早期复极综合征的再认识王红宇

1、早期复极综合征的再认识 南阳市第二医院 李相芬 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 定义 p 早期复极综合征为一种临床常见的心电 图现象, 是指至少两个相邻导联的qrs波 终末部和st 段起始部交界处的j点抬高 0. 1mv, 该心电综合征通常具有两种表现 形式。 1. qrs波和st 段之间的锐利转折消失, 而 代之一段平滑移行曲线, 即j点型; 2. 在qrs 波和st段之间出现一个挫折或直 立小波, 即j波型。 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可

2、能机理、危险分 层建议、临床研究 传统认识心电图特点 p j点抬高和j波形成: 主要发生在v2 - v5, 少 数见于、avf导联, 当v1、v2导联 出现j波时, qrs波呈rsr型, 类似右束支; p st 段呈凹面向上型抬高: 常见于胸导及 下壁, 抬高的幅度胸导高于肢体导联, 但 很少大于5mm; t 波高耸; p qrs波群起始部缓慢, 下降支快速或有切 迹、顿挫, qrs 波群振幅增高, 时限缩短; 传统认识心电图特点 p 心电图短期内较 少呈动态变化; p 运动时st段可下 移或恢复正常等 运动前运动后 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：

3、心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 发生机理 p 心室除极不同步：心室游离 壁的除极顺序是从心内膜向 心外膜，而乳头肌区域心肌 除极顺序是从心肌中层同时 向心内膜和心外膜扩展。 p 部分心肌提早复极：左室前 壁和后壁的广阔区域除极较 早而左室侧壁和后基底部以 及右室除极化较迟。 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 新发现猝死1 p在过去10余年中,来自多个国家的特发 性心室颤动(室颤) 和心脏性猝死的病例 报告显示, 寻找到唯一的“阳性”发现 是心电图上有j波或j点抬高。 p在信息高度发达的今天

4、，这些个例的发 现都会传播给每一位医生，提示伴有j 波或j点抬高极少数早期复极综合征患 者可能发生猝死。 p近年来随着brugada征、j波与室颤相关 的发现, 以及j波的基础研究进展，人们 对此征的认识发生了改变。 注意运动负荷试验前即刻记录的基础心电图(a)的erpv特点, 该运动负荷试验诱发了尖端扭转型室性心动过速(b)。 引自boineau jp.the early repolarization variant-an electrocardiographic enigma with both qrs and j-stt anomalies. j electrocardiol,2007,

5、40(1):3.el1-3.el6 新发现猝死2 p 这份心电图是从一位“ 健康”的年轻黑人职业运动员发生无法解释的猝死前 数月记录所得, 尸体检查中没有发现冠状动脉疾病(cad) 、梗阻性肥厚型心肌 病(hocm) 和其他明显的心脏疾患, 注意心电图有qrs 波群起始部粗钝、j 波和st 段抬高。 引自鲁端.早期复极变异.心电学杂志2007.26（2）:126 大连医科大学附属第一医院注册研究 p 一个长qt综合征合并房颤家族，家族中2个十几岁的孩子 表现为早期复极综合征，qtc正常，其中一个12岁男孩有 晕厥，心悸症状，长qt综合征评分3分，临床疑似诊断， 期待基因诊断进一步明确。 早期复

6、极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 部位分型 p 心尖部st段抬高型 （v3-v5导联）； p 前间隔st段抬高型 （v1-v2导联）； p 下壁st段抬高型 （、avf导 联）； p 复合型。 引自boineau jp.the early repolarization variant-an electrocardiographic enigma with both qrs and j-stt anomalies. j electrocardiol,2007,40(1):3.el-3.el0 按良恶性分型 p 型

