巡诊——心律失常的治疗（2）

1、巡诊心律失常的 治疗（2） 病例 1 朱XX，男，79岁 主诉：心悸9年，头晕伴晕厥5年，胸闷伴水肿3月 现病史： 2008年-间断心悸，20-30min； 2012年-黑曚，一过性晕厥，20-30s，20+次 2016年12月-活动后胸闷气短，双下肢可凹性水肿 既往史： HTN 10年，替米沙坦 CHD？泰嘉，地高辛，倍他乐克，立普妥 痛风 个人史：白酒 1两/天 辅助检查:（2017-2我院） ECG：房颤，室早，V4-V5导联ST-T改变，完全性右 束支传导阻滞，III导联、AVF导联QS波 Echo：EF41%（M法），左室舒张末内径59mm，节 段性室壁运动异常，左室收缩功能减低，双

2、房左室 增大，下腔静脉增宽，升主动脉及主动脉根部增宽， 主动脉瓣及二尖瓣后叶瓣环退行性变，轻-中度主动 脉瓣关闭不全，轻-中度二、三尖瓣关闭不全 Holter：总心搏数70896次，室性心搏总数2080次， 室速6阵，共58次，心房纤颤，完全性右束支传导阻 滞，ST-T改变，频发室早，阵发室速。 入院查体： T:36, P:45次/分, R:16次/分, BP:145/78mmHg, SpO2:97% BMI:22.04kg/m2 心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率45次/分，心律不 齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音 双下肢可见中度对称性可凹性水肿 入室cTnI（-）, N

3、T-proBNP 3389pg/ml 入室ECG：HR51bpm，房颤，完右，V4-V5导联ST段压低 入院诊断 慢性心衰急性加重 心律失常 持续性房颤 完全性右束支传导阻滞 短阵室性心动过速 心力衰竭原因待查 心功能II级（NYHA分级） 痛风 室性心律失常 我是QRS，我很宽，很丑，我没有小PP 心律失常的分类（按快慢分类） 快速心律失常 早搏 心动过速 扑动、颤动 缓慢心律 窦性心动过缓 传导阻滞 心律失常分类（按部位分类） 窦性 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性 房早、房速、房扑、房颤 交界性 交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞 室性 室早、室速、室扑、室颤 临床分类 宽QRS（120

4、ms）鉴别 首先考虑室性（大部分） 室上速伴差传，预激合并房颤？ Brugada标准诊断VT Se97%，Sp99% V1-V6 QRS一致向下VT V4-V6 QRS一致向下VT 胸前导联的RS间期（R起点到S最低点）是否大于100msVT 存在房室分离或房室传导阻滞VT 心电轴左偏有利于VT诊断，电轴不偏有利于SVT诊断 上述标准均不符合，则诊断室上速伴室内差传（少见） 既往有预激，心动过速节律不齐，考虑预激合并房颤 简单总结 找P波，观察P与QRS关系 比较窦性心律与心动过速时的QRS（室上速伴束 支传导阻滞） QRS有多宽，160ms（室速） 电轴左偏？（室速） 室性早搏 在窦房结冲动

5、尚未抵达心室之前，由心室中的任 何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲 动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室 早 提前出现宽大畸形QRS波，前面没有P波，完全 代偿间期 室性心动过速 3个或3个以上的室性波形连续出现 心率大于120次/分 房室分离 心室夺获或室性融合波 室速发作时少数室上性冲动下传心室，表现为P波后提前正常 QRS 若遇到室性冲动，就会产生二者融合 室性心动过速 分类 根据发病机制: 自律性、折返性、触发性室速 根据室速发作的持续时间: 持续性室速、非持续 性室速和无休止性室速 根据QRS波群形态: 单形性室速、多形性室速和 双向形室速 ;RBBB型室速、LBBB型

6、室速 根据起源部位： 左室室速、右室室速 根据是否合并器质性心脏病: 器质性室速和特发 性室速 室性心动过速分类 根据药物反应、特殊的临床、心电图或电生理特 征 :如儿茶酚胺敏感性室速、分支性室速（维拉 帕米敏感性室速）、束支折返性室速、尖端扭转 型室速和反复性单形性室速（腺苷敏感性室速） 目前临床上应用最普遍的室速分类则是根据起源 部位和有无器质性心脏病的分类方法，即分为特 发性室速（右室流出道室速、左室特发性室速） 和器质性室速（缺血性心肌病室速、右室心肌病 室速、先心病室速等） 特发性左室室速（I LVT） 多起源于左室间隔部（左后分支范围），室速发 作时体表12导联心电图表现为右束支传

7、导阻滞样 图形，电轴左偏或正常 特发性左特发性左 室室速室室速 （I LVT） 的的 好发好发 部位部位 特发性右室室速（I RVT） 多起源于右室流出道（间隔部），室速发作时体 表12导联心电图表现为左束支传导阻滞样图形， 电轴右、下偏或正常 特发性右特发性右 室室速室室速 （I RVT） 的好发部的好发部 位位 以心梗后室速及心肌病室速多见 室速的机制为折返 与病变的心肌有关 体表12导联心电图的定位意义不大 器质性心脏病室速 尖端扭转室速 （torsade de pointes） 短阵发作5-20跳， 心率快，大于 200bpm QRS极性围绕等电 位线180扭转 一般QT间期延长， 可

