脑梗死患者护理

1、脑梗死患者案例分享脑梗死患者案例分享 综合病区综合病区 2016.6.24 关爱脑部疾病关爱脑部疾病 10月月29日，是日，是“世界卒中日世界卒中日”。所谓。所谓 “卒中卒中”，就是百姓口中的中风，但许多人，就是百姓口中的中风，但许多人 不知，中风按原因可分为两种。一种是，因不知，中风按原因可分为两种。一种是，因 血管堵塞导致的缺血性中风，即脑梗；另一血管堵塞导致的缺血性中风，即脑梗；另一 种是，血管破裂导致的出血性中风，即脑溢种是，血管破裂导致的出血性中风，即脑溢 血。近年来，脑梗的发生率，比脑出血高多血。近年来，脑梗的发生率，比脑出血高多 了。了。 脑梗发病率为脑梗发病率为110/10万，

2、约占全万，约占全 部脑卒中的部脑卒中的60%80%。 定义定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血 液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组 织的缺血性坏死或软化。即脑动脉粥样硬化，织的缺血性坏死或软化。即脑动脉粥样硬化， 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多 种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或 完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死， 引起神经功能障碍的一种脑血管病。引起神经功能障碍的一种脑血管病。 分

3、类分类 脑栓塞脑栓塞 ：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体） 沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血 区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。 脑血栓：脑血栓： 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血 管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中 断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症

4、状与体征，常出现偏瘫、失语。状与体征，常出现偏瘫、失语。是脑血管疾病中最常见的一是脑血管疾病中最常见的一 种。种。 病因病因 先兆症状先兆症状 脑梗死的病人多在安静休息时发病，有脑梗死的病人多在安静休息时发病，有 的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂， 流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就 是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部 分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一 过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，

5、血压波 动动(可以升高或偏低可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这等短暂脑缺血的症状。这 些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常 常被人忽视常被人忽视 。 临床表现临床表现 本病好发于中老年人，多见于本病好发于中老年人，多见于5060岁岁 以上的动脉硬化者，以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心且多伴有高血压、冠心 病或糖尿病。病或糖尿病。 局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍， 失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者 可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生可突起昏迷，可因脑水肿或

6、颅内出血，发生 脑疝而死亡。脑疝而死亡。 言语含糊没笑脸，胳膊不抬奔医院言语含糊没笑脸，胳膊不抬奔医院 治疗方案治疗方案 早期溶栓早期溶栓 脑保护治疗脑保护治疗 调整血压调整血压 抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 防止脑水肿防止脑水肿 高压氧舱治疗高压氧舱治疗 病人信息病人信息 床号：床号：12181218 姓名：陈姓名：陈xxxx 性别：女性别：女 年龄：年龄：7070岁岁 住院号：住院号：348655348655 诊断诊断 ：1 1、多发性脑梗死、多发性脑梗死 2 2、继发性癫痫、继发性癫痫 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 4 4、高血压病（、高血压病（3 3级极高危

7、）高血压性心脏病级极高危）高血压性心脏病 5 5、冠心病、冠心病 非非stst段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 6 6、闭合性右桡尺骨远端骨折、闭合性右桡尺骨远端骨折 7 7、右股骨颈骨折内固定术后、右股骨颈骨折内固定术后 8 8、血脂异常症、血脂异常症 9 9、低钾血症、低钾血症 入院时间：入院时间：20162016- -6 6- -6 116 11时时2525分分 护理评估护理评估 入院方式：平车入院方式：平车 护理查体：护理查体：t t ：36.36.6 6 p p ：106106次分次分 r r ：2 22 2次分次分 bp bp：1 135359292hghg 指尖血糖：指尖血糖：2

8、4.9mmol/l24.9mmol/l 文化程度文化程度: :文盲文盲 主诉：患者于主诉：患者于1 1小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒 在地上，呼之不应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续在地上，呼之不应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续 数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴 胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫120120，送其至我院，急，送其至我院，急 诊查指尖血糖诊查指尖血糖highhigh，予静推胰岛素及补液治疗，复测

