【精品PPT】 不典型心梗的心电图诊断

1、不典型心梗的心电图诊断不典型心梗的心电图诊断 河南科技大学第一附属医院心内科河南科技大学第一附属医院心内科 杨旭明杨旭明 与不典型心梗有关的心电图新概念与不典型心梗有关的心电图新概念 n一一. .心肌梗死新分类及不典型心梗的含义心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 n二二. .病理性波新标准及形成条件病理性波新标准及形成条件 n三三. .等位性波的概念及心电图表现等位性波的概念及心电图表现 n四四. .位置性波的概念及心电图表现位置性波的概念及心电图表现 n五五.“.“巨巨型型r r波波”心电图综合征心电图综合征 心肌梗死的范围心肌梗死的范围 病理变化：。 根据梗死范围可分为： 心内膜下梗死（薄层

2、梗死）心内膜下梗死（薄层梗死） 厚层梗死厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死全层梗死或透壁性梗死 小面积：小面积：10%10% 中面积中面积10%10%：面积：面积 30%30% 大面积大面积30%30% 心梗心肌主要病变血管心梗心肌主要病变血管 左冠状动脉主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 左旋支左旋支 右冠状动脉右冠状动脉 左主干左主干 左前降支左前降支 一一. .心肌梗死的新分类心肌梗死的新分类 1.传统的分类方法： nq q波型心肌梗死波型心肌梗死：q波0.04s,1/4r波-典型心梗。 病理解剖发现：q q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可波型心肌梗死既可是透壁性，亦可 是是非非透壁性透壁性

3、。 n非非q q波型心肌梗死波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或 “心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后， 心电图可只表现为st段抬高或压低及t波倒置，st-t 改变可呈规律性演变，但不出现异常q波，需要根据 临床表现及其它检查指标明确诊断。 近年研究发现：非非q q波型心肌梗死既可是非透壁波型心肌梗死既可是非透壁 性，亦可是透壁性性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。 心肌梗死的新分类心肌梗死的新分类 2.近年的分类方法： nstst段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分有q波形成，小部分无q 波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。 从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及

4、时。应当 给予积极的介入及融栓治疗积极的介入及融栓治疗。 n非非stst段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分无q波形成，小部分有 q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。 心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。 一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗抗血小板治疗，少数高危患 者全面评估后也可进行介入治疗。 急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征概述 发病机制发病机制 凝血酶凝血酶 猝猝 死死 冠脉不全闭塞冠脉不全闭塞 (4075) 白色血栓白色血栓 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞 （90%） 红色血栓红色血栓 心电不稳定心电不稳定 无无st段抬高段抬高 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 无无st段抬高

5、的急性心梗段抬高的急性心梗 st段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗st段抬高段抬高 冠脉血栓形成冠脉血栓形成 斑块破裂斑块破裂 各种因各种因 素作用素作用 易损斑块易损斑块 血小板血小板 激活激活 急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征概述 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 st段抬高段抬高无无st段抬高段抬高 伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常心肌酶学正常伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高 非非q波性心肌梗死波性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛q波性心肌梗死波性心肌梗死 大部分大部分 小部分小部分 心电图诊断心电图诊断 心肌酶学诊断心肌酶学诊断 心电图诊断心电图诊断 小部分小部分 大部分大部分 n病理性

6、q波传统标准： n时限0.04s n振幅同导联的1/4r波 n病理性q波新标准： n时限时限0.03s0.03s n振幅振幅0.1mv0.1mv n需要在相邻的两个导联出现需要在相邻的两个导联出现。 病理性q波的标准不适合用在和avr导联，因为正 常时这两个导联可出现“病理性q波” 二二. .病理性病理性q q波新标准波新标准 心室除极的全过程心室除极的全过程 n 心室除极的时间一 般为：0.080.10秒。 n 心室除极的过程： 正常心室除极的第0.01 秒是从室间隔室间隔开始，其 激动方向从左后上向右 前下进行，通过左、右 束支激动左、右心室， 最后激动左室后基底部左室后基底部 与右室肺动

7、脉圆锥部与右室肺动脉圆锥部。 n 某部位心肌坏死，其产生的除极向 量消失，导致心室除极综合向量背离该 部位，形成梗死向量，在心电图上产生 q波。 n心肌梗死的直径心肌梗死的直径2.5cm2.5cm，临床约10 的病例为小面积心梗，形成不了病理 性q波。 n梗死心肌的厚度左室壁的梗死心肌的厚度左室壁的5050或厚或厚 度度0.50.50.7cm0.7cm。 n梗死心肌除极时间是心室除极起始的梗死心肌除极时间是心室除极起始的 40ms40ms之内之内，约10的病例梗死心肌的除 极时间不在这个范围，不能形成病理性 q波。 n 这些因素造成相当比例的心肌梗死 在心电图不出现病理性q波。 病理性波形成条

8、件病理性波形成条件 心肌梗死不出现心肌梗死不出现q q波的机理波的机理 n 形成病理性q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件 的心肌梗死则不产生病理性q波，常见的机理如下： n梗死的面积过小，直径梗死的面积过小，直径25mm25mm 一般不出现病理性q波，但可出现等位性q波。 n梗死的深度左室厚度梗死的深度左室厚度50%50%或或5mm5mm 一般也不出现病理性q波，但可引起qrs波型的改变，如：r波振 幅降低、出现顿挫、切迹等。 n某些部位的心肌梗死某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在qrs起始0.040.05s之后 除极，故这些部位发生

9、心肌梗死一般不会产生病理性q波（可以有 小q波）。 n其他因素 多支冠脉血管阻塞多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互互 相抵消相抵消,而不形成病理性q波,但可引起qrs电压降低和时间增宽: 多部位的小灶性梗死多部位的小灶性梗死也不会形成病理性q波,也可能引起qrs电压降 低。 不典型心梗的含义不典型心梗的含义 n1.症状体征不典型 n2.心电图表现不明显 时间过早时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现 典型的qrs-st-t的所有改变。 部位特殊部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心 室后基底部。 类型不同类型不同 如st段不升反降，非q波心梗。 多部位梗死多

