内科学：高血压病

1、 140/90 高血压？ 临界？ 治疗或不？ 高血压药物成瘾？ 治愈高血压？ 高高 血血 压压 (primary hypertension) 在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为 原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)，即占总高血，即占总高血 压患者的压患者的95%以上；在不足以上；在不足5%患者中，血压升高患者中，血压升高 是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的 病因，称为继发性高血压病因，称为继发性高血压(secondary hypertension)。 我国采用国际

2、上统一的标准，即收缩压我国采用国际上统一的标准，即收缩压 和 （ 或 ） 舒 张 压和 （ 或 ） 舒 张 压 即诊断为高血压。上述标准即诊断为高血压。上述标准 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次以非药物状态下二次或二次以上非同日多次 重复血压测定的平均值，偶然测得一次血压重复血压测定的平均值，偶然测得一次血压 增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步 观察。观察。 类别类别收缩压收缩压 ( mmHg ) 舒张压舒张压 ( mmHg ) 理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压1201298084 正常高值血压正常高值血压1301398589 I

3、 级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099 II级高血压（中度）级高血压（中度）160179100109 III级高血压（重度）级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140/90mmHg 辅检评估靶器官功能辅检评估靶器官功能 二、并发症二、并发症 (一一)心心 左心室长期面向高压工作可致左室肥厚、左心室长期面向高压工作可致左室肥厚、 扩大，最终导致心衰；并可促使冠状动脉粥扩大，最终导致心衰；并可促使冠状动脉粥 样硬化的形成和发展样硬化的形成和发展 (二二)脑脑 高血压可形成小动脉的微动脉瘤破裂可致高血压可形成小动脉的微动脉瘤破裂可致 脑出血。高血

4、压也促进脑动脉粥样硬化发生可脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生可 引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成 。 (三三)肾肾 长期持久血压升高可致进行性肾硬化，长期持久血压升高可致进行性肾硬化， 并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、 肾功能损害肾功能损害。 (四四)血管血管 严重高血压促使主动脉夹层形成，周严重高血压促使主动脉夹层形成，周 围动脉疾病（间歇性跛行），眼底动脉病变围动脉疾病（间歇性跛行），眼底动脉病变 相关的危险因素和靶器官损害表现相关的危险因素和靶器官损害表现 - 心、脑、肾心、脑、肾 、血管、

5、血管 及其他相关检查及其他相关检查 1.常规检查：常规检查：尿常规、血脂、血糖、肾功能尿常规、血脂、血糖、肾功能 、血、血 尿酸、心电图。尿酸、心电图。 2.眼底检查眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，目有助于对高血压严重程度的了解，目 前采用前采用Keith-Wangener眼底分级：眼底分级：I级，视网膜级，视网膜 动脉变细、反光增强；动脉变细、反光增强；II级，视网膜动脉狭窄、级，视网膜动脉狭窄、 动静脉交叉压迫；动静脉交叉压迫；III级，上述血管病变基础上有级，上述血管病变基础上有 眼底出血、棉絮状渗出；眼底出血、棉絮状渗出；级，上述基础上出现级，上述基础上出现 视神经乳头水肿。视神

6、经乳头水肿。 实验室检查实验室检查 3.动态血压监测：动态血压监测：动态血压曲线呈双峰一谷。动态血压曲线呈双峰一谷。 诊断诊断“白大衣性高血压白大衣性高血压”；指导降压治疗和；指导降压治疗和 评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低 血压。血压。 高血压高血压诊断诊断主要根据诊所测量的血压值，必须以未服用主要根据诊所测量的血压值，必须以未服用 降压药物情况下降压药物情况下2次或次或2次以上非同日多次血压测定所得次以上非同日多次血压测定所得 的平均值为依据。一旦诊断高血压，必需的平均值为依据。一旦诊断高血压，必需鉴别鉴别是原发性是原发性 还是继发性。原发性高血

7、压患者需作有关实验室检查，还是继发性。原发性高血压患者需作有关实验室检查， 评估评估靶器官损害和相关危险因素。高血压的预后不仅与靶器官损害和相关危险因素。高血压的预后不仅与 血压升高水平有关，而且与其它心血管危险因素存在以血压升高水平有关，而且与其它心血管危险因素存在以 及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后 的角度，现主张对高血压患者作心血管的角度，现主张对高血压患者作心血管危险分层危险分层。 l心血管危险因素心血管危险因素 l靶器官损害靶器官损害 l糖尿病糖尿病 l并发症情况并发症情况 心血管危险因素心血管危险因素 血压水平血压水平