8、见U波 可自发转复或变为 室速、室颤 Liu BJ 心室扑动 当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但 尚有一定的波形时称心室扑动 心室颤动 频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则， 呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振 幅的大小可分为粗颤和细颤） 室性心律失常的治疗 电复律，药物，ICD，消融？ 室性心律失常的治疗 抗心律失常药物 导管射频消融 ICD 电转复 宽QRS心动过速处理原则 首先评价血流动力学是否稳 定？不稳定电转复（室扑、 室颤、Tdp） 预激合并房颤禁用房室结阻 滞剂 无法明确时按室速处理 心功能损害者只能选用胺碘 酮或电转复 使用胺碘酮前须除外

9、长QT 常用抗心律失常药物分类常用抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD 常用代表药物 和受体 或QT间期 a 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、普鲁 卡因胺 b 阻滞INa 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、 c 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1,2 不变 纳多洛尔、普苯洛尔、索他洛尔 阻滞IKr 延长+ 索他洛尔 阻滞IKr、IKs 延长+ 胺碘酮 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 Liu BJ RFCA的机制 高频交流电 电热效

10、应，目标组织凝固性坏死 温度可人为控制，有效为50-80 心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种 高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部 心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗 心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律 失常的方法。 ICD 植入型心律转复除颤器 专为发生室性心律失常或心脏猝死风险增加的患 者设计 具备以下功能：起搏器；转复除颤器；控制室性 心动过速 感知心室率很高的电活动，如果心脏自身的电活 动频率超过预先设定的心室率，心室电极除颤线 圈的两极之间就会发放电击，目的是转复威胁生 命的室性心律失常。 20世纪60年代，埋藏式除颤器 1980年，第一台自动体内除颤器

11、 广泛应用于监测VT/VF及提供及时的治疗 迅速终止VT/VF的成功率较高 多项临床试验可提高生存率，降低死亡率 心脏性猝死的二级预防以及VT/VF心脏性猝死高风险人 群的一级预防，ICD作为一线治疗选择 ICD组成： 起搏/感应电极 除颤电极 脉冲发生器 现代经静脉ICD的起搏/感应电极和除颤电 极在同一根心室导线上 经腋静脉、锁骨下静脉或头静脉置入。优 选植入左侧胸肌区 ICD：脉冲发生器，导线（电极） ICD程控 ICD植入体内后，必须定期随访。 电击、晕厥、新发心律失常、短期内频繁放电，则 随时随访。 新型ICD：远程监测功能，定期上传至分析中心 分析心律失常事件，评估治疗是否恰当 若

12、不恰当调整程控参数心律失常的准确识别和 最佳化治疗 识别：心率、突发性、稳定性、心内电图宽度和形 态等 该治疗的时候不能不治疗，不该治疗的时候不能 乱治疗，一旦治疗就应该确保成功治疗 减少不必要的放电 提高病人生活质量 延长ICD寿命 ICD适应症 器质性室性心律失常考虑植入ICD，药物或射频 消融辅助治疗 心梗后40d LVEF35% NYHA IIIIV级 预期存活时间1年 2013 ACC、AHA、HRS ICD适应症 一级预防：已最佳内科治疗包括-block和ACEI，仍存在 VT/VF所致心脏性猝死风险 既往MI(至少40日)且LVEF30% 具有心肌病、NYHA至级且LVEF 35

13、%（非缺血性心肌病患 者通常需接受3个月的最佳内科治疗，LVEF持续性 35%。推荐 在血运重建后至少3个月时对患者进行评估） 具有结构性心脏病，且在电生理检查中有可诱发的持续性VT或 VT向VF转化的晕厥患者 具有某些基础疾病，具有发生危及生命的VT/VF高风险的特定患 者 具有先天性长QT综合征，且使用受体阻滞剂后仍具有复发性症状或 尖端扭转性室性心动过速的患者或其他高危患者 有肥厚型心肌病的高危患者 有Brugada综合征的高危患者 有致心律失常性右室心肌病的高危患者 2013 ACC、AHA、HRS ICD适应症 二级预防 先前发作过一次经复苏治疗的VT/VF，或持续血流动 力学不稳定

14、的VT，且不能找到完全可逆性病因。 （包括各种不同基础心脏病，以及特发性VT/VF和先 天性长QT综合征，但不不包括AMI后48h内出现VT/VF的 患者） 存在心脏病(瓣膜性、缺血性、肥厚性、扩张性或浸 润性心肌病)和其他情况下(如离子通道病)，有自发性 持续性VT发作的患者 室速的治疗 血流动力学不稳定首选电复律 一般可用药物为IB、IC类和III类（利多卡因，普 罗帕酮，胺碘酮） 交感依赖的室速可以考虑用受体阻滞剂 特发性室速的治疗射频消融 非器质性心脏病室速（特发性室速） 特发性室速根治率高，安全性好，为首选治疗方 法 器质性心脏病室速的治疗 ICD 以心肌梗死后，肥厚性心肌病为多见 常常有血液动力学障碍 是猝死的主要原因 抗心律失常药物的选择余地小 射频消融效果差 治疗首选：ICD+植入后药物辅助治疗。ICD植入 后电风暴、室性心动过速反复发作的患者可考虑 射频消融。 小结 2016室性心律失常中国专家共识 室 早 非持续室速 持续单形室速 病例 朱XX，老年男性，慢性病程 临床表现：心悸、黑曚、晕厥，活动后胸闷气短， 双下肢水肿 Holter：室性心搏总数2080