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1、保险欺诈及其防范措施 【内容提要】随着我国国民经济的快速发展，我国保险业也迅速崛起，但与西方经济发达国家相比，仍属发展时期。然而，发生在西方保险业中的各种保险诈骗案近年来却在我国各地频频发生，且愈演愈烈，已经严重影响了我国保险业的健康发展，也引起了社会各界，尤其是保险界和法律界一些有识之士的普遍关注。保险欺诈有广义和狭义之分，狭义的保险欺诈仅指投保人方面的欺诈，即投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或其发生的原因夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。广义的保险欺诈还包括保险人及第三人方面的欺诈。本文主要针对狭义上的保险欺诈，论述了

2、保险欺诈对社会的危害性，保险欺诈的类型和表现形式，产生保险欺诈的多方面的根源以及对保险欺诈的法律整治等诸多方面，对发生在保险界的这一现象和问题作了较为详尽的阐述和分析，最后，对保险欺诈的防范措施，提出了自己的意见和设想。【关键词】保险业；保险欺诈；防范措施随着保险行业的快速发展，保险欺诈现象也呈上升趋势。纵观全球，没有任何一个开办保险业务的国家不被保险欺诈问题所困扰。保险欺诈成为当前对保险行业健康发展的最大威胁之一。根据有关资料统计显示，国际上某些险种因为被欺诈而导致赔款支出最高可达到保费收入的50% 。 2002年美国的各财产保险公司一年内发生的保险欺诈使保险公司蒙受的经济损失约224亿美元

3、，人寿保险公司发生的欺诈一年内使保险公司蒙受的损失约在730亿美元，在美国，由于保险欺诈致使每个家庭每年平均增加200-300美元的保费成本。我国在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右，到1994年底这类案件上升到6%左右，到2000年则升至9.1%，到了2005年更是上升近至10%。保险业 皮曙初：日益猖獗的保险欺诈，党建文汇2006年2月下，第37页。袁建华、粟榆、罗向明：预防保险欺诈策略研究，特区经济2006年2月刊，第256-258页。王建胜、王能武：保险欺诈及其防范对策分析，商场现代化2006年12月（中旬刊）总第488期，第289页。由于其自身固有的信息不对称性

4、、保险标的复杂性以及保险价值的不确定性使得保险欺诈易于产生。可以说，保险业的历史有多长，保险欺诈就有多久。根据美国2001年的一项调查估计，大约30%的财产、意外伤害和健康保险的索赔与欺诈有关；劳工工伤保险约25%涉嫌欺诈，汽车保险中约20%的索赔有欺诈行为。根据有关资料显示，我国每年汽车保险欺诈骗赔金额与美国相似，约占理赔总金额的20%左右，个别地区或者保险公司甚至达到理赔总额的30%以上。中国保险业正处在一个高速发展的时期，保险欺诈行为日趋严重，无论对保险业还是对整个社会而言，这都是一个不容忽视的问题，保险欺诈已经发展成为继自然灾害和意外事故之后的“第三号灾害”，如果任其发展下去，势必成为

5、影响社会稳定的“毒瘤”。将会严重阻碍我国保险业的健康发展，必须引起高度重视。分析保险欺诈的特征和危害，探讨发生保险欺诈的原因和防范措施，对促进保险业的健康发展和构建和谐的社会环境具有重要的意义。通过对保险欺诈的研究和防范，加强对保险人的保护，促使保险市场形成科学的制度和良好的秩序，有效地推动保险业的讯速发展。一、保险欺诈的特征和危害 （一）保险欺诈的特征保险欺诈行为的特征主要有以下三种：1、故意性。诈骗的行为人故意隐瞒保险事实，以骗取保险金为目的，保险诈骗的主体主要是投保人、被保险人、受益人、以及保险事故的鉴定人和证明人、财产评估人等特殊主体。2、隐蔽性。由于作为保险合同一方的当事人和关系人，

6、保险欺诈行为者与保险人之间存在着合法的合同关系。使保险人难以预防与识破其欺诈的目的。有的案发时间、地点、环境、气候比较复杂，给保险人的查勘、验险、调查、夏益国：美国的保险欺诈防治，中国保险2006年第10月号，第50页。周延礼：机动车辆保险理赔与实务，中国金融出版社，2001版，第40-43页。夏益国：构建中国反保险欺诈的三道防线，上海保险2006年第10期，第56页。现代话语词典，商务印书馆，1983年1月第2版，第892页。取证带来相当大的困难。给欺诈行为隐蔽事实真相提供了客观的条件，也给保险人增加了反欺诈的难度。3、因果性。即投保人、被保险人或者受益人的欺诈行为使保险人因受欺诈而赔付了保