8、 男性男性55岁；岁； 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血胆固醇血胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl） 糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男男55岁岁, 女女177 mol/L或或 2mg/dl ） 血管疾病：血管疾病： 主动脉夹层、外周血管病主动脉夹层、外周血管病 重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 并发症情况并发症情况 其他危险因素其他危险因素 和疾病和疾病 I级级 高血压高血压II级级 高血压高血压III级级 高血压高血压 0 危险因素危险因素 12 危险因素危险因素 3危险因素或危险因素或 靶器官损害

9、靶器官损害 有并发症或合有并发症或合 并糖尿病并糖尿病 ：低危；：中危；：高危；：极：低危；：中危；：高危；：极 高危高危 危险分层的定义危险分层的定义 v 美国美国Framingham标准：标准：10年内心血管疾病危险年内心血管疾病危险 极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危 30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 60岁岁 半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期 高血压（高血压（isolated systolic hypertension）收缩压）收缩压 140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg，此与老年人大，此与老年人大

10、动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大。动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大。 老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功老年人压力感受器敏感性减退，对血压的调节功 能降低，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察能降低，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察 。 高血压治疗的目的高血压治疗的目的 减少高血压患者心脑减少高血压患者心脑 血管病的发生率和死亡率血管病的发生率和死亡率 降低血压降低血压 纠正所有可逆的危险因素：生活方式干预纠正所有可逆的危险因素：生活方式干预 戒烟戒烟 饮食饮食 运动运动 减轻精神压力减轻精神压力 必要时补充叶酸必要时补充叶酸 高血压治疗的原则高血压治疗的原则 一、改善

11、生活行为一、改善生活行为 （一）合理膳食一）合理膳食 1、限制钠盐摄入，、限制钠盐摄入，6g/day为宜为宜 2、补充钙和钾盐、补充钙和钾盐 3、减少膳食脂肪、减少膳食脂肪 4、限制饮酒、限制饮酒 ， 50g/d乙醇乙醇 （二）减轻体重（二）减轻体重 （三）增加运动（三）增加运动 二、降压药治疗对象二、降压药治疗对象 l高血压高血压2级或以上患者级或以上患者(160 100nanHg)； l高血压合并糖尿病，或者已经有心、高血压合并糖尿病，或者已经有心、 脑、肾靶养官损害和并发症患者；脑、肾靶养官损害和并发症患者； l凡血压持续升高凡血压持续升高6个月以上，改善生活个月以上，改善生活 行为后血

12、压仍未获得有效控制患者。行为后血压仍未获得有效控制患者。 l从心血管危险分层的角度，高危和极从心血管危险分层的角度，高危和极 高危患者必须使用降压药物强化治疗高危患者必须使用降压药物强化治疗。 三、血压控制目标值三、血压控制目标值 l原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平， 目前一般主张血压控制目标值至少目前一般主张血压控制目标值至少140 90mmHg。 l糖尿病或慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定糖尿病或慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定 的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值 13080mmHg。 l根据临床试验已获得

13、的证据老年收缩期性根据临床试验已获得的证据老年收缩期性 高血压的降压目标水平，收缩压高血压的降压目标水平，收缩压(SBP)140 150nmHg，舒张压，舒张压(DBP) 90mmHg但不低于但不低于 6570mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩，舒张压降得过低可能抵消收缩 压下降得到的益处。压下降得到的益处。 降压药物治疗降压药物治疗 （一）利尿剂（一）利尿剂（diuretics） 噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 吲达帕胺吲达帕胺 同时具有利尿和扩血管作用同时具有利尿和扩血管作用 （二）（二）受体阻滞剂（受体阻滞剂（beta blockers） 心率减慢、心

14、排血量降低、抑制肾素释放心率减慢、心排血量降低、抑制肾素释放 适用于是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、适用于是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、 心肌梗死后的高血压患者心肌梗死后的高血压患者 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克） 1选择性选择性 心的安心的安 非选择性非选择性 禁忌证：充血性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦禁忌证：充血性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦 房结综合征、房室传导阻滞房结综合征、房室传导阻滞 、外周血管病。、外周血管病。 (三）钙通道阻滞剂：三）钙通道阻滞剂：作用于钙离子作用于钙离子L型通道，型通道， 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑抑制血管平滑肌及心肌钙

