胸部物理治疗2

1、 胸部物理治疗胸部物理治疗 chest physiotherapy 2011-11-2 1. 概念 l用物理方法，预防或改善气道内分泌物的用物理方法，预防或改善气道内分泌物的 淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过 程的治疗方法程的治疗方法 。 2. 目的 l打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺 泡换气。泡换气。 l引流肺内分泌物，清除痰液。引流肺内分泌物，清除痰液。 l改善通气血流比例。改善通气血流比例。 l最大限度增加心肺功能。最大限度增加心肺功能。 l预防及治疗呼吸系统并发症。预防及治疗呼吸系统并发症。 3. 常用技术

2、 l气道净化治疗（又称气道卫生术）气道净化治疗（又称气道卫生术） -保持呼吸道通畅，控制感染和缓 解气促 l控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼） -减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工 作效率 3-1 气道净化治疗气道净化治疗 环节：环节： l松动痰液，使痰液从外周向中央移动松动痰液，使痰液从外周向中央移动 l促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出 意义：意义： l防治肺不张和肺部感染；改善通气和氧合状况防治肺不张和肺部感染；改善通气和氧合状况 包括：包括： l缩唇呼吸、用力腹式呼吸、静息腹式呼吸缩唇呼吸、用力腹式呼吸、静息腹式呼吸 3-2 呼吸煅

3、炼呼吸煅炼 l 意义：意义： 1）改善通气和氧合：）改善通气和氧合： 增加潮气量、肺泡通气量，降低功能残气量，使气增加潮气量、肺泡通气量，降低功能残气量，使气 体分布均一体分布均一 2）降低呼吸做功消耗）降低呼吸做功消耗 3）缓解呼吸困难症状）缓解呼吸困难症状 l包括：包括： 体位引流和体位改变、胸部叩击和胸壁震荡、体位引流和体位改变、胸部叩击和胸壁震荡、 有效咳嗽有效咳嗽 呼吸锻炼1-缩唇呼吸缩唇呼吸 l做法：做法： s-1 紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数 1、2、3，至吸气末，至吸气末 s-2 口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，口唇缩拢成吹口哨状，持续

4、慢慢呼气， 同时收缩腹部，默数同时收缩腹部，默数16. 呼吸锻炼1-缩唇呼吸缩唇呼吸 l目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有 利于肺泡内气体排出。利于肺泡内气体排出。 l适用：如适用：如copd，防止小气道陷闭。，防止小气道陷闭。 呼吸锻炼2-用力腹式呼吸用力腹式呼吸 l做法：做法： 仰卧位：仰卧位： s-1 头置于枕上，双膝屈曲，手放于腹部头置于枕上，双膝屈曲，手放于腹部 s-2 吸气：手上抬，腹部隆起吸气：手上抬，腹部隆起 s-3 呼气：手下压，逐渐紧缩上腹部，有呼气：手下压，逐渐紧缩上腹部，有 意识用力，延长呼气意识用力，延长呼气 呼吸锻炼2-用力腹式

5、呼吸用力腹式呼吸 坐坐 位：位： s-1 坐于背靠椅，双手自然下垂，放松胸坐于背靠椅，双手自然下垂，放松胸 部骨骼肌部骨骼肌 s-2 吸气：上身抬起，腹部膨出吸气：上身抬起，腹部膨出 s-3 呼气：缩唇缓慢呼气，上身前倾弯腰呼气：缩唇缓慢呼气，上身前倾弯腰 呼吸锻炼2-用力腹式呼吸用力腹式呼吸 l目的：增强腹壁肌肉收缩力目的：增强腹壁肌肉收缩力 l适用：呼吸肌协调性差或呼气肌无力导致适用：呼吸肌协调性差或呼气肌无力导致 咳嗽无力者咳嗽无力者 呼吸锻炼3-静息腹式呼吸 l做法：做法： s-1 坐位或仰卧位，双膝半屈，坐位或仰卧位，双膝半屈， s-2 左手：前胸部，右手：上腹部左手：前胸部，右手：

