2015年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法

1、2015 年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法各科室：根据昌吉州人社局关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知精神，昌吉州人社局对州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了 2015 年总额控制指标， 现根据医院及各科室 2013 年 12 月 2014 年 11 月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况，医保科给各科室核算了 2014 年 12 月 -2015 年 11 月可使用的总费用及统筹费用， 经过医院经管委员会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额控制政策。在具体执行中，若有相关问题，请及时与医保科

2、联系。附件： 1. 2015 年职工医保费用总额控制核算表及考核方法2. 2015 年居民医保费用总额控制核算表及考核方法3. 执行总额控制政策需要强调的注意事项昌吉州人民医院2015年5月29日附件1 :2015年职工医保费用总额控制核算表单位：元序 号科室14 年 12 月-15年11月核定 总费用14 年 12 月-15年5月发生 总费用14 年 12 月-15年5月发生 统筹费用统筹费用 占总费用 比例%上半年每月 发生 总费用上半年每月 发生 统筹费用新核定6-11 月可使用 总费用新核定6-11 月可使用 统筹费用新核定每月 可使用 总费用新核定每月 可使用 统筹费用骨科56244

3、19.572186152.051299429.0959.44364358.68216571.513438267.522043675.24573044.59340612.54-2骨二科；4186776.913082488.731907443.8961.88513748.12317907.321104288.18683333.48184048.03113888.913普外一科p 5528142.432757135.511772286.05 ：64.28459522.59295381.012771006.921781202.59461834.49:296867.104普外二科6887496.6242

4、69078.242890454.7967.71711513.04481742.462618418.381772846.39436403.06295474.40 j5肿瘤科p 10755815.374184656.052488358.72 159.46697442.68414726.456571159.323907466.081095193.22p 651244.356心胸泌尿外科4475893.932129011.831383614.7364.99354835.31230602.452346882.101525205.54391147.02254200.927心内科一病区p 4836989.2

5、82238517.721361631.78160.83373086.29226938.632598471.561580582.28433078.59p 263430.38 :8心内科二病区6813294.294003272.392666826.0066.62667212.07444471.002810021.901871928.45468336.98311988.07n心内科三病区p 7759227.354199106.952782656.20 166.27699851.16463776.033560120.402359213.81593353.40p 393202.30 1910心内科四病区

6、7029065.383801385.712608393.0568.62633564.29434732.183227679.672214733.75537946.61369122.29o11内分泌科6786981.583258411.482073019.2163.62543068.58345503.203528570.102244895.60588095.02374149.271 112呼吸内科10878912.955936347.333799240.4764.00989391.22633206.754942565.623163223.83823760.94527203.97消化内科380002

7、1.252397392.841454739.9360.68399565.47242456.651402628.41851116.06233771.40141852.6813肾病科p 5283800.672808671.371671783.0659.52468111.90278630.512475129.301473251.47412521.55245541.911415综合内科9855797.295342582.513348201.8962.67890430.42558033.654513214.782828436.29752202.46471406.051 j a老年病科p 4547056.

8、772332280.211468398.25 162.96388713.37244733.042214776.561394418.22369129.43p 232403.041617神经内科8515170.164648392.592927776.4262.98774732.10487962.743866777.572435478.50644462.93405913.08i 71 p神经外科p 2712491.031992117.221162435.04 158.35332019.54193739.17720373.81420350.64120062.30p 70058.44 :18d n中医科

9、5725986.623140519.212090887.3866.58523419.87348481.232585467.411721346.32430911.24286891.0519nn康复疼痛科:5687629.452526855.631681963.65 166.56421142.61280327.273160773.822103921.81526795.64350653.6320od急诊病房0219911.94147578.1167.1136651.9924596.3500002 1on-妇科p 8294085.944336353.62670307.3361.58722725.604

10、45051.223957732.342437154.03659622.06406192.3422皮肤科1667805.41824186.02469377.4656.95137364.3478229.58843619.39480444.84140603.2380074.142324-口腔科5520676.822696855.411898461.9370.40449475.90316410.322823821.411987840.14470636.90331306.6925耳鼻咽喉科2176177.04875617.58533356.5260.91145936.2688892.751300559.