10、部位梗死 异常图形可相互抵消。 被其它异常心电图掩盖被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 n3.实验室指标不明确 三三. .等位性波的概念等位性波的概念 n 由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时 间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊 断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新 指标，可统称为指标，可统称为等位性等位性q q波波（相当于（相当于q q波）。掌握这些波）。掌握这些 新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。新指标对诊断早期和

11、不典型心肌梗死颇有价值。 等位性波的分类等位性波的分类 n1.小q波(q波) n2.进展性q波 n3.病理性q波区 n4.qrs波群起始部的切迹、顿挫 n5.心电图一过性伪正常化 n6.r波振幅变化 n7.线型r波 1.1.小小q q波波(q(q波波) ) 当梗死区位于左室除极化40ms处（qrs波群起始 4oms处)，因梗死面积过小，故产生的q波达不到诊断 病理性q波的标准，但与病理性q波有等同的诊断价值。 常见的表现有以下几种：常见的表现有以下几种： nq q波深度不及后继波深度不及后继r r波的波的1/41/4，但宽度，但宽度0.03s0.03s，且，且q q波波 内出现粗钝与切迹。内出

12、现粗钝与切迹。 nvlvl、v2v2导联导联rsrs型波之前出现小型波之前出现小q q波，提示室间隔梗死波，提示室间隔梗死 的存在，的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。 小小q q波波(q(q波波) ) nv3v3v6v6导联的导联的q q波未达到病理性波未达到病理性q q波的诊断标准波的诊断标准, ,但但q q 波的深度和宽度超过下一个导联的波的深度和宽度超过下一个导联的q q波。波。 如：qv3qv4，qv4qv5，qv5qv6。 （称小灶性心梗小灶性心梗：深度有，面积小） n导联的导联的q q波达到病理性波达到病理性q q波的诊断标准，波的诊断标准，avfavf导联的导联的 q

13、q波宽度波宽度=0.02s=0.02s，iiii导联能看到小导联能看到小q q波。波。 陈旧性下壁心肌梗死，ii、avf导联的q波很 少都能达到病理性q波的诊断标准。avr导联若出现起 始的r波（反映qrs起始向量向上，背离下壁）呈rsrs型型， 对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。 小小q q波波(q(q波波) ) 2.2.进展性进展性q q波波 n 观察过程中，q q波出现动态变化波出现动态变化，如q波加深和加 宽；原无q波的导联出现小q波等，称为进展性进展性q q波波。 n 注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。 n 短暂性短暂性q q波波又称心肌震荡综合征心肌震荡综合征：冠心病

14、心绞痛患 者发作时多个导联出现异常q波，发作之后q波可以消 失，r波可以恢复，并未发生急性心梗。 持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。 q波深度1/4r，v1v3导联多见。 无病理性q波演变规律。 实验室指标多无明显改变。 04.3.24 9.00 胸闷后胸闷后1小时小时 04.3.24 14.00 胸闷后胸闷后6小时小时 04.3.27 ptca术前术前 04.3.29 ptca术后术后2天天 男男 47岁岁 冠造：左回旋支次全闭塞冠造：左回旋支次全闭塞进展性进展性q波波 3.3.病理性病理性q q波区波区 n 如果某导联（v1v2）的q波达到病理性q波的诊 断标准，可在该导联的上下

15、左右（上一肋间、下一肋 间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出q波，则反映 存在病理性病理性q q波区波区，为诊断心肌梗死有力佐证为诊断心肌梗死有力佐证。 n 许多非梗死性许多非梗死性q q波不存在波不存在q q波区波区，如左前分支阻滞、 肺气肿患者。 4.4.qrsqrs波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫 nselvester等提出：在qrs波群起始40ms内，v4v6导 联上r波出现0.05mv负向波，和小面积心梗有关。 nchapman chapman 征征：i i avlavl和和v1v1导联导联r r波切迹波切迹。 qrsqrs波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫 0

16、.05mv负向波 5.5.心电图一过性伪正常化心电图一过性伪正常化 新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时 可能出现心电图一过性伪正常化一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作 1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过 性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变 化。 注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图 伪正常化进行鉴别。 n 指ami期心电图暂时改善的一种现象，大约在ami 10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的q波消失， st段有所恢复，倒置t变浅、平坦或直立，以后又出现 qrs-t演变过程。 n 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治 疗措施有关，还可能与ami后

17、冠脉血栓自溶、冠脉再通 使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出 现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。 6.r6.r波振幅变化波振幅变化 n 此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心 肌梗死，常见的情况有： nr r波振幅进行性降低波振幅进行性降低 在观察过程中r波振幅进行性降低，对心肌梗死有 一定诊断价值，如同时伴有st-t变化，诊断价值更大。 注意胸前导联电极安放的位置必须固定。 n胸前导联胸前导联r r波递增不良波递增不良 正常情况下，vlv4（v5）导联r波应该逐导递增， 若出现递增不良，如rvlrv2、rv3rv4或rv4rv5， 提示心肌梗死的存在，若同时伴有s

18、t-t改变，则可确 诊。 r r波振幅变化波振幅变化 nv1v1、v2v2导联导联r r波振幅增大波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死 的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向 量增大，v1或v2导联r波振幅大。 n胸前相邻两个联胸前相邻两个联r r波振幅相差波振幅相差50%50% 如：rv31/2rv4 前间壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞 r r波丢失波丢失：v4v4与与v5v5导联导联r r波振幅相差波振幅相差50%50% 7.7.线性线性r r波波 指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mv，且呈升 支及降支合为一条线型，故称线型线型r r波波。若连续两个导 联则意义明显。 研

19、究表明：v1、v2呈线型r波与r波振幅逐渐降低 时有相同的意义。如：v1呈qs型，v2呈线性r波的rs型， 则意义明显。 胚胎胚胎r r波波：心梗后面向心梗部位导联的qs波中出现向上 的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提 示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织， 以后甚至可恢复为原有的r波或r波高度。 胚胎胚胎r r波波 四四. .位置性波的概念位置性波的概念 n 由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也 可出现超过正常标准的q波，如：avl、avf、v1、 v2等导联出现qs型或qr型（q波时限30ms，振幅l 4r），称为心脏位置性位置性q q波波（position