6、上腹部 s-3 经鼻缓慢吸气（深、慢），尽力应用经鼻缓慢吸气（深、慢），尽力应用 膈肌，上腹部达最大隆起膈肌，上腹部达最大隆起 s-4 缩唇缓慢呼气，收缩腹肌（手压腹壁）缩唇缓慢呼气，收缩腹肌（手压腹壁） 腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼 气道净化治疗1-体位引流体位引流 体位引流（体位引流（postural drainage）利用重利用重 力、作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又力、作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又 称重力引流。称重力引流。 l目的：目的：使痰液从外周向中央移动，促进脓痰使痰液从外周向中央移动，促进脓痰 的排出的排出 l原则：原则：病变部位放在高位、引流支气管开口病变部位放在

7、高位、引流支气管开口 朝下，引流体位，头低足高朝下，引流体位，头低足高 气道净化治疗1-体位引流体位引流 l适应证：适应证： 痰液较多病人，支气管扩张，肺脓肿，慢支等痰液较多病人，支气管扩张，肺脓肿，慢支等 l禁忌证：禁忌证： 、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需 的体位、无力排除分泌物的体位、无力排除分泌物 、抗凝治疗、抗凝治疗 、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质 疏松疏松 气道净化治疗1-体位引流体位引流 l过程：过程： s-1 实施前评估：确定病灶部位，结合病人体实施前评估：确定病灶部位，结合病人体 验，确

8、定相应的引流体位验，确定相应的引流体位 s-2 向病人解释体位引流的目的、方法，取得病向病人解释体位引流的目的、方法，取得病 人的配合。人的配合。 s-3 适当给予病人超声雾化吸入或镇痛治疗适当给予病人超声雾化吸入或镇痛治疗 s-4 协助或为病人取相应的引流体位，持续协助或为病人取相应的引流体位，持续15分分 钟左右钟左右 气道净化治疗1-体位引流体位引流 s-5 引流过程中为病人进行胸背部叩击，鼓励或引流过程中为病人进行胸背部叩击，鼓励或 指导病人进行有效咳嗽指导病人进行有效咳嗽 s-6 引流过程中观察生命体征、听诊胸部、监测引流过程中观察生命体征、听诊胸部、监测 病人的反应，询问病人情况。

9、病人的反应，询问病人情况。 s-7 引流结束，弃去污物，协助病人取舒适卧引流结束，弃去污物，协助病人取舒适卧 位，为病人漱口位，为病人漱口 s-8 观察引流物性状，记录观察引流物性状，记录 s-9 评价引流效果：观察生命体征，呼吸音、啰评价引流效果：观察生命体征，呼吸音、啰 音变化音变化 气道净化治疗1-体位引流体位引流 l注意事项：注意事项： 1饭前或至少在饭后饭前或至少在饭后 2h进行，以避免呕吐。进行，以避免呕吐。 2根据临床情况，每天维持根据临床情况，每天维持 13次次 3每次引流位置保持每次引流位置保持15min左右；左右；5 min保持重保持重 力引流位，力引流位， 5min拍背或

10、振颤，拍背或振颤， 5min咳痰，直咳痰，直 到将分泌物排出。到将分泌物排出。 气道净化治疗1-体位引流体位引流 l注意事项注意事项 4. 体位倾斜程度逐渐增加，防止分泌物大量涌出。体位倾斜程度逐渐增加，防止分泌物大量涌出。 5. 气管插管或气管切开的病人，注意固定，防治气管插管或气管切开的病人，注意固定，防治 导管受压、比赛、滑脱。导管受压、比赛、滑脱。 6. 保护重症病人身上各种导管和伤口。保护重症病人身上各种导管和伤口。 气道净化治疗1-体位引流体位引流 l注意事项注意事项 7. 确保病人安全，但不增加病人心理负担。确保病人安全，但不增加病人心理负担。 8. 评估病人的耐受程度，如出现心

11、律失常、面色评估病人的耐受程度，如出现心律失常、面色 苍白、血压改变、呼吸困难、眩晕等，应立即苍白、血压改变、呼吸困难、眩晕等，应立即 停止并通知医生停止并通知医生。 气道净化治疗2体位改变或翻身 l概念：概念： 躯体围绕自身的纵轴转动。主要用于躯体围绕自身的纵轴转动。主要用于 危重病人，由工作人员协助翻身或安置在危重病人，由工作人员协助翻身或安置在 不同体位。不同体位。 气道净化治疗2体位改变或翻身 l目的：目的： 帮助气道内分泌物的移动，促进肺扩张，预防帮助气道内分泌物的移动，促进肺扩张，预防 分泌物潴留。分泌物潴留。 l作用：作用： 减少危重病人，尤其是昏迷或卧床不能活动病减少危重病人，