9、指尖血糖为，予静推胰岛素及补液治疗，复测指尖血糖为 31mmol/l31mmol/l，拟，拟“晕厥查因晕厥查因”收入我科进一步治疗。收入我科进一步治疗。 既往史：高血压病、糖尿病病史既往史：高血压病、糖尿病病史2 2年余，年余，2 2年前曾因年前曾因“左侧多左侧多 发性脑梗塞发性脑梗塞”于我院内一科住院治疗，于我院内一科住院治疗，1 1年前曾因跌倒致右腿骨年前曾因跌倒致右腿骨 折，于珠江医院行相关手术治疗；折，于珠江医院行相关手术治疗；2 2月前不慎摔倒致右上肢骨折，月前不慎摔倒致右上肢骨折， 于珠江医院予石膏固定。于珠江医院予石膏固定。 护理评估护理评估 6-6呼吸系统呼吸系统呼吸平顺，双肺

10、呼吸音清，双肺未闻及明显干湿呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰啰音音 循环系统循环系统 心率心率106106次次/ /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心 包摩擦音。包摩擦音。 神经系统神经系统 神志欠清，反应迟钝，构音尚清。双侧瞳孔等圆等大神志欠清，反应迟钝，构音尚清。双侧瞳孔等圆等大3mm3mm，对光反，对光反 射灵敏，眼球无震颤。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。射灵敏，眼球无震颤。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。 双侧深浅感觉正常。生理反射存在，右侧巴宾斯基征阳性，左侧双侧深浅感觉正常。生理反射存在，右侧巴宾斯

11、基征阳性，左侧 巴宾斯基征阴性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。巴宾斯基征阴性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 消化系统消化系统 口腔粘膜完整，口腔开合正常，有活动性假牙，口腔有少许食物口腔粘膜完整，口腔开合正常，有活动性假牙，口腔有少许食物 残渣，口唇干燥。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未残渣，口唇干燥。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未 及，肠鸣音正常。及，肠鸣音正常。 排泄系统排泄系统大小二便正常。大小二便正常。 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 右上肢可见石膏固定，右下肢肌力右上肢可见石膏固定，右下肢肌力3 3级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力4 4级，四肢级，四肢 肌张力正

12、常。肌张力正常。 心理状态心理状态稳定稳定 护理评估护理评估 6-6 医疗费用支付医疗费用支付自费自费 睡眠睡眠每晚入睡每晚入睡4-64-6小时小时 进食及营养进食及营养口腔开合正常，糖尿病饮食口腔开合正常，糖尿病饮食 badl评分评分 4545分（修饰分（修饰0 0分，用厕分，用厕5 5分，进食分，进食5 5分，活动分，活动0 0分，穿衣分，穿衣5 5分，上下楼分，上下楼 梯梯0 0分，洗澡分，洗澡0 0分，移动分，移动1010分，其余满分）分，其余满分） 跌倒风险评估跌倒风险评估6/6 6/6 评评6060分；分；14/6 14/6 评评110110分分 dvt风险风险中度风险。中度风险。

13、 压疮风险压疮风险16分 部分异常化验部分异常化验 姓名姓名 日期日期 收缩压收缩压/舒张压（舒张压（mmhg) 2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 军 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期 项目项目 6-66-76-86-96-136-16参考值参考值 ck u/l 136.4153.1158101.8 25-200 ck-mb u/l 15.614.914.213.1 0-2

14、3 心肌肌钙心肌肌钙 蛋白蛋白t ng/ml 0.1720.2210.088 0-0.1 d-二聚体二聚体 mg/l 9.802.90 0-0.55 葡萄糖葡萄糖 mmol/l 24.9711.6112.33 3.89-6.11 wbc 109/l 15.0311.807.31 4.0-10.0 gran % 78.175.565.5 50.0-70.0 部分异常化验部分异常化验 姓名姓名 日期日期 收缩压收缩压/舒张压（舒张压（mmhg) 2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.16 112/72 尤 7.17 113/68 军 7.18 122