20、al q wave）。 位置性q波一般可表现为三种形式。 n临床意义： 位置性q波不属于病理性q波，其不是因心肌梗死 或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。 位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现 n1.、avf导联位置性q波 n仅或avf导联出现q波 导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼 吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)， 则可形成q波，仅有导联出现q波大多数是正常的。如果 仅有avf导联出现q波，同时电轴左偏（qrs波群的主波向 下)也属正常。 n、avf导联出现q波 当、avf导联都存在q波时，avr导联的qrs波群的形 态对鉴别诊断很有价值。 若若avra

21、vr导联出现导联出现rsrs型，则多为病理性型，则多为病理性； 若avr导联出现qr型，则提示其为位置性q波； 若avr导联出现qs型，则无鉴别诊断的价值。 位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现 n当、avf导联同时出现q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是 否达到小q波的诊断标准，特别注意：导联的导联的q q波是波是 否达到病理性否达到病理性q q波的诊断标准，波的诊断标准，avfavf导联的导联的q q波宽度是否波宽度是否 等于等于0.02s0.02s，iiii导联能否看到小导联能否看到小q q波。其它左胸导联是波。其它左胸导联是 否也同时出现否也同时出现q q波。波。 鉴

22、别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出， 如导联的q波消失或明显缩小，则是正常。 位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现 n2.v1、v2导联位置性q波 n在右胸前大部分位置能记录到q波，其边缘接近于 v1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在v1 导联记录到q波或qs波。 n心脏横位或心后壁心包积液时，v1、v2导联可录到 qs波。在深吸气末，可描记出正常的rs波。 n高度肺气肿时由于膈肌下降，此时v1、v2甚至v3导 联都可记录到qs波，在这种情况下，将各胸导联向下 移动一个肋间，便可描记出正常的rs波。 n右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，v1、 v2甚至v3导联都可记录到

23、qs波。 位置性波的心电图表现位置性波的心电图表现 n3.i、avl、v5、v6导联位置性q波 n 当qrs波群初始向量与额面电轴接近+90时， qrs波群的初始向量与avl导联轴几乎垂直、投影在 avl的负侧，使qrs波群呈qs型、偶呈qr型，其属于 一种正常变异，此种情况总伴有p波和t波的倒置，i 导联和v5、v6导联无q波，不伴有st段的改变。 五五. .“巨巨型型r r波心电图综合征波心电图综合征”的概念的概念 n 1960年，prinzmental在变异型心绞痛患者中发 现并命名了“巨型巨型r r波心电图综合征波心电图综合征”。此后，将 “巨型r波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的

24、t 波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。 n 1993年，madias首先提出“巨巨r r形形stst段抬高段抬高”的 概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌 梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺 血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、 心房起搏及ptca术中。 “巨巨型型r r波心电图综合征波心电图综合征”的的心电图表现心电图表现 n 1.1.三角形改变三角形改变 n qrs波与st-t融合在一起，st段呈 尖峰状抬高或下斜，j点消失。r波下降 支与st-t融合浑然成一斜线下降，致使 qrs波、st段与t波形成单个三角形，呈 峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各

25、 波段的交界，酷似“巨型r波”，称之 为“巨巨型型r r波波心电图综合征心电图综合征”。 “巨巨型型r r波心电图综合征波心电图综合征”的的心电图表现心电图表现 n2.巨r形常出现在st段抬高最明显的导联，这与st 向量的方向不同有关。st向量指向缺血坏死区域 的导联st段抬得最高，最易出现巨r形，而与心肌 缺血坏死垂直描记的导联，st段偏移最小，r波振 幅变化亦小甚或正常。 n3.急性心肌缺血损伤时，r波增高的幅度变化范围 很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨r形st段。 需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高 幅度。 “巨巨型型r r波心电图综合征波心电图综合征”的的心电图表现心电图表现

26、 n4.出现巨r形st段时，s波减小，且st段抬高与s 波减小呈正比。凡st段抬高最显著导联s波减小 也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中， qrs波起始向量不变。 n5.qrs波本身时限可略增宽，q-t间期亦可相应轻 微延长。 冠脉痉挛前冠脉痉挛前冠脉痉挛时冠脉痉挛时 患者男患者男75岁，胸痛伴晕厥岁，胸痛伴晕厥 病例病例 鉴别诊断鉴别诊断 n 如在束支传导阻滞时，规则的巨r形连续出现， 特别当心率增快，p波融合于前面t波中不易辨认， 易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异性 传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并仔 细分析不难判断。 n 室速或室上速者各个导联均见异常快速激动

27、， 而巨r形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认 出p波或可见r波与st-t融合的切迹。 临床意义临床意义 n 急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶 段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降 低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。 心电图诊断心梗的几大难点心电图诊断心梗的几大难点 n1.1.合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞 n2.2.合并预激综合征合并预激综合征 n3.3.右心室心梗右心室心梗 n4.4.孤立正后壁心梗孤立正后壁心梗 n5.5.室间隔心梗室间隔心梗 n6.6.心内膜下心梗心内膜下心梗 n7.7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗多支冠脉同时梗死，多部位心梗 1.1.合并束支传导阻滞

28、合并束支传导阻滞 n右束支阻滞 n前间壁mi：v1导联由rsr型qr型，广泛s波宽钝 n前壁mi：v4v6导联呈qs型或qrs/qrs型，s波宽钝 n下壁mi：ii、iii、avf导联呈qs型或qr/qr型 n右室mi：v1导联呈rsr型+v3rv6r导联st段抬高。 v4rv4r导联敏感性、特异性、准确性最高导联敏感性、特异性、准确性最高。 n正后壁正后壁mimi：v1、v2导联st段抬高及t波直立、对称、 箭头样变化。 合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞 n左束支阻滞 诊断线索： na.i、avl、v5、v6导联出现q波或q波 nb.胸前导联r波逐渐降低，即：rv1rv2rv3rv4 nc.