15、离子内流，使血管平滑 肌松弛、心肌收缩力降低。肌松弛、心肌收缩力降低。 由于血管扩张引起反射交感神经兴奋，可引起心由于血管扩张引起反射交感神经兴奋，可引起心 率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿，短作用率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿，短作用 制剂常见。制剂常见。 二氢吡啶类二氢吡啶类 短效制剂心痛定已淘汰，长效和控释短效制剂心痛定已淘汰，长效和控释 制剂包括络活喜、波依定、拜心同。制剂包括络活喜、波依定、拜心同。 （四）血管紧张素转换酶抑制剂（四）血管紧张素转换酶抑制剂 抑制抑制ACE使使 血管紧张素血管紧张素生成减少，醛固酮分泌减少，抑制激生成减少，醛固酮分泌减少，抑制激 肽酶使缓激肽降解

16、减少肽酶使缓激肽降解减少。这类药物可延缓肾功能恶这类药物可延缓肾功能恶 化，延缓左室肥厚。化，延缓左室肥厚。 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。 副作用是干咳，可发生副作用是干咳，可发生10%20%患者中。患者中。 常用制剂：卡托普利、开搏通、洛丁新、雅施达常用制剂：卡托普利、开搏通、洛丁新、雅施达 (五五)血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂：受体阻滞剂：通过阻滞组织通过阻滞组织 的血管紧张素的血管紧张素受体亚型受体亚型AT1，更充分有效地阻断，更充分有效地阻断 血管紧张素血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构的水钠潴留、血管收缩与组织重构 作用。作用。 常用制

17、剂：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）常用制剂：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文） (六六)受体阻滞剂受体阻滞剂(alpha blockers) 哌唑嗪哌唑嗪 (七七)中枢交感神经抑制剂如可乐定；周围交感神中枢交感神经抑制剂如可乐定；周围交感神 经抑制剂如利血平。经抑制剂如利血平。但因其副作用较多且缺乏心但因其副作用较多且缺乏心 脏、代谢保护，不适宜长期服用。脏、代谢保护，不适宜长期服用。 种类种类适应症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收心力衰竭；老年人；单纯收 缩期高血压缩期高血压 痛风痛风孕妇孕妇 襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全；心力衰

18、竭肾功能不全；心力衰竭 抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾肾衰竭；高钾 血症血症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力心绞痛；心肌梗死后；心力 衰竭；孕妇；心动过速衰竭；孕妇；心动过速 哮喘；哮喘；COPD； IIIII度房室度房室 传导阻滞传导阻滞 周围血管疾病；周围血管疾病； 糖耐量异常；糖耐量异常； 运动员运动员 钙拮抗剂（二氢钙拮抗剂（二氢 吡啶类）吡啶类） 老年人；单纯收缩期高血压；老年人；单纯收缩期高血压； 周围血管疾病；心绞痛；颈周围血管疾病；心绞痛；颈 动脉粥样硬化；孕妇动脉粥样硬化；孕妇 心动过速；心心动过速；心 力衰竭力衰竭 钙

19、拮抗剂（维拉钙拮抗剂（维拉 帕米，地尔硫卓）帕米，地尔硫卓） 心绞痛；颈动脉粥样硬化；心绞痛；颈动脉粥样硬化； 室上性心动过速室上性心动过速 IIIII度房室度房室 传导阻滞；心传导阻滞；心 力衰竭力衰竭 ACE抑制剂抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心力衰竭；左心室功能障碍； 心肌梗死后；非糖尿病性肾心肌梗死后；非糖尿病性肾 病，病，I型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿 孕妇；高钾血孕妇；高钾血 症；双侧肾动症；双侧肾动 脉狭窄脉狭窄 ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖型糖尿病肾病，蛋白尿；糖 尿病微白蛋白尿；左心室肥尿病微白蛋白尿；左心室肥 厚，不能耐受厚，不能耐受ACE抑制剂抑制剂

20、孕妇；高钾血孕妇；高钾血 症；双侧肾动症；双侧肾动 脉狭窄脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭 l药物治疗原则：药物治疗原则： l一般数周内至数月逐步达到降压目标值一般数周内至数月逐步达到降压目标值 l多数患者需要联合二种以上抗高血压药物多数患者需要联合二种以上抗高血压药物 l起始是否需联合治疗取决于基线血压水平起始是否需联合治疗取决于基线血压水平 l合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合 l低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血