15、/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 日期日期 项目项目 6-66-76-136-146-156-16参考值参考值 糖化血红糖化血红 蛋白蛋白% 12.4 0-6.5 甘油三酯甘油三酯 mmol/l 3.32 0.56-1.7 低密度脂低密度脂 蛋白胆固蛋白胆固 醇醇mmol/l 3.43 2.07-3.1 钾钾 mmol/l 3.802.252.853.083.12 3.5-5.5 凝血酶时凝血酶时 间间 26.017.0 14-21 异常检查结果异常检查结果 检查项目检查项目结果结果 头颅头颅ct

16、扫描扫描 1、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶；、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶； 2、脑萎缩，脑动脉硬化。、脑萎缩，脑动脉硬化。 常规心电图常规心电图 7/6 1、窦、窦 性性 心律心律 2、左前分支传导阻滞、左前分支传导阻滞 3、t波改变波改变 9/6 1、窦性心律、窦性心律 2、心电轴左偏、心电轴左偏 3、顺钟向转位、顺钟向转位 心脏彩超心脏彩超 左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。 主动脉瓣中度反流。主动脉瓣中度反流。 肺动脉瓣轻度反流。肺动脉瓣轻度反流。 左室舒张功能减退。左室舒张功能减退。 颈部血管彩超颈部血管彩超双

17、侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化 异常检查结果异常检查结果 检查项目检查项目结果结果 右下肢血管彩超右下肢血管彩超右下肢动脉壁所见考虑动脉硬化症右下肢动脉壁所见考虑动脉硬化症 左下肢血管彩超左下肢血管彩超左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉硬化左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉硬化 胸部正侧位片胸部正侧位片心影增大，主动脉硬化，请结合临床。心影增大，主动脉硬化，请结合临床。 右腕关节正侧位片右腕关节正侧位片10/6 右桡骨远端及尺骨茎突骨折。右桡骨远端及尺骨茎突骨折。 治疗治疗 1、吸氧、心电监测、吸氧、心电监测 2、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、

18、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞 3、胰岛素控制血糖，监测血糖变化、胰岛素控制血糖，监测血糖变化 4、降脂、抗凝治疗、降脂、抗凝治疗 5、控制癫痫，补钾治疗、控制癫痫，补钾治疗 护理问题护理问题 7.22 项目 结果 参考值 超敏肌钙蛋白 0.016ng/ml() 0.014ng/ml 氯： 97.6mmol/l() 99110mmol/l 1、躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关 2、自理能力缺陷：与肢体无力有关自理能力缺陷：与肢体无力有关 3、有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有

19、关 4、有受伤的危险：与、有受伤的危险：与突发眩晕、意识改变突发眩晕、意识改变有关有关 5、营养失调：低于机体需要量：与、营养失调：低于机体需要量：与机体需要、疾病消耗机体需要、疾病消耗有关有关 6、有低血糖危险：、有低血糖危险：与饮食及降糖药使用不当有关与饮食及降糖药使用不当有关 7、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒；心律失常；出血；窒息潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒；心律失常；出血；窒息 8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6右上肢右上肢 石膏

20、固石膏固 定，右定，右 下肢肌下肢肌 力力3级，级， 左侧肢左侧肢 体肌力体肌力 4级， 级， 四肢肌四肢肌 张力正张力正 常常 肢体肌肢体肌 力较前力较前 改善改善 1.1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2.2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指 导进行患肢被动功能锻炼。导进行患肢被动功能锻炼。 3. 3. 8/68/6拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按 摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动， 促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到促

21、进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到 大，循序渐进。大，循序渐进。 4.4.告知病人及家属锻炼的重要性。告知病人及家属锻炼的重要性。 6-18 四肢肌力四肢肌力4级，级， 四肢肌张力四肢肌张力 正常正常 自理能力缺陷自理能力缺陷 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 肢体乏肢体乏 力：力：右右 下肢肌下肢肌 力力3级，级， 左侧肢左侧肢 体肌力体肌力 4级 级 病人在病人在 家属的家属的 帮助下帮助下 能完成能完成 洗刷，洗刷， 进餐，进餐， 入厕，入厕， 在家属在家属 的搀扶的搀扶 下能够下能够 床边活床边活 动动 1.1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助