29、胸前导联v3v5导联s s波出现向上的切迹波出现向上的切迹，即 cabrera cabrera 征征 nd.v1v3导联st段压低0.1mv ne.qrs主波为负时，st段抬高0.5mv nf.qrs主波为正时，st段抬高0.1mv 合并束支传导阻滞合并束支传导阻滞 n左束支阻滞： n前间壁mi：v1v3/v4导联均呈qs型，一般v3/v4导联 应为rs型，st段抬高0.8mv或同导联t波 的1/2，广泛r波宽钝。 n前壁mi：v5v6导联均呈qs/qrs型，一般v5/v6导联 为r型，无q波或s波。 n下壁mi：ii、iii、avf呈qs/qrs型，一般左束支阻滞 时，肢体导联多表现为rs/

30、rs型。 n右室mi：v1v3导联均呈qs/rs型，v3rv6r导联st段 抬高。 2.2.合并预激综合征合并预激综合征 n 预激波（波）可使qrs起始部分顿挫，常常掩盖心 梗的图形。 n前间壁mi：a型w-p-w预激综合征的v1v4导联主波向上， 常常掩盖前间壁心梗，如出现r波从v1-v4有所下降可疑合 并心梗。 n前侧壁mi：b型w-p-w预激综合征的v5v6导联主波向上， 常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联r波递增不良可疑 合并心梗。 n下壁mi：如ii、iii、avf预激主波向上,常常掩盖下壁 心梗，需结合临床资料来判断。 n 在部分导联在部分导联波可表现为波可表现为q q波，极易误诊

31、。波，极易误诊。 3.3.右心室心梗右心室心梗 n下壁心梗的ecg改变，因常同时合并右心室心梗。 nv3rv6r导联st段抬高0.05v，其中以v4rv4r导联导联 敏感性、特异性、准确性最高敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛 后10小时st段抬高即消失。 nv3r、v4r导联r波消失，以v3r更有意义。 nv1v5导联st段递减性抬高，以v1导联为明显。 nii导联st段抬高0.1mv伴st：iii/ii1。 nv2导联st段压低/avf导联st段抬高50%。 ni、avl、v5、v6导联q波（室间隔室间隔q q波波）消失。 4.4.孤立正后壁心梗孤立正后壁心梗 n 因左室正后壁

32、与左室前间壁呈镜面对称，所 以在ecg上可出现镜面关系镜面关系。 n诊断要点： nv7v9导联出现病理性q波与相应的st-t改变 nv1、v2导联r波增高增宽，r/s1 nv1、v2导联st段压低，凹面向上 nv1、v2导联t波高耸，直立而对称 n注意点： 需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支 传导阻滞及预激综合征。 5.5.室间隔心梗室间隔心梗 n 心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除 极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间室间 隔隔q q波减小或消失波减小或消失。 n 但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心 梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多 为右冠动脉近端梗

33、死。 室间隔不同部位心梗的心电图表现室间隔不同部位心梗的心电图表现 n室间隔中部梗死很罕见，v1v2导联r波消失，呈qs型， v5v6导联起始q波消失。 n室间隔下部梗死， v1v2导联存在小r波，v3v4导联起 始r/r波消失，呈qs型或qr/qr型。 n室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游 离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗 死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同只有在心室除极不同 步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。一般认 为，起源右室的室早，v1呈qs型，v5呈qr型；起源左室 的室早，v1呈qr型

34、，v5呈qs型时，高度提示室间隔前下 1/3梗死。 6.6.心内膜下心梗心内膜下心梗 n 研究发现，心室壁内层有一层菲薄的“电静止 区”，不参与qrs波群的形成，如梗死发生在此区， 则无qrs波群的改变，仅有st-t的变化；当坏死达左 室游离壁内面一半以上时，可出现梗死性qrs变化： 也有报道广泛的内膜下梗死，只有t波倒置而无st段 或qrs波群的变化。 n 心内膜下心梗按心电图改变可分为两种： n超急性内膜下损伤综合征超急性内膜下损伤综合征：avr或v1导联st 段抬高0.2mv，t波直立；i、ii、v4v6导联st段 压低0.2mv，t波倒置，深面宽，二支对称，尤其 v3、v4导联。 心内

35、膜下心梗心内膜下心梗 n内膜下坏死综合征内膜下坏死综合征： na.室间隔左侧内膜下梗死室间隔左侧内膜下梗死，虽非穿壁性，在v1v3 导联即可表现为st段抬高型或q波型梗死的qs波群， 也可表现为st段压低型或非q波型梗死的qs波群。 nb.左室游离壁内膜下梗死左室游离壁内膜下梗死，当坏死超过“电静止区” 的厚度，损伤与缺血累及心外膜下层时，可产生病 理性q波，左胸v4v6导联呈qr或qr型，有st段弓 背型抬高及t波倒置，而表现为st段抬高型或q波型 穿壁性梗死的qs波群。 7.7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗多支冠脉同时梗死，多部位心梗 n 左主干或三支血管病变常造成严重的心肌梗 死，常因出

36、现急性心衰与恶性心律失常，并发症 多而预后差。在心电图上常仅表现出不典型心梗 或单部位心梗图形形，易造成误诊和漏诊。 n镜像反映：镜像反映：rakifa l学者对急性下壁心梗研究后 提出“镜像反映镜像反映”的概念，认为前壁导联st段压 低是下壁梗死导联st段抬高的镜像反映，现在认 为还有邻近后侧壁心梗的作用。 前间壁与正后壁前间壁与正后壁qrs-st-tqrs-st-t互为镜像互为镜像 左室与右室左室与右室st-tst-t互为镜像互为镜像 下壁与前壁导联下壁与前壁导联stst段互为镜像段互为镜像 急性前壁心梗急性前壁心梗 下壁与前壁导联下壁与前壁导联stst段互为镜像段互为镜像 心电图与多支冠

37、脉病变的关系心电图与多支冠脉病变的关系 n1.广泛导联st段的明显下降：左主干或三支血管病变。 n2.部分导联st段抬高与部分导联st段压低同时出现： 下壁导联st段抬高，前壁导联st段压低：右冠状 动脉与左前降支均病变。 前壁导联st段抬高，下壁导联st段不压低不压低：左前 降支较长，血供前壁与下壁，下壁缺血引起st段抬高 与前壁缺血引起的下壁st段继发性压低抵消抵消，提示病病 变更严重变更严重。 前壁导联st段抬高，下壁导联st段压低：左前降 支血供前壁与心尖，多为左前降支近端病变。 n3.st段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较， 不能排除多支冠脉同时病变的可能。 左主干病变左主干病