12、尤其是昏迷或卧床不能活动病 人的肺部并发症人的肺部并发症。 气道净化治疗2体位改变或翻身 l适用：适用： -建立人工气道的病人；建立人工气道的病人； -不能动或不愿动的情况：机械通气、昏迷、神不能动或不愿动的情况：机械通气、昏迷、神 经肌肉疾病经肌肉疾病 -肺不张或肺不张可能发生者肺不张或肺不张可能发生者 l绝对禁忌证：绝对禁忌证： 不稳定的脊髓损伤，臂外展肌牵引。不稳定的脊髓损伤，臂外展肌牵引。 气道净化治疗2体位改变 l注意事项：注意事项： -防止呼吸机脱接、各种导管脱出、呼吸机冷凝防止呼吸机脱接、各种导管脱出、呼吸机冷凝 水误吸等的出现。水误吸等的出现。 -保持病人肢体的功能位，避免四肢

13、受压。保持病人肢体的功能位，避免四肢受压。 -观察病人的症状和体征观察病人的症状和体征 气道净化治疗3胸部叩击 l适用：适用：长期卧床，久病体弱、痰液过多、粘稠，排痰长期卧床，久病体弱、痰液过多、粘稠，排痰 无力的病人。如，肺不张、肺部感染，支气管扩张，肺无力的病人。如，肺不张、肺部感染，支气管扩张，肺 囊性纤维化伴大量咳痰囊性纤维化伴大量咳痰 l手法：手法： -五指并拢，手呈弓形；五指并拢，手呈弓形； -固定双臂，屈曲肘部，固定双臂，屈曲肘部， -以腕部为支点，摇动手掌以腕部为支点，摇动手掌 气道净化治疗3胸部叩击 操作：操作： ls-1 操作者洗手，戴口罩操作者洗手，戴口罩 ls-2 向病

14、人解释，取得同意和配合向病人解释，取得同意和配合 ls-3 协助病人取侧卧位协助病人取侧卧位 气道净化治疗3胸部叩击 ls-4 扣拍：扣拍： l操作者手指并拢，手背隆起，指关节微屈，借操作者手指并拢，手背隆起，指关节微屈，借 助上臂力量，自肺底起，由下向上、由外向内助上臂力量，自肺底起，由下向上、由外向内 有节奏扣拍病人胸壁，每个部位叩击有节奏扣拍病人胸壁，每个部位叩击13分钟。分钟。 l 幅度：幅度：10cm左右；频率：左右；频率：25次次/s l 单手或双手交替扣拍；直接叩击或隔较薄衣单手或双手交替扣拍；直接叩击或隔较薄衣 物扣拍；重点叩击引流部位物扣拍；重点叩击引流部位 气道净化治疗3胸

15、部叩击 ls-5 叩击过程中，鼓励病人咳嗽，促进痰液排叩击过程中，鼓励病人咳嗽，促进痰液排 出出 ls-6 观察咳嗽、排痰情况，复查胸部体征，评观察咳嗽、排痰情况，复查胸部体征，评 估治疗效果估治疗效果 气道净化治疗3胸部叩击 操作前评估：操作前评估： l胸部手术史、外伤史、心脏病史胸部手术史、外伤史、心脏病史 l胸痛及疼痛的部位、性质、程度胸痛及疼痛的部位、性质、程度 l呼吸困难症状呼吸困难症状 l咳痰的难易程度，痰液的量和性质咳痰的难易程度，痰液的量和性质 l有无胸壁压痛，肋骨骨折有无胸壁压痛，肋骨骨折 l肺部体征，胸部肺部体征，胸部x片或片或ct 气道净化治疗4胸部震荡 在叩击之后进行，

