社区获得性肺炎诊疗指南解读

1、成人社区获得性肺炎诊疗指南成人社区获得性肺炎诊疗指南 解读（解读（2016） （community acquired pneumonia,CAP）： 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺 泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 w肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其它 常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白杆 菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见 。 wCAP中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童及青 少年的少量

2、病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监测中未 发现MRSA。 w对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷 伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。 w肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿奇 霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药 率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。 wCAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但 对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 w1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并

3、出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。 w2.发热。 w3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 w4.WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移。 w5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实 变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 w以上1-4项中任何1项加第5项。 w并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立CAP的临床诊断。 符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 7 mmol/L R-Respiratory rate：

4、呼吸频速 30/min B-low Blood pressure：低血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄：age 65 years *0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗。 必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。 符合1项主要标准或3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。 主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体 复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率30次min；2. 氧合指数250mmHg；3.多肺 叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP90

5、mmHg需要积 极液体复苏；6.血尿素氮7.14mmol/L。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 *LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。 w尽量在抗生素治疗前采集标本。 w嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰 送检。 w无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化 吸人导痰。 w真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； w合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞25个/低倍视野或二者比例1：2.5。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年 药物药物 患者患者 病原体病原体 病原体病原体 病原体种类病原体种类 病

6、原体耐药性病原体耐药性 生理状态生理状态 病理状态病理状态 选择合理抗菌药物的原则：选择合理抗菌药物的原则： 3R vRight patient vRight time vRight antibiotic 抗菌谱抗菌谱/组织组织 浓度浓度/PK/PD 指南推荐指南推荐 安全性安全性 w首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。 w门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药 物治疗，对于需住院的患者，推荐-内酰胺类或联合大环内 酯类或单用呼吸喹诺酮类。 w对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄65或有基础 疾病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进 一步评估产E

7、SBL菌感染风险并予以覆盖。 w对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规流感病毒抗原检测 ，并积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗。 w抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病 原体而异，不必以肺部阴影的吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。 CAPCAP的辅助治疗的辅助治疗 w补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗 。 w对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通 气治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮 气量机械通气（6ml/kg）。 w合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于 感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死 率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天， 休克纠正后及时停药。 CAPCAP初始治疗后评价、处理初始治疗后评价、处理 w初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价。 w治疗有效临床稳定标准： 体