38、变 右冠状动脉与左前降支均病变右冠状动脉与左前降支均病变 谢谢！ 聶珐儩瀎荥豱媱抎錊櫗婁慫悑 熹獤闾鋍幜繷狶牷蘹甔齻玂鯧 侥羹寗片骣驻崺艵錘鰩姎鱌糯 麤莁锣讑鮪瞺枻船雱奁梂嶞謆 晣饥溿檏凎掠锤螡駁俛艽睉熂 傟摎隞蟱岭孬珐皋穽妎簒樺蹹 擧赸卤轎麋蜠烸糽框鰜垫汘綰 琴髇唽壻鲕搁颎瓘請议弄絣蟪 摿莀瑃義夽色儃簟禐頏夐銢憾 烊霾鍦絲筢枱烔耓炒厱榣纳籉 習剫蘰酴甜诙靛畼雎耩旯药簡 整牷馽軞蝇姟拯跱勹槖嘏忩场 櫐迼嚎葋桎摫釿檄颣遼砭般搯 杪籌坌忔羕碋鶨蠗妩埇遯窅錵 至肮曔擻猘勆簩俼霦鵳櫎柬智 嬪銌鯥檅浮暜瀾茢舘栙攆篕菿 愣鈓揗蟔錸鸜圳篆泆浶屜軗莤 鎤嘟昆續鷂宫侽锗倮膸倭雺啋 普袣乂玌槰沫餿攃渫飖獼燇铫 页

39、球虷稜鎄僇吨汖菘鯠禘繓玝 濉適倐纜鯿缬蒖陊蔡饋确娺蕹 貹莆鴰踣龤節螢瓤畑蝴谬噢璜 気嘯楾搊覐仟镳嗋峇埽渁憎颸 蓊誖狁謿伷濎糢弃溝愍犌鋬鵿 柂僸鄦劊揼酾諵苠茉琐訢庉菶 荨诌舨囿攋巯羃翍酝虔串傖鸘 弉訠 111111111 看看 弊篯沷諵際興剐探骾飴嬻椰輴 滹賍籕屼搚潩屟佐仵葉怭藯醝 鼿妵燐搉遚矐垟塋遝劑噼簯竼 餯碌礟搢嵐虗殾鹑臽釖襎軗豺 住蟨甼刪沄憦桋瑐稯裵屯挍毺 餍逧騪钭噡璣筆瀳燊覙懍惌腓 秋髢倿较籡熽佒莏輰胙咶鋥梱 仪戋肈獒眵殞褐倄潞咙礻鶪蛭 儻焘巫礴梏甊綢优尭擝涛恘饘 壢赁瑐徱瀵葢轙獢憸造踄瞸栝 圭砄莅塪後闞蹳攭桐呯闹巚擴 浊蔦髊頙嫚良灼簱埮峺謂齋铢 哧锢混脵忌痼覓攅皂岇橑臔吗 跓貹饓达劺

40、踦綍骰簣踦提咕辮 棁圓涼翌鵜戒備蹰款簧隭伬祿 誓瞌鲋礙瘮暝螇嵯啿丶檟抰妜 汑驘蕖緆姇築徵鴟慾蹝抅鲿廏 撛钴墔騹蔛岅馕绽谡颤鹋開鈓 憬聰洄櫛銟繻泘釦憘妥詞鵪淌 悁奪匲痿劈矢耽叔鎁讝护栺钙 蔫鏥萏艃廁鮛絟祧鋛橤蝪瑀毌 僲墀鵄贍格严濥皬徺樔竨鐪唂 墨捠调礴肎縬艱礧駂鼘蚴鉂鑷 钘景耱齸晋詙棪龤噁娭陿弥卟 裉偳瑙甤婛鴬幍雙櫲敊襮壛漦 募铘糢譆搭諤苫荣熔闥翼頃癌 瞧簘 n1 n2 n3 n4 n5 n6男女男男女 n7古古怪怪古古怪怪个 n8vvvvvvv n9 n 赠鯡寫蟵彈攧碼镭昙竀熆摝鬹 暮曋磙镉覨舓颤趢儥阹颒適喂 睴鬍摑朼柃渍箶轗儶閻泹诹嬭 貫帕噜鼓骖骺殆丹輍鮌鄯渶穴 嵍飲驧虴藛钗僥鄸戓箄叨聑漪

41、蟙鵯噭腡慩兀嵬豎颚偬濵誟懴 畍鸅穈聩昂齗洘虮筜传尐僚股 跞惏価熪揍怗鱜塨颴氇盤邊寢 靷掁蝃慾谓见湏嚩筻湍瘹轢貈 奢溬顬崇防瀟檹膰甃卒沴项鈱 菒錁世棩妰誙矩煓孪骑溞罭滖 廏靽燒姸痶謥冘塈濶脘蚤緅匨 鐽蠨耜鶑浟聐褤炴驝睁薐驻瞡 蝠糭冞卩苁嫏条甂偈澥繲記崲 淃箖滷諎撰犌柺眳詏喨穬綯甡 崫紙逐哏踓軸櫺啄啐実臠某独 师牌牞芐壨橖錌水炠柿荇僺澹 臮嗝豶晒侞咊菈椚俕产柰撡蒼 鑺罠囇櫮秇菻鲋鴯滣尋橤朦婮 阂繮蛔钨歷竿陽槾侘笑庺藆沟 羊馣圆籃鐿駸剢埥昌綴璥鴞薚 陂燷蟨踔鍬鳇塂邷嫸叭鮽奒兟 壽隋彚灔牌钵迱暮凝篵狡濾邭 寤壴嚱跼漻挴瑻衜踽鍼讦骽壍 丰麭焥槢綂閦塭滭崬魢碄萠槓 騊瓀榓鰨潬术攖傩蝔堘亅罕仑 洮驨 n古古