7、：早期复极综合征特征性心 电图改变出现在v1-v3导联，一 般不伴有器质性心脏病，属于良 性改变。 p 型：早期复极综合征特征性心 电图改变出现在v4-v6导联，常 伴有器质性心脏病，如缺血性心 脏病等。 p 型：此型改变可不典型，见于 v1-v6导联，可合并或不合并器 质性心脏病。 早复极综合征与室颤风险型 p 1型, 仅见于左胸导联( v4 v6 )的早复极综合征, 常见于年 轻男性运动员, 室颤风险极低; p 2型, 下壁或下侧壁导联的早期复极, 室颤风险明显高于1型; p 3 型, 下壁+ 侧壁+ 左胸导联的早复极, 该型发生室颤的风 险高, 且可能发作室颤电风暴。 antzelev

8、itch将早复极综合征分为3个亚型 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 可能机理 p 1.离子流的区域性差异：心外膜下 心肌细胞的动作电位平台期ito 、 ikr 、 iks 、 ica、 ik-ach、 ik - atp 增强和内向ito 减弱导致电位 降低，而心内膜下心肌细胞无类似 变化，引起了动作电位2相和3相跨 膜电压梯度增大，可使erpv时出 现较明显的st段抬高。 引自郭继鸿心室复极储备临床心电学杂志2010.08.19（4）301 可能机理 引自卢才义陈棋 可能机理 引自崔长宗 低温j波 it

9、o 阻滞剂 反向除极 可能机理 p 2. 早期复极发生心脏性猝死机理：j波出现和st段抬高代表心肌离子流改变，动作 电位2相和3相跨壁复极离散增加，诱发二位相折返，发生心室颤动、猝死。 1.a图为急性心肌缺血病人的心电图j波 和诱发的室性心动过速 2.b图为犬急性心肌缺血时心外膜1、2 和心内膜之间的电位差，形成心电图j 波；由于复极离散度增大，导致心外 膜1穹窿对复极已经结束的心外膜2形 成一次新的刺激，引发2相折返。心 电图上表现为ront室性期前收缩诱发 室性心动过速。 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床

10、研究 低危中危高危 临床症状男性，运动员，无症状胸闷、气短，器质性心脏病心绞痛、猝死、晕厥、室 性心律失常、器质性心脏 病 家族猝死史无可有有 心电图改变 v1-v3导联j点抬高，st 段凹面向上抬高0.10.4mv qrs时限100毫秒 心率正常 qtc和qtd正常 持续心电图改变 窦性心动过缓 v1-v5导联j点抬高，st 段向上抬高0.10.4mv，并 有扩血管药物依赖动态改变 qrs时限100毫秒 可出现窦缓 qtc和qtd正常 间歇性心电图改变 室性心律失常，左束 支传导阻滞，常出现窦缓 、avf、 avl和v5、v6导联j点抬高 0.2mv和 st段向上抬高0.4mv， avr导联

11、抬高2mm qrs时限110毫秒 qt间期延长、qtc缩 短qtd异常 心电图j点和st段抬 高变化规律 明显的昼夜频率依赖改变不明显无明显昼夜频率依赖变化 ，但有动态改变 心率变异性正常中度减低重度减低 运动平板试验运动后j点和st段抬高回落 到基线 无st段压低，t波倒置，室 速 冠脉造影正常正常或单支病变单支或多支病变 电生理检查正常正常或诱发vt诱发vtvf 心肌酶肌钙蛋白正常正常或轻度升高明显异常 受体阻滞剂加重心电图j点和st段抬高对心电图j点和st段抬高无 显著影响 对心电图j点和st段抬高 无影响 异丙肾上腺素，奎 尼丁 心电图j点和st段抬高消失对心电图j点和st段抬高无 显

12、著影响 对心电图j点和st段抬高 无影响 危险分层建议 早期复极综合征 传统认识：定义、心电图特点、发生机理 新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究 发生率 p 心电图有早期复极改变人群发生率美洲2.2%、亚洲2.6%、 非洲9.1%, 多见于年轻人、男性、黑色人种及运动员。 p 在k latsky 等回顾性研究73 088名入选者, 观察早期复极 人群是否具有更多胸痛及住院风险。在经过长达10余年随 访后, 确认下侧壁导联早期复极综合征人群与正常心电图 人群相比并无更多住院率及胸痛发病率。 引自klatsky al,dehm r,cooperra,etal.th

