PiCCO在创伤中的价值

1、 急性失血性休克具有严重的危害性！急性失血性休克具有严重的危害性！ 我国每年发生创伤患者约我国每年发生创伤患者约350350万万 shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中创伤所致死亡中1/31/3是由急是由急 性失血性休克引起性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危急性失血性休克是临床常见的急危 重症，是一种危及生命的紧急状态，重症，是一种危及生命的紧急状态， 也是休克最常见类型。也是休克最常见类型。 休克休克 细胞功能细胞功能 代谢障碍代谢障碍 血容量不足血容量不足 微循环障碍微循环障碍 黄金时间黄金时间 白金时间白金时间 1 1、尽早控制活动性出血、尽早控制活动性

2、出血 2 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3 3：1 1） 3 3、阻断机体重要病理过程的发生机制、阻断机体重要病理过程的发生机制 4 4、器官功能保护、器官功能保护 anesthesisit 2004; 53：1152-67 shock, 2010； 33, 229-241 休克休克 血容量血容量 不足不足 微循环微循环 障碍障碍 液体 复苏 组织有效灌注，组织氧供需平衡组织有效灌注，组织氧供需平衡 平均血压（灌注压）平均血压（灌注压）map * 外周阻力（外周阻力（svr） 心输出量心输出量coco 心率心率hr hr * * 每搏输出量每

3、搏输出量svsv 血粘度血粘度 血管长度血管长度 血管半径血管半径 前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷 心肌舒张功能心肌舒张功能 心肌本质心肌本质 血容量 渗透压 静脉收缩 心律 正性肌力药正性肌力药电解质氧供电解质氧供交感神经交感神经 容量动态管理是治疗的基石容量动态管理是治疗的基石 液体复苏 新的复苏方法新的复苏方法 限制性限制性( (低压低压) )复苏复苏 延迟复苏延迟复苏 低温复苏低温复苏 传统的复苏方法传统的复苏方法 积极积极( (正压正压) )复苏复苏 即刻复苏即刻复苏 正温复苏正温复苏 那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？ text text t

4、ext text text 液体液体 复苏复苏 who？ when？ how？ 充分复苏 or 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 医生说医生说 o 最佳最佳中心静脉压(cvp) o 最佳心输出量(co) o 最佳血压(bp) o 终极目的-最佳灌注！ 如何达到最佳的血流动力学状态呢？如何达到最佳的血流动力学状态呢？ 难！难！ 稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！ 作为护士，我们需要关注作为护士，我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 （piccopicco）

5、氧代谢监测 实验室监测 o 中心静脉压（中心静脉压（cvpcvp） o 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（pcwppcwp） o 脉搏指示连续心排血量监测（脉搏指示连续心排血量监测（piccopicco） 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 压力指标压力指标 压力压力容量容量 中心静脉压和每搏输出量的关联中心静脉压和每搏输出量的关联 kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 kumar et al., crit care med 2004;32: 691-699 什么是什么是piccopi

6、cco技术？技术？ 经肺热稀释曲线 injection t t 动脉脉搏轮廓分析 p t 非连续性非连续性 连续（连续（beat-by-beatbeat-by-beat） 3 3次热稀释校准 次热稀释校准 结合两个技术结合两个技术 测得连续心排测得连续心排 量计算更准确量计算更准确 n热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量） 心输出量co / cico / ci 全心舒张末期容积gedvgedv 胸腔内血容积itbvitbv 血管外肺水 evlw / evlwievlw / evlwi 肺毛细血管通透性指数pvpipvpi n脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出

7、量pcco / pccipcco / pcci 每搏量sv / sisv / si 动脉压mapmap，apsysapsys，apdiaapdia 全身血管阻力svrsvr 每搏量变异 svvsvv piccopicco技术能回答以下问题技术能回答以下问题 o 心血管状况如何？ o 前负荷如何？ o 扩容治疗会增加心输出量吗？ o 后负荷如何？ o 心脏收缩功能如何？ o 是否会发生或已出现肺水肿? - - 心输出量心输出量(co)(co) -全心舒张末期容积全心舒张末期容积(gedv)(gedv) -每搏量变异每搏量变异(svv)(svv) -系统血管阻力系统血管阻力(svr)(svr) -

