ICU镇静的安全护理21

1、 icu镇静治疗中护士的重要性 icu镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒 镇静不足的危害: 焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升高导致缺血 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配 镇静过度的危害: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 瞻妄 睡眠障碍 耐药 4 程序化镇静 掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略 定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节 镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节： crit care med. 2006 ;34-374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与

2、评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 crit care med. 1999;27(12):2609-15. 缩短mv时间、icu留治时间和总住院天数 6 skrobik y, anesth analg. 2010;111(2):451-63. 显著降低30天死亡风险 临床可见现象 医生喜欢清醒、活动的患者！ 护士喜欢镇静、不动的患者！ 临床镇静药物剂量到底由谁来监控和调控？ 护士在镇静管理中做了什么？ 8 crit care clin. 2009;25:489. 程序化镇静需要培训（医生和护士） 程序化镇静需要医护之间良好的沟通 护士需要具备有评估患者状态的能力 intensive crit ca

3、re nurs. 2006;22(6):338-345. 方 法 共有107名大的教学医院的icu的 注册护士参与，应答率为86% 结 果 护士在镇静管理中起重要作用，所 起作用的大小与护士对自己所掌握的 知识和技能的信心及应用经历相关 为获得满意的镇静深度，需对护士 进行培训 为达到镇静目标，需医护密切配合 crit care med 2007; 35:20316 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低vap发生率并缩短mv时间 11 crit care med 2008; 36:20542060 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率 研究组

4、对照组 12 对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后缩短了mv时间和镇静药的输注时间 chanques g, etal .crit care med 2006;34(6):1691-9 13 程序化镇静是平衡镇静不足与镇静过度的理想策略 镇痛镇静联合、镇痛镇静的评估和医护密切配合是程序 化镇静的三要素 程序化镇静的安全实施需要对护士进行培训;且需要医护 密切配合 对护士进行评估手段培训可改善预后 护士在程序化镇静管理中非常重要 14 icu镇静治疗中护士的重要性 icu镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒 15 1、应个体化制定icu患者的镇静目标 并及时评估

5、镇静效果（c级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（b级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法 中国指南 运用ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和icu住院天数 美国指南 中国实用外科杂志，2006；26:893. 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002 l 环境评估：外界环境和心理环境 l 镇静镇痛评估（重点） 疼痛评估：主观意志的作用 镇静评估：主观评估系统和客观评估系统 l患者各个脏器功能的评估 17 基本仍是主观指标 仍在寻找客观指标（瞳孔变化 心率变异) 主观意志与感情的作用 各人的痛阈不同 疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈 数字评分法

6、(numeric rating scale, nrs) 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 疼痛评估常用指标 面部表情评分法（faces pain scale， fps）: 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼 痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 20 简单、便于记录 确切条款准确描述镇静和躁动程度 指导镇静剂的调节 对icu病人具有有效性和可靠性 主观评分系统 ramsay评分 riker镇静躁动评分（sas） 肌肉活动评分法（m

7、aas） richmond镇静躁动评分（rass ） 护士镇静交流评分（nics） . 客观评分系统 脑电双频指数（bis） 有前途的客观评价镇静和催眠药 作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重 要要 22 anesthesiology. 2007;106:687. 法国镇静各阶段评分的应用 23 ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠

8、 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 常规常规 镇静镇静 目标目标 ramsay 评分 的特点 简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统一致性好 可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 25分之间难以准确区分 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信 号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值， 范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态） 26 70 % 8% 9% 67% 10%

9、 mass评分 gcs评分 ramsay评分 sas评分 crit care med. 2006; 34:374. 加拿大各类镇静评分使用的比例 ramsay评分最常用的主观评分 定量反映麻醉药/镇静药 对皮层的抑制情况(镇静 程度)，已被fda认可用 于icu患者镇静程度评估 脑电双频指数(bis) 以数千患者eeg资 料为基础，经统计 学处理后得到的脑 电信息 bis和和ramsay相关性相关性 journal of clinical monitoring and computing (2007) 21:295302 , bis评估镇静程度评估镇静程度 中国医科大学学报，中国医科大学学报，

10、20122012年年9 9月第月第4141卷第卷第9 9期期844-846844-846 30 根据ramsay评分5为镇静过深的标准，分 析bis数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 bis为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特 异度最高 bis 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特 异度最高 建议：临床适度镇静的bis值范围：58.582.5 林丽丽，南方医科大学，硕士论文 镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低 等；血压高、心率快等 镇痛镇静过深时 病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/ 或二氧化碳蓄积等 镇静监测与评估中的

11、护理策略 我们想要最合理的镇痛、镇静！ 先镇痛后镇静？ 没有评估勿镇静！ 镇静的患者如何评估镇痛？ icu镇静治疗中护士的重要性 icu镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒 n engl j med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒 避免镇静过度的有效措施 每日唤醒的目的：避免镇静镇痛过度，减少镇静过 度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性 如: 减少自我拔管机率 减少机械通气时间、icu留治时间和住院时间 减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等 35 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（ ramsay评分34分） 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由kress提出 kress jp ,