妇科病例(干货分享)_第1页
妇科病例(干货分享)_第2页
妇科病例(干货分享)_第3页
妇科病例(干货分享)_第4页
已阅读5页,还剩2页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

1、2020年妇科病例(课件)XXXXX 医 院入 院 记 录姓名:XXX 性别:XX 年龄:XXX岁 科别:妇科 床号:X床 住院号:XXX 姓 名:XXX 出 生 地:XXX性 别:XX 民 族:汉年 龄:XX岁 入院日期:16-11-8,08:00婚 姻:已婚 记录日期:20611-8,08:0职 业:务工 病情陈述者:病人 工作单位:无 住 址:XXXXX主诉:阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重天。现病史:患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多,因家中事物繁忙,未及时就诊,于3天前自觉病情加重,阴道分泌物增多,呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示:宫颈二度糜

2、烂。门诊以“。阴道炎”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好,饮食一般,大便干燥,小便正常。.既往史:既往体健。无肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏,无外伤及手术史,预防接种史不详。个认史:生于当地,工作当地,无疫水接触史,未到过疫区,无工业毒物接触史,无粉尘接触史,无放射性物质接触史,无烟酒嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律,14天,9岁结婚,丈夫体健,G3F3育有儿2女,体健。 家族史:父母体健,兄弟姐妹及其他亲戚均体健,无糖尿病家族病史,无高血压家族病史,无血友病家族病史,无肥胖家族病史,无肿瘤等家族病史。体格 检 查T 364 P 8次分 R 1次/

3、分 P 20/8mg.发育正常,营养中等,步入病房,神清语明,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,色泽正常,无出血点,无黏膜溃疡,无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常,无畸形,头部无压痛,无包块,头发密。颜面无浮肿,眼睑无水肿,睫毛无倒睫,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约0。4c,眼球活动自如,瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形,鼻翼无煽动,鼻通畅,无脓性分泌物,中隔无偏曲,鼻窦区无压痛.口唇无发绀,无疱疹及溃疡,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,未见脓性分泌物。颈部对称,无

4、抵抗感,无颈动脉异常搏动,.XXXXXX 医 院入院 记 录姓名:X 性别:XXX 年龄:XXX岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XXXX 颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音.心前区无隆起,搏动有力,心界不大,心率80次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。无腹壁静脉曲张,无反跳痛及肌紧张,未触及明显包块,肠鸣音正常存在.外生殖器无畸形。脊柱:生理性弯曲存在,四肢活动自如。神经系统:生理反射存在、病理反射未引出.妇 科 检 查外阴:发育正常,阴毛呈女性分

5、布;阴道:见阴道畅,有大量脓性分泌物。 宫颈:宫颈居中,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。子宫:正常大小,活动可,压痛(),无反跳痛;双附件:双侧附件区未见明显异常。辅 助检 查心电图:窦性心律,T波异常(aVF,V2,V3,V)。电子阴道镜检查:见阴道内大量脓性分泌物,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度,建议抗炎后行Leep物理治疗。彩超:双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像.膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查:未见滴虫与零菌,清洁度I,WBC +/P,脓球 +/HP.初步诊断: 1、阴道炎 2、宫颈糜烂. 医生:XXXX 手签:XXXXXX 医 院病程 记 录姓名:XX 性别:XX 年龄:XXX

6、岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XXX 2011-28 08:00 首 次病 程记 录患者因“阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重3天。”入院。 现病史:患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多,因家中事物繁忙,未及时就诊,于3天前自觉病情加重,阴道分泌物增多,呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示:宫颈二度糜烂。门诊以“1。阴道炎 2.宫颈糜烂”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好,饮食一般,大便干燥,小便正常。.既往史:既往体健,无各种急慢性传染病病史.无糖尿病及高血压病史。无输血史,无食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于本地,无疫区接触史,否认化

7、学药物、毒物及放射线接触史,无抽烟、酗酒不良嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律,14天,19岁结婚,丈夫体健,33育有1儿2女,体健。 家族史:无家族遗传病及传染病病史。妇 科 检 查外阴:发育正常,阴毛呈女性分布;阴道:见阴道畅,有大量脓性分泌物. 宫颈:宫颈居中,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度.子宫:正常大小,活动可,压痛(),无反跳痛;双附件:双侧附件区未见明显异常。辅 助 检 查心电图:窦性心律,T波异常(aVF,V2,3,V4)。XXXXXXX 医 院病 程记 录姓名:XXXX 性别:X 年龄:XX岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XXXX 电子阴道镜检查:见阴道内大量脓性分泌物,

8、宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度,建议抗炎后行Lee物理治疗。彩超:双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查:未见滴虫与零菌,清洁度II,WB+/H,脓球+/H。诊断: .阴道炎 .宫颈炎依据:、中年妇女、阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重3天。阴道内有大量脓性分泌物。阴道分泌物检查:未见滴虫与零菌,清洁度II,WC +/P,脓球 +/HP。鉴别诊断:1、滴虫性阴道炎分别与这几种鉴别:(1)念珠菌性阴道炎多见于外阴瘙痒、白带增多,分泌物呈豆腐渣样,严重者出现尿频、尿痛。(2)老年性阴道炎多见于外阴灼热不适、分泌物呈黄水样或脓性,感染严重时呈血性分泌物等相鉴别。诊疗

9、计划:积极完善相关辅助检查,给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。择期手术.医生:XXXX 手签:216年11月29日 今日查房,患者一般情况尚可,精神状态良好.T:35。 P:4次/分 R:16次/分P:100/0m。心肺听诊未见明显异常。今日患者自述阴道瘙痒稍有好转,分泌物增多未见明显好转,继续给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。 医生:XXXX 手签:XXXXX 医 院病 程 记 录姓名:XXXX 性别:XX 年龄:X岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XX 06年12月01日 08:0 今日查房见患者一般情况可,精神状态一般, 2 P 8次/分 20次/分 P 126/88mHg心肺听诊未见明显异

10、常。余无特殊不适,拟于今日下午在局麻下行宫颈修补术、锥切术,观察患者术后生命体征平稳.今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗. . 医生:XXX 手签:016年12月3日 0:0今日查房患者术后第二日,患者一般情况可,36C P8次/分 19次/分BP 16/86mHg,精神状态一般,饮食、睡眠可,生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常,患者自诉阴道有极少量谈红色分泌物流出,余无特殊不适,注意观察阴道有无血性分泌物。今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗。.医生:XXX 手签:206年12月04日 0:0今日查房患者术后第三日,T 6。C 7次/分 9次/分 BP 124/86mHg,患者精神,饮食可,生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常。患者自诉阴道无瘙痒,分泌物明显减少,注意观察阴道有无血性分泌物,今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗。.医生:XXX 手签:01年1月05日 0:00今日查房患者术后第四日,患者精神,T 6.C P 78次/分 R 20次分 BP 1/8mmHg,饮食可,

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论