8、压力速率增加压力速率增加(dpmx),(dpmx),全全 心射血分数心射血分数(gef)(gef) -血管外肺水血管外肺水(evlw)(evlw) piccopicco容量参数容量参数前负荷（前负荷（gedvgedv ） gedv ptv raedvpbvlaedvlvedvrvedv evlw evlw ittv 注射注射 检测检测 ptv = 肺内热容积, 在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (dst 容积) ittv = 胸腔内总热容积, 从注射点到测量的热容积之和 (mtt 容积) gedv= 全心舒张末期容积 = ittv ptv -10 0 10 20 30 40 50 60 70

9、 -5051015202530 svi r = 0.72 p 100%时, 胸片才会发生改变。 bongard fs, surgery 1984 o 胸片对evlw的改变并不敏感。 helperin bd, chest 1984 o 热稀释法测量得到的血管外肺水（ evlw）已经被双指 示剂法和重量法的测量结果验证。 sakka s et al., intensive care med 2000 o 监测elwi能够发现肺水10-15%的增加。 o 血管外肺水（ evlw）显示与ards的严重程度、机械通 气天数、住icu时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿 方面优于胸部x线。 gdje o e

10、t al., chest 118, 2000 picco容量参数小结容量参数小结 ittv = co * mtttda ptv = co * dsttda itbv = 1.25 * gedv evlw = ittv - itbv gedv = ittv - ptv raedvrvedvlaedvlvedv raedvrvedvlaedvlvedvpbv raedvrvedvlaedvlvedvptv ptv evlw evlw gedvigedvi正常值正常值 680-800ml/m680-800ml/m2 2 itbvitbv正常值正常值 850-1000ml/m850-1000ml/m2

11、 2 evlwevlw正常值正常值 3-7ml/kg3-7ml/kg 不容忽视不容忽视-肺通透性指数肺通透性指数（pvpi） p肺血管通透性指数（pvpi）是血管外肺水（evlw）与肺血容积（pbv） 之比，反映了肺水肿的类型。 pulmonarv blood volume pvpi = pbv evlw 正常正常 升高升高 升高升高 pvpi = pbv evlw 升高升高 升高升高 正常正常 pvpi = pbv evlw 正常正常 正常正常 正常正常 pbv pbv pbv正常正常 extra vascular lung water 静水压 肺水肿 （急性左心衰） 通透性 肺水肿 （ar

12、ds） 不容忽视不容忽视-每搏量变异每搏量变异 (svv)(svv) o 对于没有心律失常的受控机械通气病人 n svvsvv反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷 周期性变化的敏感性。 n svvsvv可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。 不容忽视不容忽视-全心射血分数全心射血分数(gef)(gef) 全心射血分数（全心射血分数（gef） （经肺热稀释导管） gef = gedv 4 x sv rvef = rvedv sv lvef = lvedv sv 右心室射血分数（右心室射血分数（rvef） （肺动脉热稀释导管） 左心室射血分数（左心室射血分数（lvef） （心脏超声） 12 减

13、少因体位、输液、抽血等因素的干扰； 一般每隔8 h 调零 换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通； 按监护仪调零键,直至数值为零； 再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成 piccopicco监测护理监测护理 o piccopicco定标：定标： 定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速 注射8盐水1015 ml； 避免反复频繁测定,增加心脏负荷; 测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管, 避免手温影响测量准确性; 避免从中心静脉注入血管活性药。 o 保持动脉导管通畅：保持动脉导管通畅： piccopicco监测护理监测护理 动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固 堵管。 当压力曲线异常时, 应分析原因。 如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应 及时抽出血块加以疏通。 o 穿刺肢体的护理：穿刺肢体的护理： piccopicco监测护理监测护理 患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必 要时予约束带约束或药物镇静; 定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管 是否移位。 piccopicco技术的优势技术的优势 o 与传统测量与传统测量coco相关性好相关性好 o 创伤小创伤小 o 对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat