2007年某医院科室医疗质量考核细则

1、中国管理资讯网 医院医疗质量考核细则的说明一、各科室要制定切实可行的年度工作计划，半年、年终有总结。完不成或不及时完成扣2-5分。二、各科室要认真执行各项诊疗常规，规范操作规程，严把质量关。三、各科室的质管小组要认真抓好质量管理，及时、定期作出总结及评估，提出整改措施，检查落实情况。四、各科主任要做好科主任手册的使用，要抓好质量管理、业务工作、抗生素应用统计、住院病历质量监控、单病种质量控制、危重病人抢救登记、医师交班本等的记录工作。五、医疗指标（任务指标）以统计指标为准。六、病历质量的检查以专家检查终末病历为主，结合日常不定期抽取病房病历和病案室已存病历

2、进行检查的方式。七、各科室要按时完成各项统计报表，以备检查，否则无考核成绩。八、按时、按要求完成医院临时交办的任务，完不成或不完全完成扣25分。九、科主任按时、按要求出席会议。请别人代替扣1分，迟到扣2分。缺席扣5分。医务科2007、1、12一、临床科室：100分；（一）医疗质量和效率：34分项 目分值评分标准评分办法得分科室管理床位使用率20分标准：按医院核定床位使用率80%计算每减3%，扣1分，扣完为止。增加不加分。收住院病人3分按专业分类收治住院病人每发现1人次滥收病人，扣1分，扣完为止。科主任手册抗生素应用统计住院病历质量监控统计单病种质量控制统计危重病人抢救登记质量管理活动5分按要求

3、必须及时记录。每缺项1次扣1分，扣完为止。业务学习及考核每月二次业务学习及一次业务考核。2分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺一次业务学习或考试扣1分；每缺1人次，扣0.5分，扣完为止。全院三基考核（1次/季度）4分全体主治医师及住院医师均需参加考核（包括轮转医师，轮转医师归届时的科室管理）。每缺1人次，扣2分，扣完为止。在每季度最后一月奖金中兑现。（二）病案质量：20分 项 目分值评分标准评分办法得分住院病历1、运行病历检查 3分根据书写规范要求，按时完成各项记录。缺一项扣1分，扣完为止。2、终末病历检查 8分字迹清晰、工整、规范，项目资料完整，按时完成；由上级医师修改及

4、签字。病程记录内容精炼、重点突出，诊断准确，治疗及时，实验室、特检结果进行分析；会诊意见、上级医师查房分析处理意见记录完整；用药规范，无抗生素滥用现象。按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做好记录。按规定扣分3、丢失病历6分零原因均扣找回扣1分，找不回扣6分。门诊病历4门诊病历及处方3分按书写规范要求完成和书写，由门诊部检查审核。书写不规范一次扣1分。不写病历扣3分（三）医疗规章制度：15分项 目分值评分标准评分办法得分1、请示报告制度2分重大手术，危重、疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报；发生纠纷、差错、事故要及时汇报。本项内容以抽查和当月检查结果为依据，每一项做不到不得分。2、 医

5、师值班交接班制度2查看交班本缺一次扣1分。2、 三级医师查房制度和病例讨论记录（疑难、术前、死亡等）5查运行病历和终末病历缺一次扣2分。3、 会诊制度2一般会诊12小时完成，急会诊10分内赶到，外出会诊按制度办理。查看病历和听取发邀请会诊的科室的反应，发现一次扣2分。4、 首诊负责制2执行医院首诊负责制的规定不论是病人还是本院员工，反应一次扣2分。5、 新技术新项目审批制度2按医院要求，所有新开展的项目必须进行审批未经审批，不得开展新技术、新项目，发现一次扣2分。（四）其他 11分项 目分值评分标准评分办法得分1.输血管理2做好成分输血及安全输血工作，成分输血率达98%以上。当月不达标，扣3分

6、。2.公共卫生任务3在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗保健任务时，顾全大局服从调度，圆满完成任务。不服从调度不得分。3.健康教育3做好病房和门诊宣传栏和宣传页的健康教育知识宣传住院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到85%按照医院安排承担健康教育进社区和相关知识的宣传活动每一小项不达标，扣1-2分。4.各项监测和上报工作3按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药品不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工作。根据相应管理规定扣分。（五）医疗纠纷管理：20分（本条适合全医院的科室）科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报，经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的，科室当月总分为零分；不属

7、于医疗事故，但存在医疗缺陷，给医院造成经济损失的，每一千元扣5分，不足一千元按一千元计；对一般的医疗纠纷，虽没给医院造成经济损失，但已造成不良影响扣3分，个人处罚参照院奖惩细则执行。经上级有关部门鉴定为一级医疗事故者，扣除全科室一个月的全部医疗质量分（折合后的实分）。每降低一级逐减扣10分。二、医技及其他科室：（一）麻醉科医疗质量考核实施细则：（70分。三级考核和医疗纠纷共30分）项 目分值评分标准评分办法得分科室管理1、科主任手册使用2、质量管理活动10分查看医疗统计、相关科室管理规章制度及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。制度不健全或分工不明确扣2分，每缺项1次扣1