22、。协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2.2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方， 以方便病人随时取用。以方便病人随时取用。 3.3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答 复。复。 4.4.鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病 人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和 社会的需要，提高生存质量。社会的需要，提高生存质量。 6-8 在家属的帮在家属的帮 助下能完成助下能完成 洗刷，进餐洗刷，进餐 6-15 在家属的搀在家属的搀 扶下

23、能够床扶下能够床 边活动，入边活动，入 厕厕 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 心肌肌心肌肌 钙蛋白钙蛋白 t： ： 0.172n g/ml， 考虑非考虑非 st段抬 段抬 高型心高型心 肌梗死肌梗死 病人无病人无 发生心发生心 律失常律失常 1.1.绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血 氧饱和度监测，密切观测心率、心律、心功能氧饱和度监测，密切观测心率、心律、心功能 及血流动力学变化。及血流动力学变化。 2.2.密切观察病人的意识及生命体征，如有室行密切观察病人的意识及生命体征，

24、如有室行 期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。 3.13/63.13/6查血钾查血钾2.25mmol/l2.25mmol/l，遵医嘱补钾治疗，遵医嘱补钾治疗， 输液速度不宜过快，输液速度不宜过快，30-4030-40滴滴/ /分，注意尿量情分，注意尿量情 况，关注电解质的复查。况，关注电解质的复查。 6-18 病人住院期病人住院期 间无间无发生心发生心 律失常律失常 潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 入院当入院当 天天急诊急诊 查指尖查指尖 血糖血糖 high 病人无病

25、人无 发生糖发生糖 尿病酮尿病酮 症酸中症酸中 毒毒 1.1.严密观察和记录病人的生命体征、神志、严密观察和记录病人的生命体征、神志、2424 小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒 的征象。的征象。 2.2.定时床边检测血糖的变化，及时准确地做好定时床边检测血糖的变化，及时准确地做好 各种检验标本的采集及送检，并及时通知主管各种检验标本的采集及送检，并及时通知主管 医师。医师。 3.3.遵医嘱使用胰岛素治疗，做到制剂、种类、遵医嘱使用胰岛素治疗，做到制剂、种类、 剂量正确，按时注射，观察药物不良反应，如剂量正确，按时注射，观察药物不良反应，如 低血糖

26、反应、过敏反应等。低血糖反应、过敏反应等。 6-18 病人病人住院期住院期 间无发生间无发生糖糖 尿病酮症酸尿病酮症酸 中毒中毒 有便秘的危险有便秘的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 急性期急性期 卧床、卧床、 活动少、活动少、 年老体年老体 弱弱 病人无病人无 发生便发生便 秘秘 1.1.行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激 肠蠕动。肠蠕动。 2.2.鼓励病人多饮温开水，每天至少喝鼓励病人多饮温开水，每天至少喝15001500- - 2000ml2000ml的液体。的液体。 3.3.增加饮食中的纤维素含量，并介绍含

27、纤维素增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素 多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。 4.4.建议早餐前建议早餐前3030分钟喝一杯水，可刺激排便。分钟喝一杯水，可刺激排便。 5.5.要强调避免排便时用力，以预防生命体征发要强调避免排便时用力，以预防生命体征发 生变化、头晕或出血。生变化、头晕或出血。 6.6.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并 避免干扰。避免干扰。 7.7.必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。 8.8.鼓励病人养成定时排便习惯。鼓励病人养成定时排便习惯。 6-18 病人病人

28、住院期住院期 间每间每2-3天解天解 大便大便1次次 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 疾病消疾病消 耗，胰耗，胰 岛素分岛素分 泌缺陷泌缺陷 引起糖、引起糖、 脂肪代脂肪代 谢紊乱谢紊乱 病人进病人进 食情况食情况 好，体好，体 重无明重无明 显变化，显变化， 生化指生化指 标基本标基本 正常正常 1.1.根据病人的理想体重及活动量，参照生活习根据病人的理想体重及活动量，参照生活习 惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋 白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。白质、脂肪

