危急值记录、处置质量持续改进-PDCA

1、兴文县人民医院外一科危急值记录、处置质量持续改进“危急值” (Critical Values )是指某项或某类检验 异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正 处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信 息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者 生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从 其定义即可看出危急值的重要性。我科从 2015年3月份开 始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，到 目前已取得较好成效，由开始有较多的漏登记、未处理到现 在几乎无遗漏。(一) 、制度时间表：2015年03月27日我科召开小组会议及现场调研，制定计划如 下表

2、1。表1:制定时间表29/330/71/86/87/810/911/920/9现场调研制定调查表和督查方法自查自检、督查阶段效果检查(二) 、现场调研及原因分析通过 3月 29至 7月 30日近四个月的调查后发现有相当 数量的医师对危急值的定义不是很了解，极少一部分科室护 理人员接到辅助检查科室的危急值报告后未及时向医生汇 报，或向医生汇报后医生未能及时处理；有相当一部分科室 临床医生在接到危急值报告后有处理但在病程录中未及时 记录处理过程及后续观察情况。这一情况存在极大的医疗安 全隐患。 并可能诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：1. 科室层面问题： 科室管理松懈； 培训、

3、 考核力度不够； 整改不到位；质控组亦未很好履行职责。2. 个人自身的问题：1) . 少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认 识到危急值的重要性；2) . 少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3) . 部分是由于他人代接电话后忘记告知。3. 检验科的问题： 有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成 遗漏。4. 医务科问题：未有严格执行处罚措施。图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析（三）、制定整改措施1. 组织学习医院危急值文件（制度及流程），并不定时抽查，考核；2. 以医院文件及二级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；3. 制定督查表格，按该表格自查；4. 再次组织进行培训，考核

4、。（四）、效果检查截止2015年09月,4月份有1列未登记（后已补齐），2 列登记不规范，处理不及时1列，2列病程记录未书写处理措施；5月份，有1列未登记（后已补齐），登记不规范1列，病程记录未书写 1 列；6 月份无未登记及处理不及时情况。对此，存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图 2表2 危急值登记、处理情况汇总时间未登记登记不规范、不完整未及时处理病程记录是否书写危急值内容及处理措施4月12125月11016月01007月-10月0000（五）、成效分析1.取得的成绩:自2015年3月我科开始严格执行危急值报告、登记、 处置以来，由少许登记到有部分遗漏，再到能严格的遵循及 落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与科室的培训考 核是分不开。2. 不足之处：极少数的医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了 事的态度，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。（六）、下一步的改进措施1. 形成常态化的严格监管，定期进行现场督察；2. 要求有危急值漏登、未处理的人员进行整改；并加强科室的教育和培训