8、分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分；无质控记录扣5分。工作质量与效率术前访视10分麻醉者术前访视，熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大手术前要参加术前讨论，术前病程记录应规范书写、字迹清楚。查看病历记录，一次不合格1分。术后随访10分严格执行术后随访制度，术终应护送到病房并给予具体交待，并协助病房治疗。查看病历，并了解相应科室的反映，做不到每次扣1分。每月二次业务学习及一次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分，扣完为止。科室无菌管理5分在手术室内的所有人员都应按要求着装。每发现或被举报1人次，扣2分，扣完为止。相关科

9、室评议30分组织有手术职能的科室每月评议一次按实得分计入（二）特检科医疗质量考核实施细则：（70分。三级考核和医疗纠纷共30分）项 目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标10分查看医疗统计、及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分；无质控记录扣5分。科室规章制度3分查看科室管理规章制度，制度健全，如严禁使用b超鉴别胎儿性别制度、各种检查项目从开始到出报告的时间小于30分钟等相关制度。制度不健全或分工不明确，缺一项扣2分。工作质量与效率提供私密性良好的诊疗环境2分b超、心电图等检查应有遮挡；为异

10、性患者检查时应有病人家属或其他医务人员在场。被举报或检查时，每一次扣3分诊断报告5分及时准确报告检查结果，并对各种检查建立技术档案，；各种检查报告单书写规范，内容完整，及时准确，字迹清楚，签字正规。检查报告单，了解临床医生，查看技术档案；报告失误，或不及时每次扣2分，无技术档案扣2分；抽查报告单，不合格者每份扣1分。诊断结果保管5分加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。丢失或发错1份报告，扣5分；因患者隐私泄漏造成纠纷，按院奖惩细则执行。急危重病人处理10分急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生，做好危重病人检查，不得推逶病人。了解临床科室和病人的反映。达不到要求每次扣5分，

11、推逶病人每次扣5分。业务学习每月二次业务学习及一次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1分，扣完为止。相关科室评议30分组织相关科室每月评议一次按实得分计入（三）检验科、病理科医疗质量考核实施细则：（70分、三级考核和医疗纠纷共30分）项 目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标10分查看医疗统计及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分。无质控记录扣5分。血液管理10分要完善的管理制度；临床用血记录齐全；紧急临床用血按规定上报

12、。冰箱温控有记录。制度不健全或分工不明确扣2分。工作质量与效率室内质控3分有室间质评；有检验项目操作规程；有检验仪器操作规程；有仪器设备定期校准检测。抽查及查看有关记录，物品及操作不符合要求扣1分。标本管理2分检验标本收集、储运、交接、处理有规定，有查对制度，无标本丢失。无规定不得分。标本处理不及时扣1分，丢失标本扣1分。相关科室评议30分组织相关科室每月评议一次按实得分计入诊断报告4分检验报告及时准确，字迹清楚，无涂改、签全名，各项报告建立原始登记备查，对可疑报告主动和临床联系。查病历中检验报告单及登记本，无登记本扣1分，报告单不合要求每张扣2分。诊断结果保管6分加强诊断结果、报告的保密和保

13、管发放工作。丢失或发错1份报告，扣3分；因患者隐私泄漏造成纠纷，按院奖惩细则执行。每月二次业务学习及一次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分，扣完为止。（四）放射科医疗质量考核实施细则：（70分、三级考核和医疗纠纷共30分）项 目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标10分查看医疗统计、及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分；无质控记录扣5分。工作质量与效率接诊检查8分各种检查及时准确，从检查到出报告要小于30分钟。为患者提

14、供更衣设施和必要的放射防护。推逶病人每次扣1分，延误检查每次扣1分，报告不准确或严重失误每次扣2分。未提供更衣设施和必要的放射防护每次扣2分。诊断报告单3分报告单书写正规，字迹清楚，诊断确切，无涂改。抽查报告单报告单不合格每份扣1分。诊断结果保管10分加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。丢失或发错1份报告，扣5分；因患者隐私泄漏造成纠纷，按院奖惩细则执行。x光片借阅制度2分x光片保管完善，借阅制度健全，无丢失。查看借阅登记，保管不善若丢失1份扣1分。门诊透视2分门诊透视认真仔细，准确及时，报告单书写正规，字迹清楚，疑难病例有上级医师审核签字。抽查门诊报告单，听取有关科室反映，不符合每次扣1

15、分。项 目分值评分标准评分办法得分业务学习每月二次业务学习及一次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1分，扣完为止。相关科室评议30分组织相关科室每月评议一次按实得分计入（五）药剂科医疗质量考核实施细则：（70分、三级考核和医疗纠纷共30分）项 目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标10分查看医疗统计及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣2分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分。无质控记录扣1分。工作质量与效率处方药的调配发放15分认真执行处方调配、核对制度，处

