感染科病房消毒隔离制度(20210407191007)

1、感染性疾病科感控制度2016 年精选资料，欢迎下载一、感染性疾病科消毒隔离制度 P3二、医院感染监测报告制度 P4三、感染性疾病科感染管理工作制度 P5四、医院感染监测管理制度 P6五、医院感染病例监测、报告制度 P7六、抗生素应用管理制度 P8七、无菌技术操作制度 P9八、一次性使用无菌医疗用品管理制度 P10P14九、消毒药械医院感染管理制度 P11 十、医疗废物医院感染管理制度 P12 十一、医院感染管理培训教育制度 P13 十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度 十三、医务人员职业防护制度 P15 十四、医务人员手卫生制度 P16 十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施 P18 十

2、六、医院院内感染爆发应急处理预案 P20一、感染性疾病科消毒隔离制度1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人 员进入病区应着隔离衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要时戴防护 目镜、戴手套。医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去 工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、各区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门 口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有 急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分：1) 清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域， 如病室外的办公室、库房、夜班休息室。

3、2) 半污染区： 凡有可能被病原微生物污染的区域， 病区内除污染 区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治 疗室、内走廊等。3) 污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、 厕所、污染物、消毒室、外走廊等。5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围 活动，不准互窜病房和外出。到其他科诊疗时，应做好消毒隔离 工作。6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换 隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传 染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃

4、物，用双层黄色医 疗垃圾袋封扎统一处理。9、注射、输血、输液器具使用后，及时毁形处理，损伤性垃圾 放入利器盒内，由专人收集至医疗废物暂存点。10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房 和用具须做终末消毒。11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。 病区内污染布类需经消毒处 理后再清点运出。12、按照医疗废物管理条例做好医疗废物的安全管理。13、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫， 遇污染时即刻消毒。 床头桌、床头、椅子、门把等，每日用 500mg/l 含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微 生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外 线强

5、度。14、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止 在病房、走廊清点。各种医疗用具， 使用后均须严格消毒后备用。 药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗 衣房清洗、消毒。15、病人出院、 转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理， 床、 椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。16、无菌物品每天检查一次， 灭菌物品 （棉球、纱布等 ）一经打开， 使用时间最长不得超过 24 小时；尽量使用小包装。用过的物品 与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。17、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封 闭运送，进行无害化处理。二、医院感染监测报告制度1、根据医

6、院感染管理规范要求，医院必须对住院病人进 行医院感染病例监测， 以及时掌握本院医院感染发病率、 高发部 位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染 控制提供科学依据。2、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查的方 法对医院感染病例进行监测， 回顾性调查作为补充， 并在以上监 测的基础上每年开展 1-2 项目标性监测。3、临床一旦发现医院感染病例，应及时进行医院感染病例登 记，认真填写登记表，并在 24 小时以内报感染管理科。4、感染病例登记表由各病区主管医师进行逐项认真填写。具 体参照本院 “医院感染病例登记表填写规定 ” 。5、检验科及时向感染管理科及临床科室反馈微生物

7、的耐药性 变迁情况 .6、专职人员每月将平时收集的资料进行汇总、分析，结果及 时报告感染管理委员会和各临床科室。7、出现医院感染爆发流行趋势时，应在24 小时内报告主管院长、医务处，并通报相关科室。8、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规 定进行报告。三、感染性疾病科感染管理工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质 和管理水平。2、负责拟定科室工作计划，并组织实施；负责科室感控小组管 理制度，并督促执行。3、每月一次做好科室出院病例的回顾性调查，统计汇总科室感 染率、漏报率。4、每月配合检验科完成科室环境卫生学监测、每半年对科室使 用中紫外线灯管强度进行监测，

8、不合格的及时更换。5、每周对科室感染管理工作进行一次督查考核，考核结果与当 月绩效挂钩。6、每月不定期深入病区了解情况，协调医护间医院感染各项工 作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管 理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分 析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测， 达到有效控制医院感染的目的。10、对使用消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入 关。11、定期将每周存在问题反馈给医护人员进行整改，对临床抗感染药物的应用、消

9、毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医 疗废物。四、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规 章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染 存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防 ”，“手卫生制度 ”，“职业防护 ”等在职教育培训工作， 每月培训 不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效 预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在

10、 24 小时内报告院感科，如有流行暴发倾 向及时报告。主要监测指标：(1) 医院感染发病率 8%漏报率 90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起 的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合 医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧 等流程的管理，8 污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医 疗废物管理条例要求。五、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按 照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后， 由经治医生于

11、 24 小时内填写医院感染病例报告 卡，报告医院感染管理科， 同时在出院病例首页院内感染名称栏 内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于 每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚 需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断， 主管医生报告科主任， 提交该科 “医 院感染管理小组 ”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结 果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定 或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料

12、进行汇总、每季度写出 分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报 和反馈。六、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率 （ 涂片、培养 ） ，严 格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要 求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留 取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建 议。七、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注 意空气和环境

