆中无甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素。位程检査可以通过CT或MRI进行。MIBG同位素扫描 还可用于査找肾上腺以外的转移灶或肿瘤。（4）醛固酮增多症这是近年来有争议的问题。不同的研究表明，貝在高血压患者中的发生率在1%至10%之间。其 中，少数患者血淸K+浓度降低：约30%是肾上腺腺瘤：约70%是肾上腺增生；肾上腺癌和糖皮质激素可治愈的醛 固酮增多症（GRA占很小的比例。检查：醛固酮，肾素和两者的比例：CT/MRI；从肾上腺静脉采血。（3）评估整体心血管风险可以通过寻找其他危险因素，靶器官损害以及伴随的疾病或临床状况来评估总体心血管风险。1影响预后的危险因素：

6、SBP和DBP水平：PP等级（老年人）：年龄（男55岁：女65岁）：抽烟;血脂异常：总 胆固醇 5.0mmol/l （190mg/dl）或 LDL-C 3.0mmol /1 （115mg/dl）或 HDL-C 男性 1.0mmol/l （40mg/dl）,女 性 1.7mmol /1 （150mg/dl）;空腹血糖 5.66.9mmol / L （102125mg/dl）;腹部肥 胖（男性腰围102cim女性腰m 88cm）：早发性CVD的家族史（男性55岁，女性180minHg 和/或 DBP110ininHg（2）SBP 160mmHg 且 DBP 较低（180或 DBP 804或DBP和

7、9或 DBP 9049或 DBP 100109或 DBP 110无其他危险因素不需干预不需千预改变生活方式，持续改变生活方式，持改变生活方式+立即数月后如血压耒得续數月后如血压药物治疗到控制，则幵始药物未得到揑制，则开治疗始药物治疗个危险因素改戏生活方式改变生活方式，持续改变生活方式J持改吏生洁方式+立即数月后如血压耒得绫数月后如血压药物洛疗到桎制-则开始药物未得到控制，则开治疗始药物治疗P3个危险因素QD或改变生活方式改变生活方式改变生活方式+药物改变生活方式+药改竟生活方式4立即MS并琴虑药物港治疗物治疗药物治疗疗糖尿病改受生活方式改变生活方式+药物治疗明确的右血管疾病或改交生活方式十改变

8、生活方式“芟生活方式十立即改芟生活方式十立改变生活方式十立即肾脏疾病空即药物治疗立即药物治疗药物抬疗即葯物佔药躺疗（2）治疗目标治疗的主要目标是将长期心血管疾病的总体风险降至最低。血压升髙本身和所有相关的可逆危险因素都需要治疗。 如果可以忍受，所有髙血压患者的血压均应降至至少140 / 90mmHg或更低。对于糖尿病和高危或极髙危患者，例如患有相关临床疾病（中风，心肌梗塞，肾功能不全，蛋白尿）的患者，目标 血压应至少低于130/80mmHgo然而，尽管使用联合疗法，仍然难以达到SBP 140mmHg,甚至更难以达到SBP 130mmHgo患有老年，糖尿病和心血管疾病的患者也应考虑其降压治疗的额

9、外困难。（3）生活方式的改变众所周知，改变生活方式可以降低血压或心血管疾病的风险。具体措施应包括：戒烟：戒烟。减肥（并保持体重）； 减少过疑的洒精摄入：体育锻炼;减少盐的摄入虽；增加水果和蔬菜的摄入量摄入，减少饱和脂肪酸和总脂肪的摄入。 由于长期不遵循生活方式措施以及抗髙血压作用存在显着差异，因此应密切随访接受非药物治疗的患者，以便在必 要时立即开始药物治疗。（4）降压药的选择降压疗法的主要好处来自降低血压本身。降压药的五种主要类型包括：噬嗪类利尿药，钙拮抗剂，血管紧张素转换 剂（ACE）抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,卩受体阻滞剂，这五种药物可单独使用或联合用于初始的降压 治疗和维持

10、治疗。1选择降压药时应注意以下几点（1）患有代谢综合征或糖尿病的高风险患者不应使用卩受体阻滞剂，尤苴是与噬嗪类利尿剂合用时。（2）强凋优先选择某些降压药的概念已经过时，因为大多数患者需要使用两种或更多种药物才能将血压降低到目标 水平。（3）研究证实，在许多情况下，无论是作为初始治疗还是作为联合治疗的一部分，某些药物都优于其他药物。（4）继续注意药物的副作用，因为副作用是违规的主要原因。（5）降压作用应持续24小时，这可以通过在诊所或家中测量低谷血压或通过动态血压监测来确认。（6）最好选择每天服用一次且具有持续24小时降血压作用的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性更好。2各种降压药的适应症比较

11、（1）噬嗪类利尿剂：单纯性收缩期髙血压（老年人）；心脏衰竭;黑色髙血压。（2）0-受体阻滞剂：心绞痛；心肌梗塞后：心脏衰竭;心律失常青光眼;怀孕。（3）钙拮抗剂（二氢毗咙类）：单纯收缩期高血压（老年人）：心绞痛；LV比颈动脉/冠状动脉粥样硬化：怀孕;黑色 高血压。（4）钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）：心绞痛；颈动脉粥样硬化室上性心动过速。（5）ACE抑制剂：心力衰竭：左心室功能不全;心肌梗塞后；糖尿病肾病非糖尿病肾病LV比颈动脉粥样硬化蛋白尿 /微量白蛋白尿心房颤动;代谢综合征。（6）血管紧张素受体拮抗剂：心力衰竭：心肌梗塞后；糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿LVH;心房颤动;代谢综合征; AC

12、E抑制剂引起的咳嗽。（7）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：心力衰竭；心肌梗塞后。（8）Loop利尿剂：终末期肾脏疾病：心脏衰竭。3. 降压药的绝对和相对禁忌症如下刚禁豆证嗟嗪类利尿剂痛风代谢综合征犍耐量异常妊娠卜阴滞剂哮喘房室传号阻滞（2度或2度）外周动脉疾病代谢综合征箱耐量异希运动员和仿力活动较多的患者 慢性阴妻性肺病钙拮抗剂（二氢毗唸类）快速型心律失常 心衰钙拮抗別C维拉帕米，地尔硫卓）房室传导阻滞（2度或3度） 心衰ACE抑制剤妊娠血管神经性水肿 高钾血症敦侧,皆动驗狭窄血管紧张素1（ ATI ）受体阻滞剂妊娠高钾血症双则肾动脉狭窄利尿別（醪固酮拮抗別）高评血症4 单一疗法和联合疗法大多数患者必

13、须使用两种或多种药物才能达到目标血压水平，目前有多种有效且耐受良好的联合治疗选择。初始治 疗可以是单药治疗，也可以是两种药物的组合（均为低剂量），然后，如有必要，可以增加药物的剂量或类型。对于血压轻度升髙和总体心血管风险较低或中等的患者.可以选择单一疗法作为初始治疗。对于初始血压为2或3 级或总体心血管风险髙或极高的患者，最好选择低剂量两种药物的组合作为初始治疗。两种药物的固龙组合可以简 化治疗并提髙依从性。如果在两种药物合用后仍无法控制患者的血压，则应组合使用三种或更多种药物。在没有并 发症的髙血压患者和老年人中，通常应逐渐降低血压，而在髙危高血压患者中，应将血压迅速降低至目标水平初 始治疗

14、最好选择联合用药并迅速调整剂量。 有关单药治疗和联合治疗策略，请参见下图:血压轻度升高低/中度心血管风险 常规目标血压血压明显升高 高/极高心血管风险 较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗 若未达到目标血压zzZ将既往用药加至足量换用其他药物, 低剂量治疗将既往联合用增加第三种药物,药加至足彳氐剂量治疗若未达到目标血压2-3种药物联-足量单 用，足量治疗药治疗2-3种药物联用, 足量治疗注意：实线代表一般高血压患者的首选联合用药。方框表示此类药物的益处已通过对照预试验得到证实降压药的联合应用目前推荐的两种类型的降压药组合如下(1)噬嗪利尿剂和ACEI (2)噬嗪利尿剂和ARB (

15、3) CCB和ACEI (4) CCB和ARB (5) CCB和噬嗪利尿剂(6)卜受体阻滞剂和二氢毗II定CCB5 肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾衰竭与心血管事件的高风险有关预防肾功能不全的两个基本要求：严格控制血压(lg/d,应降低血压)：降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常水平。为了达到目标血压，通常需要多种 抗髙血压药物(包括loop利尿剂)的组合。应该注意的是.RAS阻断剂可以抑制糖尿病性肾病的进展。3. 相关危险因素的处理（1）降脂药所有被诊断患有心血管疾病或2型糖尿病的髙血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，目的是使血淸总胆固醇 4.5mmol / L （175mg/dL）, LDL胆固醇2.5mmol / L （1 OOmg/dL）甚至更低（如果可能的话）没有明显心血管疾 病但心血管风险髙（10年事件风险20%）的高血压患者，即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑 接受他汀类药物治疗。（2）抗血小板治疗有心血管事件史的高血压患者，如果出血风险不高，应接受抗血小板治疗（尤其是小剂量阿司匹林