29、的比例，制定合理的饮食计划。 2.2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病人按讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病人按 时、按量进餐。遵医嘱正确使用降糖药，不可时、按量进餐。遵医嘱正确使用降糖药，不可 随意增加或减量。随意增加或减量。 3.3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进 食欲。食欲。 4.4.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 6-18 病人病人住院期住院期 间间体重无明体重无明 显变化，生显变化，生 化指标基本化指标基本 正常正常 有受伤的危险有受伤的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理

30、评价 6-6 眩晕、眩晕、 肢体乏肢体乏 力力 病人无病人无 发生跌发生跌 倒倒 1.1.保持病室环境安静，地面干净。保持病室环境安静，地面干净。 2.2.按医嘱服用降压药。服药后如有晕厥、恶心、按医嘱服用降压药。服药后如有晕厥、恶心、 乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回 流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。 3.3.告知洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，告知洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒， 静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。 4.4.为预防病人跌倒，告

31、知病人穿合脚的防滑鞋；为预防病人跌倒，告知病人穿合脚的防滑鞋； 家属家属2424小时陪护，不可离开病人；患者不可擅小时陪护，不可离开病人；患者不可擅 自离开病房，上好床档；洗漱时注意安全；陪自离开病房，上好床档；洗漱时注意安全；陪 住家属做好交接班。住家属做好交接班。 6-18 病人病人住院期住院期 间间无发生跌无发生跌 倒倒 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 急性期急性期 卧床、卧床、 肢体活肢体活 动障碍、动障碍、 糖尿病糖尿病 病人皮病人皮 肤无破肤无破 损损 1.1.保持床单位清洁干燥，慎重使用热水袋；必保持

32、床单位清洁干燥，慎重使用热水袋；必 要时给予使用气垫。要时给予使用气垫。 2.2.加强翻身，适当按摩骨隆突处加强翻身，适当按摩骨隆突处, ,鼓励病人适当鼓励病人适当 运动。运动。 3.3.进优质蛋白、高维生素、易消化食物。进优质蛋白、高维生素、易消化食物。 4.4.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 5.5.保持患者身体清洁干燥，保持患者身体清洁干燥，指导病人皮肤保健：指导病人皮肤保健： 经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或 其它伤害。其它伤害。 6 6. .指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼指导病人足部

33、保健：每天检查足部，如有疼 痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。 不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧。不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧。 每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或 长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进 血液循环，或做脚部运动操。血液循环，或做脚部运动操。 6-18 病人病人住院期住院期 间间皮肤无破皮肤无破 损损 有低血糖的危险有低血糖的危险 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-6 使用降使用降 糖药：糖药： 胰

34、岛素胰岛素 病人无病人无 发生低发生低 血糖血糖 1.1.遵医嘱用降糖药，不得随便调整剂量，监测遵医嘱用降糖药，不得随便调整剂量，监测 三餐前及睡前血糖。三餐前及睡前血糖。 2.2.进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。 3.3.教会病人家属使用血糖仪检测血糖。教会病人家属使用血糖仪检测血糖。 4.4.适当进行有氧运动。适当进行有氧运动。 5.5.告知病人及家属可随身携带糖块。告知病人及家属可随身携带糖块。 6-18 病人病人住院期住院期 间间无发生低无发生低 血糖血糖 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 时间时间依据依据目标目标护理措施护理措施护理评价护理评价 6-7 使用抗使用抗 凝、抗凝、抗 血小板血小板 聚集的聚集的 药物，药物， 如速碧如速碧 林林 病人无病人无 脑出血脑出血 及内脏及内脏 出血倾出血倾 向向 1.1.密切观察病人口腔黏膜等处有无出血，有无密切观察病人口腔黏膜等处有无出血，有无 皮下出血点。皮下出血点。 2.2.密切观察病人大小便情况注意有无内脏出血。密切观察病人大小便情况注意有无内脏出血。 3.3.观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如 有异常及时通知医生。有异