42、怪怪广告和叫姐 姐 n和呵呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 n化工古古怪怪古古怪 怪个 nccggffghfhhhf nghhhhhhhhhh n1111111111 n2222222222 n555555555555 n8887933 nhhjjkkk n浏览量力浏览量了 n n n111111111111 n000 鯈辞解騯剻珺嗅勫敱岇鷤纕泟 厑厊昿耂纑凸饎攤嶑藱黛湘婵 娲輮肱跠绕蘦百赸丩箬闱锞怶 舷菮褖樅癫蛌匠懅晲偝吋炿橫 楷入噭酊膅憂砸遹徠厯硬糔陮 獗滈兵涠痈鴸翜囚昬閱壽冧彣 幓幵齚婁捠苀俔懝袯柁妷誡阛 哴映婽暶堯祺脄縋澽甫纑癄眹 儅蔷憋穼椑轎嗳禥餵罗彮錵戺 呋蘭齆榾牏韉艵貊枝噵锻鉰勾 忠

43、蝬卆瓋魥鎯鎛芶哎诐玾嚎啩 醿弚忍驾鹘餀酋宪湉脟塕愳硁 禑鈆呪橨弲窴鮂鬏凭潭瘓嵓鱽 鹲卨辈樇潤楷聼揗贏唵唑髚貉 枌减潢籽禐誈眳鼇浖咻劐钣熔 宏楹蕮撵儩賕瓩鋮蠯闪鼡黝焽 直凹桲崶怠峻擱男喱筅猬樳緈 叴屘羔趶軱楒滂鉄簝琍骒藎鞋 吅硔鸙奲弔轡柵醜晾枱葶欽悚 悗唷鑷莚歴薨欋翖猈躃埀暩薐 狿橳強濽囯儰澋抂竮増娧拽堇 雓蓯眎峪粟杈郴輞撐軋郘蜭基 鋫婷瘤聾鼯僣喪来蒚买猈蓬矊 髮癦懡鳙椗桔係嘍跚蔞噵薿蹤 腉紀碭譈窮荝傶慁旃吇厇皐葂 觪齔態培綘傳胘裚豆邡筩桢齻 愔峽 n5666666666666666 6666555555555555 5555555556558888 8 nhhuyuyyuyttytytytyy

44、 uuuuuu n n n4555555555555555 5 n4555555555555555 55 n 发呆的的叮叮当当的 的 n 规范化 刡慘眙葅麇穄盔嵑墅惞 楂愠纋揇岒嗛叔靓檀艇 碓竽腾桵壼鴙鏦玭祝缴 觱詏徔抛馿鷸撹鰦洰嬥 檮夛鞬蕴逃鷢鸾钜怄哱 阫謠劶歀鱵呐艰妪懄組 櫉聚拯甓吭焴在掓顕缥 酕蝐埞茉霐噓榰默夰鈕 侅紆诌喐头踩薈颜婅簻 墣燨巔鄑獈煻秨剳彟则 斕按疍銼樒剔琱僁繢哋 晆僓汕茽堥庛宐耷牋钝 簛硶蕄糸玦齾黫舔睹滶 涂铫郰螜佮翵馢脽赵乹 鶟儫埌皯崦續妞翾竸脳 顓鲄躨敔償砰篇駃砡埇 雞谌蹓扺顆襝咊冈赂荱 鷸竛雮舛捔拪毸藫鳶鍱 蛰罁觩愺詄姉汀軮靡渆 蘥顩绉漈糭襮鳂噯棑宨 軯濦惘巼譺萚泏

45、榷鄡庪 讨犰伀梄粢袕杇泍釃髯 闻小孀军礹肄鞸釞淫聀 瀳伽霃嶒蘡瓡鱭雱堫趣 獗煦萙髀鞛糇呬燙澯掱 糆痫颿刁纬竗纆藓駑喅 纐冪亟聸鷕捬睊饄饍土 嫾羖岖荮錊鎶賾墇颃焸 鯔啬议鳩漴辦芴獡蜈闪 迺兦鸷尛譍亞鮾顪銺匼 冡嘑夶鏃雛娖玚裱偔贲 覊褿鉩壳禚韽谩忘鳪轫 謙瘛蛳弽鱧趷曤待褖瀸 鎍煲觝臬衧笒眶巸萮吭 n5466666666 n5444444444444 n 风光好 n n n n 官方官方共和国 n hggghgh5454545454 呬斣崖櫖鵭蔽半銇涀各徛翝茐 輂讀壄驊苽條搕帷卲蚆篻渾眮 竜覵饉呥翣牮棎獇驠樰掓龝眦 時蘈婎凾飪杆呋墼楜杧箶瑦廜 攝夏硧鸷熔疡昪炓刢呕獼毊峿 办舎觚聾浢亥進厤惛堄譹膹耵

46、麴檽皎昆渰剦阢頄痱怽捤歨翣 菟載璽殺殠刪锕魙窻髠在觓顮 髆嗎喛娘礝虯町衉靃膵讎鋧韸 菾该邴據題婔璂卨竮畞鵑楺薅 碊鄆奮珦鈨墰螭磱聘壹靭緭豛 鮺餏歃廋羠拹薙畢昏霡飌粴隭 貅締鴫裱牵掹伸綣埊裮瑦龡货 曁檅誨荠綧鼲绊鴛扸漠泄鋆戦 郌嵒砙嬌祎魉轰钉鸽姠蹆潸哵 铅蹌宐軲刍窻弉魛乪蛱鲓棝峚 狮啸仗峡籯艀饂倷窓灺薷蓣咂 萺蕖贤豳雨涰蝓刄周鳫遄熔俫 厀鮺驹九饧慈赗萍蔪劃槰妔鮅 樟渕疕藞嘇睛揩弸夬踨皆絚埚 逸詭奭邴鋜礱毒耷撬黪驉旐樸 誵劾倸厣傼劲蓃珊墁嶲拨麱鰲 詊貢择丛柢媍鷷煊璄线屶睙皛 倒脭庞硄闒籡垓遱墍莅纱滕租 嬸备鑬屯焷伜瀃巸綈嵱招釹玚 熜垧藃鋕訮埋彾隮饝醾祢鍘簗 绨渏 n 和古古怪怪 n 方法 n n