13、清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌 物品或超过无菌区取物。 操作者应与无菌区保持一定的距离、 以 免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气 过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即 不能视为绝对无菌、 应尽快使用、 凡已取出的无菌物品虽未使用 也不可再放回无菌容器内，超过 24 小时后必须重新灭菌，不得 继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干 燥，与非无菌物品分开放置， 并经常检查无菌包或容器是否过期， 过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存

14、或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉 球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污 染。9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消 毒日期，一般消毒保存日期为 3 天（冬季不超过 5 天），每周消 毒两次。灭菌物品要定期 （1 个月 ）进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、要定期进行空气消毒， 有条件进行细菌微生物监测。 紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃 圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病 人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地

15、乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸 泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。八、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督 管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查， 对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见 进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒 对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感

16、染管理 科。5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室 不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的 采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染 管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、 医疗器械产品 注册证 医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用 品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货 合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一 致，查验每箱（包）产品的

17、检验合格证，内外包装应完好无损， 包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制 度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止 与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产 品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有 破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、 感染或其它异常情况时， 应立即停止使用， 并按规定详细记录现 场情况，报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用， 并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次

18、性使用无菌医疗用品使用后， 按医疗废物处理规定处置。 十、医疗废物医院感染管理制度 按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗 废物管理办法 等法规及相关精神， 结合我院实际情况制定本制 度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2 天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人 员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及 防儿童接触等安全措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，焚烧。 十一、医院感染管理培训教育制度1、

19、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和 有关规定，制定该年度的培训学习计划2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有 针对性的医院感染知识的培训活动； 对新进人员进行岗前培训与 考核，培训时间不少 3 学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经 常参加省、 市以及国家级的培训及学术研讨会， 不断进行知识更 新。4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于 2 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点， 分析本科室 医院感染的高危因素， 提出有针对性的可行的措施， 降低本科室 的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情

20、况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写 医院感染方面的学术论文踊跃投稿， 加强我院与国内外的学术交 流。十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学 监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室， （ 1）按标 准按装，（ 2）坚持日常监测，并做好详细记录，（ 3）每 6 个月 对照射强度监测一次；（ 4）对合格灯管发 “紫外线灯强度监测 评价卡，不合格灯管及时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环

21、境卫生学监测，包括治疗环 境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生 环境安全。5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监 测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。十三、医务人员职业防护制度 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是 否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜， 接触上述 物质者，必须采取防护措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手 消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医 务人员的面部时， 医务人员应当戴手套、 具有防渗透性能的口

22、罩、 防护眼镜； 有可能发生血液、 体液大面积飞溅或者有可能污染医 务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围 裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、 体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足 的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者 划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利 用针头处理设备进行安全处置， 也可以使用具有安全性能的注射 器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头 重新套上针头套。 禁止用手直接接触使用后的针头、 刀片等锐器。6、医务人员发生

23、血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采 取以下局部处理措施(在发生科室完成)：(1) 、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤， 用生理盐水冲洗粘膜。(2) 、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处 的血液， 再用肥皂液和流动水进行冲洗； 禁止进行伤口的局部挤 压。（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如： 75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生 理盐水冲洗干净。十四、医务人员手卫生制度1、医护人员在下列情况下应当洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体 的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜

24、、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染 物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液 污染后。2、医护人员洗手的方法是：（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指 和指缝；（3）认真揉搓双手至少 15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清 洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：A. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；B. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；C. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

25、；D. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行E. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；F. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；G. 必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手 液护肤。3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指 甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器 后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。 禁止将皂液 直接添加到未使用完的取液器中。5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双 手代替洗手。具体方法是：（ 1）取适量的速干

26、手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥， 使双手达到消毒目的。6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病 微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染 病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检 查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应

27、当先用流动水 冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应 当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施1、加强监测各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素肠球菌（VRE、产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离2、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中， 应当严格遵循手卫生 规范。医务人员在直接接触患者前后、 对患者实施诊疗护理操作 前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用 过的物品后以

28、及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时， 都 应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手后消毒；无明显 污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。3、严格实施隔离措施。(1) 、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单 间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在 同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插 管、深静脉留置导管、 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在 同一房间。(2) 、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感 染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流 液、分泌物、 痰液、粪便时，应当使用手套， 必要时使用隔离衣。

29、完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后， 必 须及时脱去手套和隔离衣。(3) 、医护人员在病区内进行集体查房和治疗时应将感染病人留 在最后进行，不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。(4) 、重复使用的诊疗用品按照去污染 - 消毒 -清洗 -消毒或灭菌 的程序进行， 禁止将带有病人体液污染的医疗用品直接带入治疗 室或换药室，应就地消毒。换药后的敷料严禁带入换药室，应立 即密封后送交医疗废物暂存点， 不得在病区内逗留， 以防污染周 围环境。4、切实遵守无菌技术操作规程。 (1)、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施 中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等 操作时，应当避免污染，减少感染的危险