7、险金，如保险人对对方虚构的保险标的、编造的保险事故或者保险事故发生的原因等信以为真而赔付了保险金。只有当投保人、被保险人或者受益人的欺诈行为与错误的赔付之间存在因果关系时，才能构成保险欺诈。而且不管保险人是因欺诈行为造成动机上的错误，还是目的上的错误，只要因欺诈而支付了保险金，两者就具有因果关系。（二）保险欺诈的危害性保险欺诈的危害性十分巨大，具体体现在以下几个方面：1、影响保险公司的盈利水平。保险欺诈给保险人带来损失。骗赔成功必使保险公司冤枉支付赔款，据估计，1997年我国保险欺诈金额约为10亿元，占当年保费收入的10%左右。这不但给保险人造成直接经济损失，同时严重影响保险人的信誉，保险骗赔

8、发生后，若保险公司无法识破，必能使社会对其失去信赖程度，认为该保险公司无能，投保其公司无安全感，以致抽走保险资金，保险公司一旦失去声誉，流失客户，必然导致其经营惨淡，甚至倒闭，故日本、英、美等国保险人特别警惕和害怕骗赔成功，专门成立反假查骗的侦察部门。2、导致诚实的保户必须为获得保险保障而支付额外的保险费。保险欺诈骗取的是其他保户交纳的保费。欺诈者多骗取一点，其他保户获得的赔偿就会少一点，保险公司考虑到其长期经营中的欺诈风险，保险费会作一定上调幅度。据统计，在某些国家的保险市场，诚实的保户必须为一些保险险种额外支付10%-20%的保险费，以弥补保险欺诈带来的损失，这样对被保险人就造成了侵害。3

9、、保险欺诈败坏社会风气，严重扰乱社会秩序，给国家财产和他人生命财产造成威胁。由于保险经营的原则是采用大数法则，众多投保人交纳少量保险费，当少数人发生保险事故时，就能获得保险公司十倍、几十倍的保险赔偿金或给付金，面对巨额保险金的诱惑，不少人不惜铤而走险，以身试法，采取纵火、爆炸、郭洪：论保险欺诈及其防范，集团经济研究2004年11月，总第169期，第160页。林诗平，章鸿：保险欺诈及其法律对策，福建金融2005年第1期，第35页。杜鹃：试析保险欺诈，上海金融高等专科学校学报2003年第3期（总第59期，2003年9月20日出版），第22页。杀人等残忍手段骗取保险金，特别是在人身保险中，个别贪婪者

10、不惜谋害亲生儿女、谋害结发妻子、谋害丈夫、谋害女友、男友等，这些案例屡见不鲜，这些人为道德风险的频频发生，给社会治安增添了许多不安定的因素，造成了极大的社会危害。二、保险欺诈的主要表现形式（一）无的空保虚构根本不存在的保险标的与保险人订立保险合同。投保人在投保时向保险机构投保的保险标的是投保人虚构捏造的。随后，投保人谎称保险标的灭失，骗取保险金。如：为死人投保，我国某地曾有一妇女死亡一年，某人谎称是其丈夫，为该死人投保人身保险，半年后，称意外跌死，并开具假证明索赔，属死人变活人骗赔。亦即无的空保。（二）隐情投保将不合格的保险标的伪称为合格的保险标的进行投保或者隐瞒事实真相进行欺骗性的投保，以图

11、骗起保险金。如在发生了某种事故以后，行为人再去投保，意图骗起保险金；或者投保标的不符合保险合同要求而将真相隐瞒，意图骗取保险金。前者为事后投保，后者为瑕疵投保。（三）先险后保出险再保险属先险后保，倒签保单，保险人所承担的风险应该是不确定的、或然性的，如果在投保时就已经发生事故或已遭受损失，这就违反了保险合同的基本原理，对保险人极不公平，产生这类保险欺诈的动机多是在受损后后悔没有及时投保，致使损失无法得到赔偿，于是想转嫁给保险人。其具体操作方法主要有两种：一是将投保日期往前推，即倒签单。这种行为常表现为投保人利用特殊关系，与保险公司业务人员内外勾结，补办虚假时期的保险合同。二是将郭洪：论保险欺诈

