新生儿破伤风疑似病例个案调查表_第1页
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文档简介

1、新生儿破伤风疑似病例个案调查表国标码病例编码1. 病例基本情况1.1病例户类型（ 1）本县（区）（2）本省（市自治区）（3）外省1.2病例户所在地：省县1.3现家庭住址：省县乡村1.4患儿性别（ 1）男（ 2）女1.5出生日期：年月日1.6出生地点 （1）县及以上医院（ 2）乡医院 （3）村卫生所 （ 4）家中（ 5）其他2. 母亲免疫与产前检查倩况2.1 母亲年龄（岁）：2.2 母亲在产前是否接种过破伤风类毒素（1）是 （2）否 （3）不详如是，接种次数（1）1次 （2）2次 （3）3次及以上（4）不详2.3 母亲是否接受产前检查（1）是（2）否（3）不详3. 患儿发病惰况3.1患儿由谁接生

2、（1）经过培训的接生员（ 2）未经培训人员（3）其他3.2发病日期：年月日3.3患儿是否去医疗单位就诊（1）是（2）否 （ 3）不详3.4如是，初次就诊日期：年月日3.5就诊医疗单位级别（1）村 （ 2）乡 （3）县 （4）地区 （ 5）省3.6就诊时诊断（1）新生儿破伤风（2）非新生儿破伤风3.7患儿是否死于新生儿破伤风（1）是 （2）否 （3）不详3.8周围还有类似病例发生（1）是 （2）否3.9如是，例数为：4. 最后诊断：4.1患儿是否是新生儿破伤风（1）是 （2）否 （3）不详4.2报告人姓名4.3报告人工作所在地（ 1）村 （2）乡 （3）县 （4）地区 （5）省4.4报告人报告日期：年月日4.5调查日期：年月日4.6调查人姓名：4.7调查人工作地点（ 1）乡 （2）县 （3）地区 （ 4）省调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日新生儿破伤风疑似病例情况调查表填报单位（签章）：年月乡县名称县区行政区本月报告新生儿破伤风报告病例数调查例数确诊例数排除例数待定例数（A）划代码（ B）

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