11、46792197.28216759.91132032.8826眼科2270475.97966181.42576592.4959.68161030.2496098.751304294.55778369.80217382.43129728.3027-重症医学科p 4711285.773850589.761672844.41：43.44641764.96278807.40000r 0 :28产科516398.4213755.024297.8731.252292.50716.31502643.40157055.1983773.9026175.8629传染病分院6107413.581900369.991

12、134689.56159.71316728.33189114.934207043.592511978.43701173.93p 418663.07 130核医学科417917.99151028.51110202.8472.9725171.4218367.14266889.48194744.5444481.5832457.42全院合计159373205.8383069224.7752057248.0662.6713844870.808676208.0176303981.0647942751.9512717330.187990458.662015年城镇职工医保费用总额控制核算方法1. 2013年1

13、2月一2014年11月职工医保出院病人为 21173人，总费用为154197283.8元，统筹费用为96423858.68 元，2014年州人社局给我院核定统筹费用为元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为元，比 2014年增加元，增长 4%2. 2014年12月一2015年5月共6个月全院职工医保出院结算人数为 9959人，发生总费用为83069224.77元， 发生统筹费用为52057248.06元，平均每月发生总费用为13844870.80元，平均每月发生统筹费用为 8676208.01元, 报销比例为62.67%。611月全院可使用总费用为 76303981.06元，平均每月可使用总

14、费用为 12717330.18元，6 11月全院可使用统筹费用为 47942751.95元，每月可使用统筹费用为 7990458.66元，报销比例为62.67%。3. 各科室以2013年12月一2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减 去2014年12月2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出611月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为 90168000元，但医院根据2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核 定为100000000元，增加了 9832000元，增长率为10.9%。故全院全年统筹费用

15、以29个临床科室核定的控制指标为基 数，最终控制在1元。5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标， 2014年不提单病种人均费用为 42028元,2015 年 6 11 月新核定人均费用控制指标不提单病种为 43779元，增长4%。6. 根据州人社局规定， 2015年考核指标以 2014年 12月 2015年 11 月为一个自然年度。城镇职工医保费用总额控制考核办法1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇职工医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用） 。2. 月总费用超出核定指标, 超出5%以内扣1000 元 ;5.1

16、% 10%以内扣1500元;10.1%15%以内扣2000元;15.1%20%以内扣2500元;20.1%25%以内扣3000元;25.1%30%以内扣4000元;30.1%40%以内扣5000元;超出40.1%以上的按10000元扣，其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。3.重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。4.如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。附件2 :2015年居民医保费用总额控制核算表单位：元序 号科室14 年 12 月-15年11月核定 总费用14 年 12 月-

17、15年5月发生 总费用14 年 12 月-15年5月发生 统筹费用统筹费用 占总费用 比例%1骨科2050172.681457823.50695110.8747.68-2骨二科1445865.00909149.48449847.8949.483普外一科1755395.27905688.10455226.1150.264普外二科1536628.251119727.65579734.7251.775心胸泌尿科762357.43540706.50279735.2151.746神经内科1764060.481021173.28519068.4150.83j7神经外科440047.57326507.261

18、80539.2455.298肿瘤科1745838.91789996.73422696.0153.519急诊科 1161882.65161882.6586161.8853.22ya重症医学科1161782.63849239.56357608.8342.111011内心一病区560956.91178379.5988689.6649.7212心内二病区1102632.63597174.55305108.7251.091 n4 q心内三病区949932.65642394.88332472.1951.761314心内四病区1315044.67690019.95353876.4051.28115眼科n67