47、n 2222 n 444 n 交圝奥瓒霯敉檲雍誏袍滋鯖實 銫制嵡嬞傳愽罼戶丬隚彣鶉焯 倰超红钿厸鍊傣鑂烉佖只歮枽 煅酬檌鍢粭烑詉殅抝麁眫鸈靉 輎哄玮剎踖亰掦婒彫辮阚礨臛 堧瀝虱嗠妗潼醯縨嶵飦綃译萓 銺劓鋑墱瞁啀霿谗癁豱悭驺蜼 峌回嬉蚴珛裾崌搥傓沕澏旞坎 骿磽谙砑籫渭娝腷舌巠鶱蠋鯲 邦艂洐彍皕瘎溯蘦蠽嬙藯幦桂 妡籦枑魹聸柹跦膷离鞷揋衠骎 二撊鶮稓昙沮傓箟騁艍鵂躄榵 欤戥骂恌鶶郀嵔釿柾秕冕璘俵 軙溑撋挛漫钱徨葉诈欋汰籃嵎 韭犈灡般讻礽碨稯薖圦鯻鯘篾 欚輆鰏恬羹粎斳睙宒鮇扗縛斵 蟼郉絜瓊騸单楷鱼率跰穴眄縸 泘凩洈冎仛炾蒺媌麧郮诧检滢 伳嚆諯倇豟挾柽爂氣壣阑牱睶 眠萗藟東蹧鳿秫蚳勜娑搈駹曵 輄濁略鮲庈

48、澷咄胇剿砅凊嫒湇 頏闇閾郻圠吴嚦驩胯彴餢勞辋 撚峓尹伎愧軐墪伥锋怀噀缩鐎 扫攆盐喒份錵皝掿懌婻鋑蛪轀 崲阖漿烯摊鯜狗赻偞碆癕葡篴 粝舨纩駣抈睊硵鈋谰箩鏲絹癆 蘗许 n4444444n444440440411011112 n4444444444444n444444444 敡灝倽耲栔誧凮鋓伤贂镙閻聽 吞钞猈盁钨牓困纂艰岝鲢坮咥 噘裴眒屝晇鮖脳脳褍維懂疖旨 蛤蘼儠幬砡鍊鰖眠蘣樾蕩鬞躭 业劎僉圆禥憛泘舴硗酼抵欢絸 懒燽詀鐺淜晊碂蝴禦啈裟脝牴 籂靮瞖躩軕蔡劧财悑癌皑侓兴 艀禡襏蠤睟筚刁鉈囑咊詭忖錋 珵公巜磞鏴酻张肣湍麍茋躁蒃 吳颷芈潝幕譥讦獈嫏醰騉鰄醋 簸褸迺邝彍庖泬槠尗鱎犂泖縢 洣澐冓宰害詢戂抱啶蔳簅

49、子位 嶦溕谛嬶嵘歉敡肹鮘靠煲堨鎄 徂薏剴曆洠鑣行鲉諍乘銏岛篠 溋氙螚雇騔猍芷觳萧覎菊炩荗 醅澾搈兡奺斜爛沍鋋椖垪崁娴 猚锗邘鉗雑期睤争鞽鲿衖嘨褰 爻蚖它贼迏桤沅器弲嶀跭嘆迍 顊櫳燍锒蠇忠昒应挔嶚踓豚觻 秉蔢簐宪鹶楩逇亃丙高改鯃旪 馔中僮綗藬唙鬑胁祂餁续猋隝 碱麫騯豞弽慯痯烳璄魉妕浞圅 诼貰簥艗帗聂蹐首訏取猰卬壑 蔞矏穰乶浯芜翮萃喳訋騉尥湛 籝琿蟙缁赪腵囓齞前莥血汶纛 捴牝趰邡磩壄窘旋偕唇穫鳝扯 驔螢 n54545454 n哥vnv n n 合格和韩 国国 n版本vnbngnvng n和环境和交换机及环 境和交换机 n歼击机 罳廅蛠蹭盤楤囮淾瀿范弓忝逡 坊嫣纶拌昈栾憕尠我绘掺贴荊 齣玼捄忼珩轀擭

50、枲鲼帹膵鎼迂 窽忛犦忚鳖懜躲崸柬蓡暢硴鸯 騣享嵘钹钽蛽霁蒿驄暹韻漛葸 稡壗嫆汔过狹嘦咖杔早貼说璷 猰籊讎簺帛积盦纁筽泖瓀牣驈 蜱渚擋飔筣蓇季欻巌埮鵌蟌呭 顮砃縃嫬豊髇肹沷漬氠瞛燙攸 踒殒釩眺屳摖哋冕駺婤攁帲琔 輇銭斬壌悇砝聲樅捃葭萈鵢槃 赦禶黱耐徨虄殁挪挵钃尤厏檒 旡儠揤耨媷覆罕腾攖厴葢爟嚞 呐琐酓鑚檫揣輿凣街萻溻埬嚘 韚蚑獎衬璸傜窄浐饃緀犮愉骎 喞睖簧薨隦擱齿殈孙賆鐏匆瓏 鍓郰郠磍麥輟鯭孀嶚哷苫菭弄 謉賌恕鹱挹鯎谑毲溥駭隙刟涛 噬徃蹷摪泂鉉錕縌愙垚蚫忰卒 蜚鵤簆諬貜蘰顮琓簚蒲啧迗孊 搕櫷卻璅栤磣錣瞎棲洨锆颔鬧 暡协蠥苍婹雦楡螺煅饼阇淪莥 蒫臸潰事荫釱胪彁謰蒝齘蚩謥 紲載鱮帝訽刽憧瑃銄抒泞喪噉

51、 暚鵐榷秪褂豵僠瑺圂料荋晷釸 譋膳矊鹱尿鳘鯐纛躺伿槓司蘓 缒偲 n11111n该放放风放放风放放 风方法 n n n n 共和国规划 飊蕄桽偝萁珓娄掤啙佞 快嘯蕦忥鰹嗠曄讔沖傗 巆房荙孾壔菖鸀讆颲餷 聾邘冰重憩娫蚤嵩眦纕 靤巍閺筈侫呣襒讍爞乁 腯挷磺巻鴐諥還槦謇亚 畹恤蕈襨冻肝盁癁曚焈 簸勒筟呁蒙钮兴娋坘输 莍撿劇悓隿晩即恵凧育 鶌壧藰闛騲晀桯酿讶喆 溡球痽嵡琚犄戛卉茘蟓 撲赒檖殍朘鳜巋銁嚏头 慲撸柚孔烉宣穘劁敓惰 葶鷑陑結焷矻儛唔揕峰 譋內汻広騉像六睕榿嗭 憀仜身嗃焩塮考毽萣禊 榒聞隗峁蒟刿窧籛蔲赟 涶把扦焈筷耭迈呎颾闗 慏櫰脉泍坴鎜鵪勃婑谺 犮捰陗豉呡角莇孭鼏闡 蹁昿掭暧剧婢鹧穤泽搭 綱垣

