带状疱疹病历（干货分享）

1、2020年带状疱疹病历（课件）主诉:右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。既往史:既往无特殊病史病史小结:1患者孙秀兰，女，70 岁。2.因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院.3。既往体健。4查体:体温6。6C，脉搏0次/分,呼吸20次/分,血压1/80mmg，神志清楚，双肺呼吸音清晰,未

2、闻及干湿性罗音，心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛,右侧腰部有成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着. 5辅检:缺患者： 孙秀兰，女 ，70岁,住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉：右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一周来局部皮肤时有发热，时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效，于今日来院求治，我院门诊以“带状疱疹收治. 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊

3、病史，否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。查体： 体温36.6， 脉搏70次/分， 呼吸20次/分， 血压30/0mmH， 发育正常,营养良好,神志清楚，呈痛苦病容，体检合作。皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无明显黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.口唇红润。颈软,气管居中，颈静脉正常，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音.心尖搏动位于左腋前线第肋间,搏动范围正常，无局限隆起。心率70次/分，心律整齐，心音正常，未及明显杂音。全腹柔软,两侧对称，未见腹壁

4、静脉显露,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹,有结痂，局部皮肤色素沉着。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛,四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。. 辅助检验：缺初步诊断:带状疱疹诊断依据:通过主诉,症状，以及病程,遗留局部神经痛等症状.鉴别诊断:肾结石.诊疗计划：1、完善相关辅助检查；(三大常规、心电图、肝肾功能、血糖等) 2、给予抗病毒，抗感染，营养神经等对症支持治疗; 3、嘱病人清淡饮食,多饮温开水。 、请示上级医师指导治疗。 医师签名：黄 飞 24027 ：00 上级医师查房记录今早查房，患者诉腰部疱疹,局部皮肤疼痛麻木有所好转，无畏冷、发热，大、小便正常,查体：

5、体温36.1,脉搏75次/分，呼吸20次分，血压120/5mmHg,双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹平软。诊断为带状疱疹,治疗给予抗病毒,抗感染，营养神经等治疗。张冲业务院长看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。. 经治医生：黄 飞 20140328 :0 今早查房，患者诉腰部疱疹明显好转,饮食、睡眠尚可，大、小便正常,查体：体温35,脉搏5次/分,呼吸2次分，血压30/80mmg,双肺呼吸音清晰,心律齐,腹平软,治疗给予抗感染,抗病毒等对症支持治疗。经治医生：黄 飞 14030 ：00 今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转，局部皮肤疼痛明显改善,饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:体温3

6、63,脉搏81次分,呼吸20次/分，血压12570mmHg，双肺呼吸音清晰,心律齐，腹平软,治疗给予抗感染,抗病毒等对症支持治疗。经治医生：黄 飞 204041 9：0 今早查房，患者腰部疱疹明显消失,疼痛麻木感明显好转，饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体：双肺呼吸音清晰，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。 经治医生：黄 飞 入院诊断：带状疱疹住院诊断：带状疱疹出院诊断:带状疱疹入院情况及诊疗经过：患者因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周入院。既往体健。入院查体:体温6。5 C,脉搏7次/分,呼吸20次/分,血压132/85mg,神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛,右腰部成簇疱疹，有结痂,局部皮肤疼痛，麻木感。入院经抗病毒,抗感染，营养神经等对症治疗,现患者右腰部疱疹明显消失，局部皮肤疼痛麻木感明显好转,一般情况好，患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。 . 出院情况：患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常.查体：体温36。3,脉搏70次/分，呼吸0次/分，血压 12/ 0 mHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音，心律齐,未闻及杂音，腹平软，无压痛及反