16、促进痰液排出。操作方法：在叩击之后进行，促进痰液排出。操作方法： ls-1 操作者双手尽量张开，放在病人胸廓表面，手指沿操作者双手尽量张开，放在病人胸廓表面，手指沿 肋间与肋骨走行一致，紧贴胸廓，感受胸廓运动方向肋间与肋骨走行一致，紧贴胸廓，感受胸廓运动方向 ls-2 病人吸气，随胸廓扩张，操作者手掌慢慢抬起，病人吸气，随胸廓扩张，操作者手掌慢慢抬起， ls-3 吸气末，双手掌紧贴胸壁，施加压力并轻柔抖动，吸气末，双手掌紧贴胸壁，施加压力并轻柔抖动， 挤压方向与胸廓运动方向一致挤压方向与胸廓运动方向一致 下胸部：前侧下胸部：前侧-内上；上胸部：前内上；上胸部：前-后后 频率：频率：35次次/s

17、，时间：，时间：67个呼吸周期个呼吸周期 胸部叩击和震荡 注意事项：注意事项： l咯血、心血管状况不稳定、未经引流的气胸、咯血、心血管状况不稳定、未经引流的气胸、 肋骨骨折等情况禁用肋骨骨折等情况禁用 l每次操作时间每次操作时间1520min，在餐前，在餐前30min完成完成 l叩击手法正确，避开乳房、心脏、骨突起部位叩击手法正确，避开乳房、心脏、骨突起部位 l力量适中，以病人不感到疼痛为宜力量适中，以病人不感到疼痛为宜 振动排痰机振动排痰机 l两种工作模式：扣拍、振动。两种工作模式：扣拍、振动。 l代替人工叩击和振动代替人工叩击和振动 气道净化治疗5有效咳嗽 适用：神志清醒，尚能咳嗽的病人适

18、用：神志清醒，尚能咳嗽的病人 操作：操作： ls-1坐位，略前倾，双肩放松，坐位，略前倾，双肩放松，56次深呼吸次深呼吸 ls-2 缓慢深吸气，缓慢深吸气， ls-3 屏气，张口连续咳嗽数次，收缩腹肌。屏气，张口连续咳嗽数次，收缩腹肌。 操作者将双手掌放在病人下胸部或上腹部，操作者将双手掌放在病人下胸部或上腹部， 加压辅助咳嗽加压辅助咳嗽 或双腿上放一枕头，顶住腹部或双腿上放一枕头，顶住腹部 ls-4 停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出 ls-5 缓慢深吸气，重复缓慢深吸气，重复 气道净化治疗6用力呼气技术 l由12次用力呼气组成，呼气由中肺容量 开始持续到低肺容

19、量（用力呼气时不关闭 声门），接着咳痰或进行有效咳漱，随后 放松呼吸一些时间再重新开始 道净化治疗6用力呼气技术 l呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧 胸壁来辅助用力呼气。 l用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气 管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性 4. 胸部物理治疗的原则 l依靠多学科间的合作。 l进行全面的科学论证。 l要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、 肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问 题 5. 胸部物理治疗的适应症 l人工气道的病人人工气道的病人 缺乏喉保护性反射，湿 化不充分，排痰功能的下降，以上因素可 增加医源性肺炎的风险 。 l需要机械通气的病人需要机械通气的病人 黏液增加，纤

20、毛活 动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气 /血流比例失调，以上因素增加呼吸机相 关肺炎的风险。 5. 胸部物理治疗的适应症 l慢性呼吸疾病者慢性呼吸疾病者 易产生复发性肺炎和呼 吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导 致的肺炎或呼吸衰竭。 l长期卧床不动病人长期卧床不动病人 呼吸道分泌物容易瘀 滞。 6. 胸部物理治疗的循环管理模式胸部物理治疗的循环管理模式 分析分析 计划计划 实施实施 评价评价 评估评估 7. 胸部物理治疗的步骤 l评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、 既往史等。 l体格检查：视、触、叩、听。 l监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、 spo2、bp、呼吸机参数的监测值。 l治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析 等。 8. 胸部物理治疗的疗效标准 l分泌物减少25mld。 l病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。 l胸x片改善。 l呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。 l患者对治疗的反应良好。 lspo2与血气分析好转。 l病