12、及其防范，集团经济研究2004年11月，总第169期，第161页。袁建华、粟榆、罗向明：预防保险欺诈策略研究，特区经济2006年2月，第256页。杜鹃：试析保险欺诈，上海金融高等专科学校学报2003年第3期（总第59期，2003年9月20日出版），第22页。出险日期往后推，常常表现为鉴定部门合谋，更改出险日期。这种欺诈方法的特点是投保时间与保险公司的报案时间很接近，由此提醒保险公司工作人员在核赔时若发现这种现象，应仔细调查，不可轻易赔款。（四）逾额投保即保险金额大于财产实际价值的超额保险。表现为故意增大保险标的金额，恶意超额投保，骗取大于保险标的数倍甚至数十倍的赔偿。投保人为了在保险事故发生后

13、获得高于实际投保财产的赔偿，往往夸大财产的实际价值，然后在投保后制造保险事故，向保险公司诈领保险赔偿。（五）高额投保投保人并无保费交费能力，而强求投保高风险保障，受益人为自己，这存在严重的道德危险。此类诈骗行为又往往与恶意制造保险事故的手段联合使用。保险标的多为欲报废、抛弃或拆除的标的物。在人身保险中，投保人也会选择购买与自身经济实力、收入能力不相称的高额保单，以故意制造被保险人死亡或者伤残的事故来获得高额赔偿金。（六）“变”的投保保险标的是保险合同保障的对象，保险标的应该是唯一的、特定的，投保人对特定标的投保缴纳保险费，保险标的因受损害而发生损失，保险公司则必须赔偿保险金。实际生活中，常有投

14、保人将其多个相同种类物中的某一项投保，以节省保险费，当其他相同种类物发生损失时，投保人背弃保险标的特定性、单一性，用“移花接木”或者“冒名顶替”的方法，进行保险诈骗。如将一投保汽车的车牌摘下挂在未投保的出险汽车上，冒名顶替；在医疗保险中，有的医院因患者付不起医药费而与患者串通，写已保险的他人姓名；在财产保险中，甲房屋着火未保险，报案时说是已保险的乙房。如：2003年成都市一位妇女从国外电影中，看到主人公通过欺诈保险公司赔偿金取得成功的一个情节，并从中受到启发。于赵长利、施玉民：汽车保险欺诈骗赔特征与预防研究，山东社会科学2006年第11期，总第135期。林诗平，章鸿：保险欺诈及其法律对策，福建

15、金融2005年第1期，第35页。是想出了把保姆作为替身，后将其谋害，企图骗取157万元的人身伤害保险金。（七）捏造事故即投保人、被保险人或者受益人为了骗取保险金，虚报保险事故，使保险公司陷于错误而支付保险金。其方式有两种：一是保险事故发生后，故意向保险机构虚构事故发生原因，以此骗取保险金，如：明明车辆被人烧毁，却谎称出了事故后导致烧毁，要求赔偿；二是投保后为了骗取保险金，故意向保险公司提供虚构的保险事故的有关证明资料，谎称发生了保险事故。如：明明是将车辆转让，却谎称被盗，要求赔偿。（八）重复投保即投保人对于同一保险标的，就同一保险利益与多个保险公司分别订立数个保险合同，然后通过制造保险事故等方

16、法，向多个保险公司索取保险金，从而获得总额比实际损失高得多的赔款。这种重复投保的行为本身就含有欺诈意图，一般国家都明确规定对重复投保合同保险总额超过保险价值的部分无效。（九）故意设案在财产险投保中，故意针对投保财产进行有关破坏活动，或伪造盗窃、火灾等现场，造成财产损失，企图蒙骗保险公司。在人身险投保中，行为人为骗取保险金，人为地对被保险人进行伤害、杀害或者故意致使被保险人发生疾病，造成被保险人死亡、伤残或重疾病，从而骗取保险公司的理赔。造成这一欺骗诈行为的原因很多，如为了摆脱企业困境或因保险标的遭受了保险责任以外原因而减值，为了得到补偿而人为制造事故。在人身保险中最典型的就是杀害或伤害被保险人

17、，谎称意外事故。如果欺诈人未能骗得保险金，依据保险法第二条款规定，保险公司可以解除保险合同，并不承担保险责任，如果欺诈人已骗取一定数额的保险金，依据刑法第198条规定，应受到刑事制裁。如2000年7月22日发生的武昌至广州597次列车爆炸案，共炸伤16人，一人重伤，后经侦查，系一李姓男子，由于婚姻出现问题，本人轻生，后又萌生骗取保险金念头，遂购杜鹃：试析保险欺诈，上海金融高等专科学校学报2003年第3期（总第59期，2003年9月20日出版），第22页。袁建华、粟榆、罗向明：预防保险欺诈策略研究，特区经济2006年2月，第257页。买了爆炸品，乘597次列车引爆装置，除自伤外还伤害他人，被一审

