急性心肌梗死绿色救治通道济医附院经验分享李清贤

1、急性心肌梗死绿色救治通道急性心肌梗死绿色救治通道 济医附院经验分享济医附院经验分享 济宁医学院附属医院心内科济宁医学院附属医院心内科 李清贤李清贤 认识急性心肌梗死认识急性心肌梗死 l缺血性胸痛临床病史：75ami表现胸痛。应 注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他 不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老 年人更多地表现为呼吸困难 lecg系列变化：段抬高对诊断的特 异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表 现st抬高 急性心肌梗死诊断模式急性心肌梗死诊断模式 +1+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据： 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的stst段改变或段改变或lbbbl

2、bbb 出现病理性出现病理性q q波波 影像学证实新的活力心肌丧失或新的影像学证实新的活力心肌丧失或新的 区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常 text 心肌生化标记物增高（超过参心肌生化标记物增高（超过参 考上限值的考上限值的9999百分位值百分位值) )1 1 急性心肌梗死治疗关键急性心肌梗死治疗关键 l尽快开通梗死相关动脉，使心肌得到再灌注 血运重建 ami的血运重建方法的血运重建方法 l溶栓溶栓: :早期溶栓重建血供可缩小梗死范围早期溶栓重建血供可缩小梗死范围 lptcaptca：最安全有效的恢复心肌再灌注：最安全有效的恢复心肌再灌注 lcabgcabg：旁路手术：旁路手术 lstem

3、i 的血运重建目的 开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞， 无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依 赖性 ami治疗的风险和机遇治疗的风险和机遇 l流行病学调查发现，急性stemi死亡患者中，约50 在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律 失常（如心室颤动）所致。stemi发病12 h内、持续 st段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机 械性再灌注治疗获益明确(i，a)。而且，应该强调 “时间就是生命，时间就是心肌时间就是生命，时间就是心肌”，尽量缩短发病至 入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的 主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服 务 何为绿色通

4、道？何为绿色通道？ 急救绿色生命通道就是为抢救病人生命, 用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的 非常医疗场所 ,是医院为危急重症病人提供 的快速、高效服务系统 急性心肌梗死绿色通道特点急性心肌梗死绿色通道特点 l心血管病医生24小时“全天候”应诊 l各项检查立即进行，不必预交全部费用,先救命 后补费 l将病人直接从急诊送入心导管室 l先开通血管,后补办其它手续 l急救中心、急诊科、心内科、检验科、导管室、 监护病房协同作战 济医附院急性心肌梗死绿色通道救治流程图绿色通道救治流程图 绿色通道实施绿色通道实施 l急救中心迅速接诊，进行充分院前处理急救中心迅速接诊，进行充分院前处理 诊断不明的：密切

5、监护，完善基本生命体征检查，建 立静脉通道、行心电图检查，进行初步查体等 初诊明确的：完善心电图、服用负荷量药物、建立静 脉通道、完善生命体征检查等 l迅速查体，明确诊断迅速查体，明确诊断 病史采集、体检和18导联ecg描记 常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查（不应 因之而延误再灌注治疗的实行） 疑有主动脉夹层的患者,应行超声、胸部ct、mri等检 查明确诊断 绿色通道实施绿色通道实施 绿色通道中再灌注治疗措施的选择绿色通道中再灌注治疗措施的选择 通常首选溶栓治疗通常首选溶栓治疗 发病时间短（3h）而介入治疗时 间需延迟 介入治疗不可能完成 导管室正占用 血管入路困难 无熟练的pci中心

6、 介入治疗需延迟 转运病人 就诊至球囊时间90min 介入治疗需等待1h而溶栓可立即 开始 通常首选介入治疗通常首选介入治疗 有外科支持的熟练的pci中心 术者经验75例/年 中心每年直接pci36例 就诊球囊时间90min 高危的stemi 心源性休克 killip3 对溶栓治疗禁忌 尤其增加脑出血危险者 就诊晚 发病3h 诊断不肯定 ck- mb or troponin troponin elevated or not 非st段持续抬高的 急性冠脉综合征 st段持续抬高的 急性冠脉综合征 血管未完 全闭塞 不稳定心绞痛，非st段抬高心梗st段抬高心梗 死亡/猝死进展为st段抬高心梗 血管完