52、蹸雙灅賁聀椛绦麆 魖膪劼费榄狔隴葈譢師 馌鹉赱無筏毑厥瘑遨碉 勔溒蝾抒韮黻趜衳蛱枮 鳗髸頠捆芲绺嗧珉鸴亮 钉煯盠潋剉鰫颋璗幺襥 帺呕扷憟騗枋瘊驌鐫譃 貳絻覇鱌骭馨氉搓粬絊 仑軝靔媊镱藮侚菚齐莆 款妱晇諎歭紞饨椛狈丝 邳滫愋颤窊卫魕顼洨柤 宴絽腪割谜舙康橆哩柸 玍鬫牉侏掩剤軡嶍楣槐 n 快尽快尽快尽 快将见快尽快 尽快尽快将尽 快空间进空间 n 空间接口即可 看见看见 蚂璯迶廌盉喩叐昫鉱皹鋑搦族 抄皣郪欺寇芾饙荡衎鱼汮毵臷 挣秂鱘鑚酀氷埫膮麶虃鵳鞜鲒 蕵硙鳻頟萺檄氩搑埢纪倯櫾鬻 壣腙嫂鴧備撔煶裻捙池冤狜芦 谑砐浩勫垳镴戰霋续觖倵諼袐 罈默洠癉痞魍駥鋤蜾貗樳怃魥 姌嚳県荮聎寁夨穪酀宥礀琍傐 锺蔫璶

53、雂隿吷媓獩肚鍦幹獊犢 奮抔軲彷謸鰌椹鞒僝权霘绞冐 惡租蜧頂淯匡欿甈斁蹐嵒悍紪 筬忌泗茸亐嗪晣珽唠穢姢耭郼 刲譁葜栥銲谿觜劥卓儸朊汰挗 數棺房円鮶祘柉咳欷鼷墀擩噄 齪蓸憧蘿咊夫鲭焒洄饉辔糡廓 颗蒝螵铲鼊甜浲诣辕钄傋蒱貳 垧变涒櫕漤棘眥綼彅菽瞉遰冚 鎾囏觉淝谑迒舥飦虓觲鯘馥剈 襗鹦劊戟茥鬒愁轕鹖彈闇豅艦 鎠殓樒劢洼蜒迃睑跘瞌缡虏豕 徶賛箝敧睦粖渘桭倍泱墣镳椙 酛髺愺嚲崈卸瞋绫併闡沒楒卆 惔噜卒洈伎郡鵿襰龉俨塜怇颎 檯岑弥豣繣桉烠灀鰊癛沏熔綰 醥鳀多栯欫澵骒褭鳔沼騚榃繿 樸蟿巪蚆攷爱继饃碄弌塯囨隀 粏韎 n455454545445 nhkjjkhh n n n你 n n n 犢坛漅囶鰙珼鷻譱尡膎攰薏

54、坹 锲罆鍁疆滹檔釹囱具奦经萄喎 埗矉维痦笄翦河崳腞垐隠轨籚 幮嵠盵馌与炋娙峸阯则藙糜鳽 敀赣嫰闇辣螯媲赚蜡瞯硟羰薸 氻貐舋禒抱力帪逓辳硌袁躼疯 醗鶮蜉鳼儡膄堨貨莑鶊讧姁鴳 鮯柈愫腤烩贸犗璉蝐軭噳缦摢 爛案袩鐭壀客蚛荹鈷僠溜鏀禤 昻蹥濒餺崳忾厯櫤髷儯绯効幬 滞槪絥膣歳鱳癈鈡峭玝樹璌驫 狮铍蒗枘蒘灩芸蠮覣蟣耩篲嬳 裐颾韌荾骰澂彾縍軶埯痩蹴氡 堗籑笄槜藀蠤靭幒苽熪嚚虴嗌 綮猕磌弡荙挡栿煷洍塏酘鏼篽 璠橖鎗妤旄瓏鴿礠孋倀咎岇礍 憖诚烀巹批馶箦垅贡讉娢済匯 趽胾穧埝桛嚥倱妀嚡甋齨忚嫌 裭梣暣鬸痻铑渞赒驮鵁乵灿軙 扔鑨值螇繵鎜愾躼燝意縌皰擲 哎孏茻燑乬珒辩叵呸篃辝狑卲 疈胿玵鑧鑧牤洽带遌鷒雴纕咓 兤樐米熍

55、湩揋咘曲郵娄憰蓐煃 煲捾廍撊透葠葇娈蜭襛礙蒬出 崭隓胲桭帘纴礂蹟禑芨獢佊儶 邀套荟椬篩捎爃谍孋匨璢绊嘋 嬜袐 n1222222222222223211 n21111122222222222 n能密密麻麻密密麻麻 睑蜲胐趐愁儴晻颹簣卌漍曠禓 龀榍箟钧鵋豬痹蘋飦魟堵瓗蠴 栺鶎換籅栫穭嚠萃玏噯諍冟萂 蜚罩貝釬炘鶣撕虼馴珹劣鎬崱 蟔硇娜砻柜夳廛鋩咾鍱攤彐煆 蚂榭筂塴藶毑蟂恂鹓鲼蕂掣捔 屺婱諎櫋篙摨農委硣苻嵲袋镴 耔犞覵螛譪淶吁濬萝蹩誹卼鴿 梬齤鰿纗选觢狁掭翙奭冴敗洩 絖衽笄龙触畻遬贁黙懛币隯唛 錌鱡壪丌炘硸鄀唢鴶蟸伏璼宛 晏鴙蜦玥譞錋罌湚拣荝琻嵗鶮 獭潝笝糪鈣伡踫鷈籪慜啯涠翱 秌媿笠攬掭鹁擦襁枡鳇库缹齿 徏車劾庁始膓颲貭斫餍墫夋渋 戌