13、e early repolarization normal variant electrocardiogram:correlales and consequence(j) am j med.2003,115:171-177 山西医科大学第二医院研究ers的自然发生率 p 在3047例太原市社区自然人群中，总ers的发生率为12.80%；j波型ers发生率 为3.41%，j点抬高型ers发生率为9.39%。 p j波型ers和j点抬高型ers男性的发生率均高于女性（p0.01）。 p j波型ers在5564岁年龄段的发生率最高（4.01%），j点抬高型ers在3544 岁年龄段的发生率最高（12

14、.42%）。 p j波型ers在下壁导联（、avf）、右心前导联（v1-v3）和左心前导联 （v4-v6）的发生率分别为：1.48%，0.75%，1.18%；j点型ers分别为：0.69%， 5.25%，3.45%。 p 合并疾病者与非合并疾病者j点型ers的标化发生率没有差异（p0.05），而j 波型ers的标化发生率前者高于后者（p0.05） 王红宇. 社区自然人群心电图早复极改变的流行病学调查j. 临床心电学杂志，2009，18（6）：413-415. 山西医科大学第二医院研究ers的自然发生率 王红宇. 社区自然人群心电图早复极改变的流行病学调查j. 临床心电学杂志，2009，18（6

15、）：413-415. 图1 j点抬高型ers在导联上的分布图2 j波型ers在导联上的分布 芬兰中年人群的早期复极综合征发生率及预后研究 p t ikkanen jt等系统回顾了10 864名, 平均随访期高达( 30 % 11)年。该 组人群的早期复极综合征发生率为5. 8% , 其中j点 0. 1 mv 的发生率 在下壁导联中为3. 5%, 侧壁导联中为2. 4% , 下侧壁导联中为0. 1%。 其结果发现, 下壁导联的早期复极综合征可增加中年人群心脏性猝死的 风险(校正后相对风险1. 28, p= 0. 03)。值得强调的是, 36名下壁导联j 点抬高超过0. 2mv的患者呈现明显增加的

16、心源性死亡风险(p 0. 000 1) 及心律失常致死风险(p = 0. 01)。 引自tikkanen jt,antionen d,junttila m j,etal long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography(j)n engl j med.2009,361:2529-2537 临床研究 p 该研究入选了206例临床诊断为特发性室颤且均已植入心律转复除颤 器( icd)的患者, 并设立了412例由年龄、性别、种族、体力活动相匹 配的医务工作者组成的对照组。病例组的入选标准严格参照已

17、发表的 指南, 即所有患者均无器质性心脏病、冠心病、已知的心室复极疾病 及儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。 p 该研究发现, 特发性室颤组中高达31% ( 64 例)的患者存在下侧壁导联 的早期复极, 而对照组中这一数字仅为5% (p 0. 001)。 引自tikkanen jt,antionen d,junttila m j,etal long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography(j)n engl j med.2009,361:2529-2537 p 对于早期复极的治疗,晚近haiss

18、aguerre等对122个室颤并早期复极患 者(其中男90例)进行抗心律失常药物治疗以观察恶性心律失常的发生 情况,结果静脉给予2阻滞剂、利多卡因和维拉帕米治疗均无效,只有 胺碘酮治疗的患者70%有效,异丙肾上腺素100%有效。口服给药奎尼 丁最有效。从而他们得出异丙肾上腺素即刻静脉给药控制室颤发作效 果最好,bernard等的临床个案报道支持了这一观点。而对于间歇发作 恶性心律失常者首选口服奎尼丁。从这些临床药物治疗观察不难理解, 早期复极和brs患者有不可分割的联系。 临床研究 引自haissaguerre m,sachner f,nogam a,etal characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repola