21、压 治疗的起始治疗的起始 l如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加 联合治疗的药物品种联合治疗的药物品种 l选用长时作用药物或每日一次选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂小时有效的制剂 l特别注意药物不良事件依从性差的重要原因特别注意药物不良事件依从性差的重要原因 单药控制不理想单药控制不理想 联合用药联合用药 约约l0高血压患者，尽管使用了三种以高血压患者，尽管使用了三种以 上合适剂量降压药联合治疗血压仍未上合适剂量降压药联合治疗血压仍未 能达到目标水平，称为顽固性高血压或能达到目标水平，称为顽固性高血压或 难治性高血压。

22、对顽固性高血压的处理，难治性高血压。对顽固性高血压的处理， 首先要寻找原因，然后针对具体原因进首先要寻找原因，然后针对具体原因进 行治疗，常见有以下一些原因。行治疗，常见有以下一些原因。 l()血压测量错误血压测量错误 l(二二)降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理 l(三三)药物干扰降压作用药物干扰降压作用 l(四四)容量超负荷容量超负荷 l(五五)胰岛素抵抗胰岛素抵抗 l(六六)继发性高血压继发性高血压 (secondary hypertension)。 约占约占1%5%，经过手术或其他方法得，经过手术或其他方法得 到根治或病情明显改善。到根治或病情明显改善。 一、肾实质病变一、肾实质病变

23、 急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急 性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮 肿史。慢性肾小球肾炎有反复浮肿史、明显肿史。慢性肾小球肾炎有反复浮肿史、明显 贫血、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼贫血、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼 底病变不明显。底病变不明显。 二、肾动脉狭窄二、肾动脉狭窄 先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，前两者主先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，前两者主 要见于青少年，后者见于老年人。凡进展迅速的高要见于青少年，后者见于老年人。凡进展迅速的高 血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物血压或高血压突然加

24、重，呈恶性高血压表现，药物 治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重 度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血 管杂音。肾动脉造影可明确诊断。治疗经皮肾动脉管杂音。肾动脉造影可明确诊断。治疗经皮肾动脉 成形术成形术(PTRA)。ACE抑制剂尤其对双侧肾动脉狭抑制剂尤其对双侧肾动脉狭 窄不宜应用。窄不宜应用。 三、嗜铬细胞瘤三、嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等间歇或持续分泌肾上腺髓质或交感神经节等间歇或持续分泌 过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或

25、持续性血压升高。阵发性血压增高伴心动过速、持续性血压升高。阵发性血压增高伴心动过速、 头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效。头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效。 在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其VMA， 肾上腺肾上腺CT可定位诊断。大多为良性，可作手术切可定位诊断。大多为良性，可作手术切 除，效果好。除，效果好。 四、原发性醛固酮增多症四、原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所 致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特 征，可有肌无力、周期性麻痹。实验

26、室检查有征，可有肌无力、周期性麻痹。实验室检查有 低血钾、高血钠。螺内酯（安体舒通）试验阳低血钾、高血钠。螺内酯（安体舒通）试验阳 性具有诊断价值。超声、放射性核素、性具有诊断价值。超声、放射性核素、CT可作可作 定位诊断。定位诊断。 五、库欣综合征五、库欣综合征 肾上腺皮质或分泌糖皮质激素过多肾上腺皮质或分泌糖皮质激素过多 所致。除高血压外，有向心性肥胖、满所致。除高血压外，有向心性肥胖、满 月脸。月脸。24小时尿中小时尿中17-羟及羟及17-酮类固醇酮类固醇 增多、地塞米松抑制试验可协助诊断。增多、地塞米松抑制试验可协助诊断。 六、主动脉缩窄六、主动脉缩窄 上肢血压增高而下肢血压不高或降上

27、肢血压增高而下肢血压不高或降 低。在肩胛间区、胸骨旁或腹部听诊。低。在肩胛间区、胸骨旁或腹部听诊。 主动脉造影可确定诊断。主动脉造影可确定诊断。 高血压急症治疗高血压急症治疗 临床类型临床类型 一、恶性高血压一、恶性高血压 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。 发病较急骤，多见于中、青年。发病较急骤，多见于中、青年。 血压显著增高，舒张压持续血压显著增高，舒张压持续130mmHg。 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头 水肿。水肿。 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿 及管型尿，并可伴肾功能不全。及管型尿，并可伴肾功能不全。 进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳 二、高血压危重症二、高血压危重症 （一）高血压危象（一）高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