19、0464.69338711.77161952.5447.811 5消化内科946885.80726269.16359076.4249.44164 7妇科2127140.491290054.48631625.9848.96171 ft康复疼痛科630118.04365685.14196085.4653.62184 n中医科469837.22281915.91142617.2750.5919on肾病科1208401.53526113.41272056.2251.7120皮肤科334283.81195860.6490912.8346.422 1口腔科156039.3724503.0510896.91

20、44.4722耳鼻咽喉科834913.71344032.20156766.3345.57上半年每月 发生总费用上半年每月 发生 统筹费用新核定6-11 月可使用 总费用新核定6-11 月可使用 统筹费用新核定每月 可使用 总费用新核定每 月可使用 统筹费用242970.58115851.81592349.18282440.4798724.8647073.41151524.9174974.65536715.52265567.2789452.5944261.21150948.0275871.02849707.16427088.40141617.8671181.40186621.2796622.45

21、416900.61215848.7069483.4335974.7890117.7546622.54221650.93114671.4036941.8219111.90170195.5586511.40742887.20377613.95123814.5362935.6654417.8830089.87113540.3162781.0918923.3910463.52131666.1270449.34955842.17511433.35159307.0385238.8926980.4414360.310000141539.9359601.47000029729.9314781.61382577

22、.33190216.0163762.8931702.6799529.0950851.45505458.08258248.9084243.0143041.48107065.8155412.03307537.78159166.5251256.3026527.75115003.3358979.40625024.72320543.63104170.7953423.9456451.9626992.09331752.92158625.2255292.1526437.54121044.8659846.07220616.63109075.5836769.4418179.26215009.08105271.00

23、837086.01409847.24139514.3368307.8760947.5232680.91264432.90141792.6044072.1523632.1046985.9923769.55187921.3095066.7331320.2215844.4687685.5745342.70682288.13352815.05113714.6958802.5132643.4415152.14138423.1764252.0223070.5310708.674083.841816.15131536.3258496.3821922.729749.4057338.7026127.724908

24、81.51223681.6581813.5937280.2824呼吸内科3228079.911707126.16890863.1452.18284521.03148477.191520953.74793709.13253492.29132284.8625综合内科1315238.51850539.41418174.4549.17141756.5769695.74464699.10228473.0077449.8538078.8326老年病科969523.75565923.35281139.6349.6894320.5646856.60403600.40200500.7767266.7333416

25、.80-27儿科1364298.49837667.60351641.8141.98139611.2758606.97526630.89221072.7087771.8136845.4528内分泌科424784.14261962.96129358.2449.3843660.4921559.71162821.1980401.6827136.8613400.2829传染病分院966024.06540368.80258545.2647.8590061.4743090.88425655.27203659.3470942.5433943.2230核医学科一23834.959533.985227.5854.

26、831589.00871.2614300.987841.372383.501306.9031产科3966.221983.11644.0032.47330.52107.331983.11644.00330.52107.33合计32424449.3119058114.779463460.1749.663176352.461577243.3613366334.546666539.852227722.421111089.982015年城镇居民医保费用总额控制核算方法1.2013年12月一2014年11月居民医保出院病人为4801人，总费用为28777224.25元，统筹费用为14418613.95 元

27、，2014年州人社局给我院核定统筹费用为 15590000元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为 16130000元，比 2014年增加540000元,增长3.35%。2 . 2014年12月一2015年5月共6个月全院居民医保出院结算人数为 2737人，发生总费用为19058114.77元， 发生统筹费用为9463460.17元，平均每月发生总费用为 3176352.46元，平均每月发生统筹费用为 1577243.36元， 报销比例为49.66% 611月全院可使用总费用为13366334.54元，平均每月可使用总费用为 2227722.42元，6-11 月全院可使用统筹费用为 6666539.85元。每月可使用统筹费用为1111089.98元，报销比例为49.66%。3 .各科室以2013年12月一2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出611月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。4 .全院全年统筹费用以30个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在16130000元。5 .重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为21846元,2015年611月新核定人均费用控制指