16、方调配差错率2/万，中药饮片处方称量差5%。每调配错一张处方每张扣5分，发错1张5分。日常检查和科室或病人举报。 发药说明6分发药时必须向病人或家属讲明用法及注意事项等，以保证病人用药安全。了解取药的病人或陪人，每发生一次不合要求扣3分。服务临床4分与临床工作协调好，做好临床科室的用药保障工作。了解有关科室反映，做不到扣2分。相关科室评议30分组织相关科室每月评议一次按实得分计入业务学习每月二次业务学习及一次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.1分，扣完为止。（六）门诊科室医疗质量考核实施细则：（70分、三级考核和医疗纠纷共

17、30分）（包括急诊、理疗、预防保健、皮肤、中医、高压氧、血液净化中心、各科门诊）项 目分值评分标准评分办法得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标10分查看医疗统计、及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分；无质控记录扣5分。门诊工作量（信息科提供）16分与上一年同期工作量相比。每下降2%扣1分。工作质量与效率接诊质量4分对病人负责，不得互相推逶，执行首诊负责制。 推逶病人，每次扣2分。技能操作5分熟练掌握操作规程，治疗前交代注意事项，治疗中密切观察病人变化，发现异常及时处理，各种治疗要有安全措施和抢救准备。被病人举

18、报或其他人反映，技术操作不规范，达不到要求每次扣2分。不按无菌技术操作每次扣5分。门诊病历及处方（门诊部抽查）15分医疗文书的书写，应遵照医疗护理文书书写规范进行，字迹清楚，语句通顺，书写规范。检查病历记录及抽查处方，病历书写不规范，每项扣2分，处方合格每张扣2分，处方和病历不相符1份扣5分。合理用药合理用药5分对病人用药合理规范。对病人用药不合理。每发现1人次，扣5分，个人处罚参照院奖惩细则执行。抗生素应用5分合理规范应用抗生素。不合理规范应用抗生素，每发现1人次，扣5分。医疗规章制度会诊制度。（急诊科不考此项）3分疑难、危重病人会诊要5分钟内到达，住院病人急会诊10分钟内到达，一般病人会诊

19、12小时内完成。每一项做不到不得分。请示报告制度。3分重大手术，危重、疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报； 本项内容以抽查和当月检查结果为依据，每一项做不到不得分。业务学习每月二次业务学习及一次业务考核4分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣1分；每次缺1人次，扣0.5分，扣完为止。急诊科工作3分1、必备的急救设备、药品齐全有效，摆放合理2、留观病人不得超过72小时。1、一处不合理扣3分2、每发现一例扣3分（七）输血科医疗质量考核实施细则：（70分、三基考核和医疗纠纷共30分）项 目分值得分科室管理科主任手册质量管理活动任务指标10分查看医疗统计及有关记录（业务

20、学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录）。每缺项1次扣1分；完不成任务不得分，指标未完成一项扣1分。无质控记录扣5分。工作制度3分1.人员培训和技术考核制度 2.检验记录和核对制度3.血液保存、发血、临床输血和血液报废制度4.输血后感染的登记报告制度5.试剂的认购、入库和领用制度6.消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度8.计量管理制度9.输血前检查制度10.输血不良反应登记及回报制11.交接班制度12.医疗废物处理制度 查阅文件，每缺少一项制度扣0.5分，扣完为止。操作规程3分1.血液入出库检查规程2.血液质量检查规程3.各项临床输

21、血检测操作规程4.各项输血诊疗活动的操作规程5.试剂配制操作规程（若自行配制生理盐水、红细胞悬液等必须有）6.仪器使用操作规程查阅文件，每缺少一项操作规程扣1分，扣完为止业务学习每月二次业务学习及一次业务考核。5分授课人员将业务底稿统一留存；全科人员留存考核试卷。每缺全科一次，扣2分；每次缺1人次，扣1分，扣完为止。工作质量与效率工作质量与效率血液贮备2分1.根据本院医疗需要，按照规定向血站申报用血计划，预约血液；2.储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量不少于3天用血量；3.紧急临床用血按规定上报。查阅约血计划、记录，不达标不得分；储血量现场查看，不达标酌情扣分；查阅资料，现场查看，不达标

22、酌情扣分；现场询问，查阅资料，不达标酌情扣分。血液入库、核对、贮存5分1.血液制品入库前要认真核对验收。禁止接受不合格血液入库。认真作好入库登记，按类别存放于专用冷藏设施内储存并有明显的标识。经办人要签名和签署入库时间。2.要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，做好交接班记录，有关资料保存十年。3.储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。 4.各种血液制品按照保存温度和保存期进行保存。5. 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。现场查问，现场查看接收核对记录，不达标酌情扣分；查阅入库记录，现场查看血液存放，一项不达标扣0.5分，扣完为止；查阅出入库资料、交接班记录，一项不达标扣0.5分，扣完为止；现场查看贮存和标识，一项不达标扣0.5分；现场查看，查阅记录，一项不达标