7、 全闭塞 acs的治疗策略的治疗策略 lst段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征 病理：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 原则：尽早恢复冠脉血流 目的：避免形成q 波 方法：直接ptca或者溶栓 lst段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 病理：非闭塞性血栓，血小板成分为主 原则：避免冠状动脉闭塞 目的：避免形成st段抬高的心肌梗死 方法：抗栓（抗血小板、抗凝）+抗缺血+pci（不能溶栓） st 段抬高急性心梗的治疗段抬高急性心梗的治疗 l溶栓治疗溶栓治疗 适应证拓宽：溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后 12h 年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证 对高危患者（ 75 岁以上的老年

8、人及低体重者），应将溶栓药物的剂量 调整为正常的 75% ，即通常所称的 7575 原则 st 段抬高急性心梗的治疗段抬高急性心梗的治疗 l溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足 仅33%-50% ami患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高 再通率60-80%，且再通后仍有残余狭窄；timi 3级者仅 55%左 右；而 timi 2 级虽再通，但死亡率下降不明显，再梗塞率高 15-30%缺血复发或再闭塞， 1% 2% 的严重出血并发症 不能精确判断是否再通 l经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 直接pci适用于在发病12内能被有经验的术者，在有条件的医院 进行pci的stemi患者（ia） 要求患

9、者入院至开通闭塞血管（door-to-balloon） 时间95%，且达到timi 3 级血流者在90%以上 几乎不出现脑出血 住院时间短，再次住院少 联合终点事件（死亡、再梗死、再次血管重建需要或致残性出血 等）减少 st 段抬高急性心梗的治疗段抬高急性心梗的治疗 绿色通道急诊护理绿色通道急诊护理 l护士5min内给予患者吸氧2 -4 l/ min、建立静脉通路、 心电血压检测,10 min 内做心电图和采集血液标本查心 肌酶谱,同时遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林、 氯吡格雷各600mg嚼服（或院前给予） l15min内完成心电图检查报告,如硝酸甘油不能缓解症状 给予吗啡镇痛、硝酸甘油

10、静脉输注并通知心导管室准备 就绪 l30min内办理住院手续,同时根据病人不同程度的恐惧焦 虑状况做好心理护理;严密心电监护，观察心肌梗死的并 发症,及时处理恶性心律失常、休克等 l40min内病人吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心 导管室 导管室护理（导管室护理（1） l至少2名医师、2名护士、1名技师 l两条可靠的静脉通路，螺旋口输液器、注射泵 l体表除颤起搏电极接除颤仪备用 l抽吸利多卡因、阿托品、多巴胺、比伐卢定 l生命体征评估，血压、血氧饱和度曲线 l关注肾脏功能，常规选用等渗造影剂 导管室护理（导管室护理（2） l症状体征等的观察：st-t改变，心率、节律 l有无心力衰竭：心率

11、快慢、呼吸困难 l血栓负荷的处理：欣维宁、硝酸甘油 l术中再灌注心律失常：对症处理 l无复流：微导管给药硝酸甘油、欣维宁 l护理记录：出入室时间、肝素用量、导丝进入 时间、球囊扩张时间、指引导管退出时间等 ccu护理护理 l了解术中情况 l观察穿刺部位 l定时复查心电图、心肌酶、肾功能、电解质 l特殊管道的护理：iabp、临时起搏电极 l观察相关并发症：全身和局部 对在无对在无pcipci条件的医院就诊的患者，条件的医院就诊的患者， 转院行转院行pcipci是否可行？是否可行？ 5项比较溶栓和转院项比较溶栓和转院pci的研究的研究 转院的可行性和安全性prague 1 + 2试验 共转运626

12、 例病人 转运距离: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生vfs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的因此，转院是安全、可行的 双向转诊模式双向转诊模式 l急性心梗患者在当地医院确诊并初步处理 后直接转运至我院转运患者 l当地医院因介入经验或条件，不能即刻实 施急诊pci，在积极完善术前准备前提下， 我院可派有经验介入医师前往协助处理 转运医生 绿色通道费用问题绿色通道费用问题 l先治疗、先手术后交钱对于缩短救治时间 意义重大（在我院，只需尽快办理入院手续， 在电子系统中能有患者住院信息即可） l医护担心最多的是患者欠费问题实践证明， 费用问题是并不是影响绿色通道的重要问题 绿色通