妇科病例（干货分享）

1、2020年妇科病例（课件）XXXXX 医 院入 院 记 录姓名：XXX 性别:XX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号：X床 住院号：XXX 姓 名:XXX 出 生 地:XXX性 别:XX 民 族:汉年 龄：XX岁 入院日期：16-11-8，08：00婚 姻：已婚 记录日期：20611-8，08：0职 业：务工 病情陈述者：病人 工作单位：无 住 址：XXXXX主诉：阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重天。现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多,因家中事物繁忙，未及时就诊,于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多,呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示:宫颈二度糜

2、烂。门诊以“。阴道炎”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好，饮食一般，大便干燥,小便正常。.既往史:既往体健。无肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏，无外伤及手术史，预防接种史不详。个认史:生于当地,工作当地，无疫水接触史，未到过疫区,无工业毒物接触史,无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律，14天，9岁结婚，丈夫体健，G3F3育有儿2女，体健。 家族史:父母体健，兄弟姐妹及其他亲戚均体健,无糖尿病家族病史，无高血压家族病史，无血友病家族病史，无肥胖家族病史，无肿瘤等家族病史。体格 检 查T 364 P 8次分 R 1次/

3、分 P 20/8mg.发育正常，营养中等，步入病房,神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，色泽正常,无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常,无畸形,头部无压痛,无包块，头发密。颜面无浮肿，眼睑无水肿,睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约0。4c，眼球活动自如,瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物,双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无煽动,鼻通畅，无脓性分泌物,中隔无偏曲，鼻窦区无压痛.口唇无发绀，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大,未见脓性分泌物。颈部对称,无

4、抵抗感，无颈动脉异常搏动，.XXXXXX 医 院入院 记 录姓名:X 性别：XXX 年龄：XXX岁 科别：妇科 床号:XX床 住院号:XXXX 颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音.心前区无隆起,搏动有力，心界不大，心率80次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。无腹壁静脉曲张,无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块,肠鸣音正常存在.外生殖器无畸形。脊柱:生理性弯曲存在，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在、病理反射未引出.妇 科 检 查外阴：发育正常，阴毛呈女性分

5、布；阴道：见阴道畅,有大量脓性分泌物。 宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。子宫：正常大小,活动可，压痛(）,无反跳痛；双附件：双侧附件区未见明显异常。辅 助检 查心电图：窦性心律，T波异常(aVF,V2,V3，V）。电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Leep物理治疗。彩超:双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像.膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度I，WBC +/P，脓球 +/HP.初步诊断： 1、阴道炎 2、宫颈糜烂. 医生:XXXX 手签：XXXXXX 医 院病程 记 录姓名:XX 性别:XX 年龄：XXX

6、岁 科别：妇科 床号：XX床 住院号：XXX 2011-28 08:00 首 次病 程记 录患者因“阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。”入院。 现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“1。阴道炎 2.宫颈糜烂”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好,饮食一般,大便干燥，小便正常。.既往史：既往体健,无各种急慢性传染病病史.无糖尿病及高血压病史。无输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于本地,无疫区接触史,否认化

7、学药物、毒物及放射线接触史,无抽烟、酗酒不良嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律，14天,19岁结婚，丈夫体健,33育有1儿2女，体健。 家族史：无家族遗传病及传染病病史。妇 科 检 查外阴：发育正常，阴毛呈女性分布;阴道:见阴道畅,有大量脓性分泌物. 宫颈：宫颈居中,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度.子宫：正常大小，活动可，压痛（），无反跳痛；双附件:双侧附件区未见明显异常。辅 助 检 查心电图:窦性心律，T波异常（aVF，V2,3，V4）。XXXXXXX 医 院病 程记 录姓名：XXXX 性别：X 年龄:XX岁 科别:妇科 床号：XX床 住院号：XXXX 电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，

8、宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Lee物理治疗。彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度II，WB+/H，脓球+/H。诊断： .阴道炎 .宫颈炎依据：、中年妇女、阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重3天。阴道内有大量脓性分泌物。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度II,WC +/P，脓球 +/HP。鉴别诊断：1、滴虫性阴道炎分别与这几种鉴别:（1）念珠菌性阴道炎多见于外阴瘙痒、白带增多,分泌物呈豆腐渣样,严重者出现尿频、尿痛。(2）老年性阴道炎多见于外阴灼热不适、分泌物呈黄水样或脓性，感染严重时呈血性分泌物等相鉴别。诊疗

9、计划：积极完善相关辅助检查，给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。择期手术.医生:XXXX 手签：216年11月29日 今日查房，患者一般情况尚可，精神状态良好.T：35。 P：4次/分 R：16次/分P：100/0m。心肺听诊未见明显异常。今日患者自述阴道瘙痒稍有好转，分泌物增多未见明显好转，继续给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。 医生：XXXX 手签：XXXXX 医 院病 程 记 录姓名:XXXX 性别:XX 年龄：X岁 科别:妇科 床号：XX床 住院号：XX 06年12月01日 08:0 今日查房见患者一般情况可,精神状态一般, 2 P 8次/分 20次/分 P 126/88mHg心肺听诊未见明显异

10、常。余无特殊不适,拟于今日下午在局麻下行宫颈修补术、锥切术,观察患者术后生命体征平稳.今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗. . 医生:XXX 手签：016年12月3日 0：0今日查房患者术后第二日，患者一般情况可，36C P8次/分 19次/分BP 16/86mHg，精神状态一般，饮食、睡眠可，生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常,患者自诉阴道有极少量谈红色分泌物流出，余无特殊不适，注意观察阴道有无血性分泌物。今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗。.医生：XXX 手签：206年12月04日 0:0今日查房患者术后第三日，T 6。C 7次/分 9次/分 BP 124/86mHg，患者精神，饮食可,生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常。患者自诉阴道无瘙痒,分泌物明显减少,注意观察阴道有无血性分泌物，今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗。.医生:XXX 手签：01年1月05日 0:00今日查房患者术后第四日,患者精神，T 6.C P 78次/分 R 20次分 BP 1/8mmHg，饮食可，