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文档简介
1、2020年妇科病例(课件)XXXXX 医 院入 院 记 录姓名:XXX 性别:XX 年龄:XXX岁 科别:妇科 床号:X床 住院号:XXX 姓 名:XXX 出 生 地:XXX性 别:XX 民 族:汉年 龄:XX岁 入院日期:16-11-8,08:00婚 姻:已婚 记录日期:20611-8,08:0职 业:务工 病情陈述者:病人 工作单位:无 住 址:XXXXX主诉:阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重天。现病史:患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多,因家中事物繁忙,未及时就诊,于3天前自觉病情加重,阴道分泌物增多,呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示:宫颈二度糜
2、烂。门诊以“。阴道炎”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好,饮食一般,大便干燥,小便正常。.既往史:既往体健。无肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏,无外伤及手术史,预防接种史不详。个认史:生于当地,工作当地,无疫水接触史,未到过疫区,无工业毒物接触史,无粉尘接触史,无放射性物质接触史,无烟酒嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律,14天,9岁结婚,丈夫体健,G3F3育有儿2女,体健。 家族史:父母体健,兄弟姐妹及其他亲戚均体健,无糖尿病家族病史,无高血压家族病史,无血友病家族病史,无肥胖家族病史,无肿瘤等家族病史。体格 检 查T 364 P 8次分 R 1次/
3、分 P 20/8mg.发育正常,营养中等,步入病房,神清语明,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,色泽正常,无出血点,无黏膜溃疡,无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常,无畸形,头部无压痛,无包块,头发密。颜面无浮肿,眼睑无水肿,睫毛无倒睫,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约0。4c,眼球活动自如,瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形,鼻翼无煽动,鼻通畅,无脓性分泌物,中隔无偏曲,鼻窦区无压痛.口唇无发绀,无疱疹及溃疡,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,未见脓性分泌物。颈部对称,无
4、抵抗感,无颈动脉异常搏动,.XXXXXX 医 院入院 记 录姓名:X 性别:XXX 年龄:XXX岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XXXX 颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音.心前区无隆起,搏动有力,心界不大,心率80次/分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。无腹壁静脉曲张,无反跳痛及肌紧张,未触及明显包块,肠鸣音正常存在.外生殖器无畸形。脊柱:生理性弯曲存在,四肢活动自如。神经系统:生理反射存在、病理反射未引出.妇 科 检 查外阴:发育正常,阴毛呈女性分
5、布;阴道:见阴道畅,有大量脓性分泌物。 宫颈:宫颈居中,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。子宫:正常大小,活动可,压痛(),无反跳痛;双附件:双侧附件区未见明显异常。辅 助检 查心电图:窦性心律,T波异常(aVF,V2,V3,V)。电子阴道镜检查:见阴道内大量脓性分泌物,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度,建议抗炎后行Leep物理治疗。彩超:双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像.膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查:未见滴虫与零菌,清洁度I,WBC +/P,脓球 +/HP.初步诊断: 1、阴道炎 2、宫颈糜烂. 医生:XXXX 手签:XXXXXX 医 院病程 记 录姓名:XX 性别:XX 年龄:XXX
6、岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XXX 2011-28 08:00 首 次病 程记 录患者因“阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重3天。”入院。 现病史:患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多,因家中事物繁忙,未及时就诊,于3天前自觉病情加重,阴道分泌物增多,呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示:宫颈二度糜烂。门诊以“1。阴道炎 2.宫颈糜烂”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好,饮食一般,大便干燥,小便正常。.既往史:既往体健,无各种急慢性传染病病史.无糖尿病及高血压病史。无输血史,无食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于本地,无疫区接触史,否认化
7、学药物、毒物及放射线接触史,无抽烟、酗酒不良嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律,14天,19岁结婚,丈夫体健,33育有1儿2女,体健。 家族史:无家族遗传病及传染病病史。妇 科 检 查外阴:发育正常,阴毛呈女性分布;阴道:见阴道畅,有大量脓性分泌物. 宫颈:宫颈居中,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度.子宫:正常大小,活动可,压痛(),无反跳痛;双附件:双侧附件区未见明显异常。辅 助 检 查心电图:窦性心律,T波异常(aVF,V2,3,V4)。XXXXXXX 医 院病 程记 录姓名:XXXX 性别:X 年龄:XX岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XXXX 电子阴道镜检查:见阴道内大量脓性分泌物,
8、宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度,建议抗炎后行Lee物理治疗。彩超:双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查:未见滴虫与零菌,清洁度II,WB+/H,脓球+/H。诊断: .阴道炎 .宫颈炎依据:、中年妇女、阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重3天。阴道内有大量脓性分泌物。阴道分泌物检查:未见滴虫与零菌,清洁度II,WC +/P,脓球 +/HP。鉴别诊断:1、滴虫性阴道炎分别与这几种鉴别:(1)念珠菌性阴道炎多见于外阴瘙痒、白带增多,分泌物呈豆腐渣样,严重者出现尿频、尿痛。(2)老年性阴道炎多见于外阴灼热不适、分泌物呈黄水样或脓性,感染严重时呈血性分泌物等相鉴别。诊疗
9、计划:积极完善相关辅助检查,给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。择期手术.医生:XXXX 手签:216年11月29日 今日查房,患者一般情况尚可,精神状态良好.T:35。 P:4次/分 R:16次/分P:100/0m。心肺听诊未见明显异常。今日患者自述阴道瘙痒稍有好转,分泌物增多未见明显好转,继续给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。 医生:XXXX 手签:XXXXX 医 院病 程 记 录姓名:XXXX 性别:XX 年龄:X岁 科别:妇科 床号:XX床 住院号:XX 06年12月01日 08:0 今日查房见患者一般情况可,精神状态一般, 2 P 8次/分 20次/分 P 126/88mHg心肺听诊未见明显异
10、常。余无特殊不适,拟于今日下午在局麻下行宫颈修补术、锥切术,观察患者术后生命体征平稳.今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗. . 医生:XXX 手签:016年12月3日 0:0今日查房患者术后第二日,患者一般情况可,36C P8次/分 19次/分BP 16/86mHg,精神状态一般,饮食、睡眠可,生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常,患者自诉阴道有极少量谈红色分泌物流出,余无特殊不适,注意观察阴道有无血性分泌物。今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗。.医生:XXX 手签:206年12月04日 0:0今日查房患者术后第三日,T 6。C 7次/分 9次/分 BP 124/86mHg,患者精神,饮食可,生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常。患者自诉阴道无瘙痒,分泌物明显减少,注意观察阴道有无血性分泌物,今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗。.医生:XXX 手签:01年1月05日 0:00今日查房患者术后第四日,患者精神,T 6.C P 78次/分 R 20次分 BP 1/8mmHg,饮食可,
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