18、判处无期徒刑。（十）低险高赔出险损失本来很小，被保险人却故意夸大其程度，如虚列损失项目，夸大损失数额或伪造、涂改原始费用凭证等到方式虚报损失。又如将损失由小改大，事故时间由前改后，8号肇事，10号投保，索赔时间改为18号，肇事机车本来是开回来的，硬开一张拖车施救费发票数千元要求索赔。夸大损失另一种做法是消极地放任事故的发生，故意不采取积极的防范措施或补救措施，这也是一种欺诈行为，违反保险法第42条的规定，即保险事故发生后，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。（十一）虚报原因并非所有的风险都具有保险价值，只有保险合同中明文规定的风险种类才是保险人的责任范围，根据不同险种的需要，保

19、险合同都会规定一定的除外责任。在实践中，一些不法分子常在事故发生后故意对造成事故的原因作虚假陈述或隐瞒事实真相，使保险公司误以为发生的事故是保险责任范围以内的，这实际上就将保险除外责任转化为保险责任。（十二）代理欺诈保险代理人和保险经纪人作为保险市场的中介人，前者是受保险公司的委托，在保险公司授权的范围内代为办理保险业务的单位和个人。保险代理人最常见的欺诈手法是对保险管理人员设计的合同模式进行篡改，向保户推销另一种颇有诱惑力、以假乱真的模式。保险代理人有时还可能“两头骗”，如：1，蓄意截留投保人的保费，携款潜逃；2、串通投保人，先投保，再退保，骗取代理手续费；3、伪造保险单，对于同一保险标的，

20、开两张不同险种的保单从中行骗等等。林诗平，章鸿：保险欺及其法律对策，福建金融2005年第一期，第36页。三、保险欺诈的法律整治和防范 保险欺诈对保险业乃至全社会危害很大，依据相关法律、法规，保险欺诈应按以下原则处理。（一）对保险欺诈人的处罚对保险欺诈人的处罚可以是承担民事责任、行政责任和刑事责任。 1、民事责任。依据保险法的有关规定，保险欺诈人应承担以下民事责任：（1）被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。 （2）投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔

21、偿或给付保险金责任，除保险法第65条第1款另有规定外（即投保人，受益人故意造成被保险人死亡，伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金责任，投保人已交足二年以上保 险费的，保险人应当按照合同的约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值），也不退还保险费。 （3）保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 （4）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同的约定向其他的受益人退还保

22、险单的现金价值，受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的丧失受益权。 （5）如果投保人、被保险人或受益人进行保险欺诈，得到了保险人的保险金，应当将保险金如数退还给保险人。 （6）因投保人、被保险人或受益人进行了保险欺诈，保险人在不知情的情况下进行了正常的理赔，保险人为查明和确定保险事故的性质，原因和保险标的的损失程度而支付了必要的合理的理赔定损费用，该项损失也要由致害人承担。 2、行政责任。保险法第138条规定，投保人、被保险人和受益人实施保险欺诈行为情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。目前我国关于保险欺诈的行政责任的规定仅在1995年的决定中体现，该

23、决定第20条规定：保险欺诈人行为情节轻微，不构成犯罪的，可以由公安机关处于15天以下拘留，5000元以下罚款。 3、刑事责任。投保人、被保险人或受益人采用欺诈方法，进行保险欺诈活动，构成保险欺诈罪的，应依法承担相应的刑事责任。（二）对保险公司工作人员的处分 按照中国人民银行1995年颁布的关于对金融诈骗案涉及的金融工作人员行政处分的暂行规定的规定，保险公司工作人员由于工作失职等原因对保险欺诈负有一定责任，应按以下规定处分。1、业务负责人和直接责任人员具有下列行为之一的，根据情节轻重，分别给予行政记大过直至开除处分：（1）因审查不严对伪造或虚构的密押、重要凭证、单据及其他证明应当发现而没有发现的

24、；（2）违反金融业务规定操作，擅自简化审查和工作程序的；（3）滥用职权，越权审批，徇情办事的；（4）发现问题不及时采取安全措施，不向上级报告的；（5）违反保管、使用规定，造成重要凭证、密押、密押数据、印章被盗用的；具有上述情形，但诈骗未得逞或未造成资金损失的，可以从轻处分。2、发生金融诈骗案的金融机构主要负责人、主管领导，根据情节轻重，分别给予记大过直至撤职处分：（1）工作不负责任用人失察而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的；（2）管理不严，规章制度不落实而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的；（3）审批不严或监督检查不力而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的。 3、

