甲状腺微小癌的治疗进展

1、甲状腺微小癌的治疗进展 甲状腺微小癌的定义： m1988年世界卫生组织将甲状腺癌灶最大直径1.0cm的甲状 腺癌无论有无淋巴结转移均定义为甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma ，tmc） m最大直径1.0cm m无论有无淋巴结转移 1、甲状腺微小癌诊断进展 诊断体系 影像定位影像定位细胞病理细胞病理分子靶标分子靶标 1、1 影像定位： m甲状腺结节首选影像检查 tmc超声特点： m实性低回声、内部回声不均匀、边界不清 m前后径和横径之比1，伴有细小钙化 m可见动脉血流信号、颈部淋巴结异常肿大 诊断tmc最特异性指标 钙化径值比 1、2 其他影像手段在tmc中的应用 mct

2、及mri对1cm肿瘤敏感性和特异性均不高 可用于评估甲状腺及周围组织关系 有无淋巴结转移情况 mpet/ct对于鉴别良恶性肿瘤 局灶性18f-fdg suvmax3.3时出现显著差异 1、3 细胞病理 m细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，fnab） 2010年ata指南： （1）：凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑fnab检查 （2）：直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行fnab 特殊情况：存在可疑的超声特点或伴有颈部淋巴结超 声影像异常、有颈部放射暴露史、甲状腺家族史 2015年ata指南： （1）：原发灶1cm不合并高风险超声特征和颈部转移淋 巴结时

3、，建议随访至1cm。 （2）：超声考虑颈部淋巴结转移时，推荐对颈部淋巴结行 fnab及洗脱液tg检测。 （3）：甲状腺滤泡癌直径2cm时很少发生转移，提示高 回声结节直径至少2cm才考虑行fnab 1、4 分子靶标 联合检测基因突变和重组（braf、ras等） mfnab诊断不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变，诊断敏 感性提高到63%-80% m18%-39%至少存在一个分子靶标阳性结果，提示恶性风险 87% m对fnab诊断可疑恶性病人其甲状腺癌诊断阳性预计值 95%，而当联合检测表现为全阴性时，仅28%的病人为甲状 腺癌 2 tmc治疗进展 治疗方式 观察手术i131治疗 2、1 观察随访

4、 2、1、1 肿瘤增大和复发转移情况 2、1、2 年龄分组情况 2、2 手术 m原发灶的处理原发灶的处理 m劲淋巴结清扫劲淋巴结清扫 m腔镜甲状腺手术腔镜甲状腺手术 m前哨淋巴结前哨淋巴结 2、2、1 原发灶的处理 2015ata： 当tmc属于单发、局限在腺叶内部（无包膜浸润）、非 侵袭性组织类型、无淋巴结或远处转移时，tmc可仅行甲状 腺腺叶切除术。 存在高危因素的tmc 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 多灶性单灶性 全切/近全切 小于全切 两种术式的优劣势： m腺叶切除术有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经 损伤、有利于保留部分甲状腺功能；但可能会遗

5、漏对侧甲 状腺内的微小病灶，如术后还需要i131治疗，需二次手术 m甲状腺全切/近全切除术有利于一次性治疗多灶性病变， 利于术后监控肿瘤复发和转移，利于术后i131治疗，减少 肿瘤复发及再次手术的概率，可准确评估患者术后分期及 危险度分层；但术后甲状旁腺功能受损和喉返神经损伤的 概率增大，术后或将永久性加减。 2、2、2 颈淋巴结清扫 超声对颈部淋巴结的敏感性及特异性 0% 20% 40% 60% 80% 100% 敏感性特异性 六区ln 颈侧区 敏感性敏感性特异性特异性 六区ln30.0%86.8% 劲侧区ln93.8%80.0% 六区清扫 mcaliskan等对842名pmtc患者行预防性

6、六区淋巴结清扫， 术后病理示：218例（25.9%）存在中央区淋巴结转移 mzeng等对141例术前可疑有颈侧区淋巴结转移或术中冰冻 病理提示中央区多发淋巴结转移的患者行颈清，结果示阳 性数43（30.5%），同时，在六区淋巴结转移超过2个的患 者中，颈侧区淋巴结转移率明显增高（p0.01） 共识： 目前绝大多数头颈外科医师同意在有效保留甲状旁腺及目前绝大多数头颈外科医师同意在有效保留甲状旁腺及 喉返神经的情况下常规行中央区淋巴结清扫（六区），可减喉返神经的情况下常规行中央区淋巴结清扫（六区），可减 少中央区淋巴结转移复发，从而避免因行二次手术而造成的少中央区淋巴结转移复发，从而避免因行二次手

7、术而造成的 甲状旁腺损伤及喉返神经损伤，且该术式在同一手术野中无甲状旁腺损伤及喉返神经损伤，且该术式在同一手术野中无 需延长颈部切口，也不增加明显组织损伤。需延长颈部切口，也不增加明显组织损伤。 2、2、2 腔镜辅助mtc m方法：胸骨上窝1-2cm做2-3cm切口，游离至患侧甲状腺， 在带状肌下建立操作空间，导入腹腔镜、超声刀进行操作。 m比较：1：分块切除 2：整块切除 m思考：整块切除更符合无瘤原则 甲状腺前哨淋巴结活检 m方法：在腺体上共取1-4点将纳米碳分别注入腺体浅层，刺 入深度约2-3mm，回抽无血缓慢推入。约1-5min后可见气管前 黑染淋巴结。 m意义：有利于提高甲状腺癌的诊断率，避免患者二次手术 m非适应症：1：术前穿刺确诊甲状腺癌 2：术中在病灶中确诊的甲状腺癌患者 i131术后治疗 mata指南：对于有远处转移、肉眼可见的腺外浸润的甲状 腺癌，无论癌灶大小都