25、发生金融诈骗案件的金融机构主要负责人、主管领导和业务负责人具有下列行为之一的，根据情节轻重，分别给予记过直至撤职处分。（1）诈骗案件发生后，不及时采取措施，造成资金损失的；（2）不报案或报案迟缓，贻误报案时机的；（3）不向上级主管部门报告的；（4）不如实提供事实真象，影响案件查处的。 覃有土主编：保险法，北京大学出版社，2000年10月第2版第278-280页。林诗平，章鸿：保险欺诈及其法律对策，福建金融2005年第1期，第36页。 4、发生重大金融案件的金融机构的上一级金融机构的主要负责人、主要领导和业务部门负责人具有下列情形之一的，给予警告直至撤职处分：（1）对国家和金融领导机构制定的政策

26、措施、规章制度不及时传达、贯彻，致使下一级金融机构未能及时采取防范措施的；（2）对下一级金融机构管理不严，监督检查不力或对安全防范工作中存在的重大隐患未予及时发现解决的；（3）一年内下一级金融机构同一单位连续发生重大金融诈骗案件，造成重大经济损失，而上一级金融机构对其未采取有力防范措施的。 另外，根据刑法的有关规定，国有保险公司的工作人员有以上所述行为，致使国家利益遭受重大损失的，可构成渎职罪，依法可处3年以下有期徒刑或拘役；致使国家利益遭受特别重大损失的，处3年以上7年以下有期徒刑。 （三）对保险欺诈的防范措施 保险欺诈在法律整治方面，我国已臻完善，有法可依，与此同时，我们仍须注意的是，治理

27、保险欺诈的关键在于预防。怎样及早识别保险欺诈并将其扼杀在萌芽状态之中，一直是各国保险界关注的问题，我认为应着重做好以下几方面工作： 1、树立保险欺诈风险意识和防范意识，加强对社会公众保险法制宣传教育工作，让全社会学法、用法、护法，让保险欺诈行为人人自知其害。保险公司应广泛加强保险欺诈的宣传，通过报刊、电视、网络、民意调查和出版物等多种途径向公众阐述保险欺诈的严重性和危害性，鼓励检举和揭发身边发生的保险欺诈事件，让公众切身感受到保险欺诈给个人、集体和国家带来的危害。同时，在保险公司内部，应积极促使广大保险从业人员尤其是各级领导干部进一步端正经营思想，切实树立风险意识和防范意识，提高对欺诈行为的识

28、别能力。另外，对全体员工经常进行防范欺诈风险的教育，使大家认识到任何放松和忽视欺诈风险的行为都会造成严重的经济损失，从而使全体员工自觉将防范和化解欺诈风险贯穿到整个经营始终。2、运用现代网络在保险人之间建立信息共享机制。在保险欺诈案件中，威胁最大的是那些欺诈惯犯。由于以前各保险人之间缺乏联系，一个保险人掌握的保险欺诈人和欺诈行为特征的信息不能被其他保险人广泛知悉，致使这类欺诈行为屡次得手。因此运用现代网络，建立一个反欺诈中心，收集有关信息，使保险人共享该类信息，加强保险人之间的联系和协作，使之能够及时发现以相似手段进行的保险欺诈，将有效地防范保险欺诈的发生。 3、保险公司应该采取措施加强风险管

29、理。在保单设计时，不要设计那些诱惑力太强的商业保单。在保险承保与理赔上，不以牺牲风险控制为代价。加强核保，消灭欺诈于萌芽状态；加强核赔，把好防止保险欺诈的最后一关。各保险公司应主动加强对保险承保人员与理赔人员反欺诈的特别训练。保险公司可考虑在内部设立专职反保险欺诈的部门。4、加强法制建设和执法力度，严厉打击保险欺诈行为，形成社会威慑力。保险法与新刑法的出台，使惩罚保险欺诈有法可依。当前保险反欺诈十分紧迫的问题是如何依据法律加强执法。国家的公安、检察、审判机关应忠实履行自己的职责，认真查处各类保险诈骗案件，做到执法必严。同时，在办理各类保险诈骗案件中，应及时将保险诈骗的状况、动态以及预防保险诈骗的经验教训以各类建议书的形式通知保险机构，以便其及时调整和改进防范措施。保险界、司法界以及各级政府部门都要高度重视，严惩欺诈犯罪活动，新闻媒体要及时揭露违反犯罪案件的危害性和本质意图，对典型案例曝光，并进行专题评析，以达到教育各界，提高公众辨别能力，发动社会公众一起参与打击保险欺诈活动，最终形成社会的威慑力。5、加强保险监管。保险机构的经营制度、资金运营制度、代理制度等都是保险业健康、安全、有序发展的保证，为了