中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读

1、中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中 治疗指南重点解读治疗指南重点解读 东莞市人民医院神经内科东莞市人民医院神经内科 丘丘 东东 海海 东莞市人民医院神经内科东莞市人民医院神经内科 v 我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家 年发病率为年发病率为185-219/10185-219/10万人万人 每年有每年有200200万人新发脑卒中万人新发脑卒中 存活的脑卒中存活的脑卒中700700万人万人 2/32/3致死或致残致死或致残 v 脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病每年死于脑血管病150150万人万人 v 每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治

2、疗费用约120120亿元人民币亿元人民币 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 v中国卒中的防治中国卒中的防治任重而道远任重而道远 指南的修订原则指南的修订原则 v专家组汇集神经内科、心内科、内分泌科、专家组汇集神经内科、心内科、内分泌科、 icu、呼吸科、介入科、流行病学等多学科、呼吸科、介入科、流行病学等多学科 v强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范， 结合中国国情和临床可操作性制定结合中国国情和临床可操作性制定 v注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方 因素因素 中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊

3、治指南2010 v适用于神经科、内科和适用于神经科、内科和 其他相关科室医师其他相关科室医师 v为临床提供参考，并不为临床提供参考，并不 能来替代临床思维能来替代临床思维 中国急性缺血性卒中指南中国急性缺血性卒中指南2010 v院前处理：尽量减少时间延误院前处理：尽量减少时间延误 v门急诊处理门急诊处理 v急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 门急诊处理门急诊处理 v诊断和评估步骤：诊断和评估步骤： v 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ v 是缺血性还是出血性？是缺血性还是出血性？ v 是否适合溶栓？是否适合溶栓？ 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ v急性缺血性脑卒中的诊断可依据：急性缺血性脑卒中的诊断可

4、依据： 1.急性起病；急性起病；2.局灶神经功能缺损，少数为全面神经局灶神经功能缺损，少数为全面神经 功能缺损；功能缺损；3.症状和体征持续症状和体征持续24h以上（溶栓可参照以上（溶栓可参照 适应症选择患者）；适应症选择患者）；4.排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变；5.头颅头颅 ct/mr排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶 v应对患者进行全面评估应对患者进行全面评估，包括病史、一般体检，包括病史、一般体检 和神经系统查体等和神经系统查体等 是缺血性还是出血性？是缺血性还是出血性？ v应做应做头颅头颅ct排除出血性卒中排除出血性卒中，（，（ 级推荐，

5、级推荐，b 级证据）；在进行溶栓或再灌注等治疗前，更级证据）；在进行溶栓或再灌注等治疗前，更 应做头颅应做头颅ct检查，检查，有条件且时间允许可考虑有条件且时间允许可考虑头头 颅颅mr dwi检查检查（ 级推荐，级推荐，a级证据）级证据） v同时应进行必要的应进行必要的血液学、凝血功能和生化检血液学、凝血功能和生化检 查查（ 级推荐）级推荐）； v进行进行ekg检查检查（ 级推荐，级推荐，b级证据级证据） 卒中的严重程度？卒中的严重程度？ v建议用量表评估神经功能缺损程度建议用量表评估神经功能缺损程度 v尽可能对患者进行血管病变检查，对于起病尽可能对患者进行血管病变检查，对于起病 6h，不过分

6、强调，不过分强调 vtoast病因分型：病因分型：5型型 （大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性（大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性 栓塞、其他明确病因型、不明原因型）栓塞、其他明确病因型、不明原因型） 是否适合溶栓？是否适合溶栓？ v静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症: v静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症： 急性期诊断流程急性期诊断流程 （ 级推荐，级推荐，b级证据级证据） v第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 v第二步，是否为缺血性卒中？查头脑第二步，是否为缺血性卒中？查头脑ct/mr排除排除 出血性卒中出血性卒中 v第三步，卒中严重程度？第

7、三步，卒中严重程度？ v第四步，能否进行溶栓治疗？掌握核对适应症和第四步，能否进行溶栓治疗？掌握核对适应症和 禁忌症禁忌症 v第五步，病因分型？参考第五步，病因分型？参考toast标准，结合病史、标准，结合病史、 实验室、脑病变和血管病变等资料确定病因实验室、脑病变和血管病变等资料确定病因 病例分析病例分析 （神内一区，住院号：（神内一区，住院号：523117） v女性，女性，7474岁，既往体健。岁，既往体健。 v因因“突发左侧肢体无力突发左侧肢体无力2 2小时小时”入院。症状持续存入院。症状持续存 在，无进行性加重。在，无进行性加重。 v查体：右侧查体：右侧bp160/80mmhg, bp

8、160/80mmhg, 左侧左侧bp160/80mmhgbp160/80mmhg， 神清，构音稍欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体神清，构音稍欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体 肌张力增高，左上肢肌力肌张力增高，左上肢肌力0 0级，左下肢肌力级，左下肢肌力2 2级，无级，无 感觉障碍，左侧巴氏征（感觉障碍，左侧巴氏征（+/-+/-）。）。 处理流程？处理流程？ 急性期诊断流程急性期诊断流程 v是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 1.急性起病；急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神局灶神经功能缺损，（据该患神 经系统阳性体征，定位：右侧放射冠，可用单一经系统阳性体征，定位：右侧放射冠，可用单一 血管病

9、变解释）；血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发症状和体征持续存在，非发 作性；作性； v卒中严重程度？卒中严重程度？ nihss评分：评分：10分分 v是否为缺血性卒中？是否为缺血性卒中？ 查头脑查头脑ct/mr排除出血性卒中排除出血性卒中 v行头颅检查同时已完善血压、血常规、凝血行头颅检查同时已完善血压、血常规、凝血4项、项、 肾功电解质、肾功电解质、 ekg等检查等检查 起病起病2h v病因分型？病因分型？ vtoast分型：大动脉粥样硬化分型：大动脉粥样硬化 vocsp分型：部分前循环梗分型：部分前循环梗（pacipaci） v能否进行溶栓治疗？能否进行溶栓治疗？ 起病起病2小时

10、，小时，sbp1h,且比较严且比较严 重重 vd.头脑头脑ct排除颅内出血，且无早期大面积脑梗排除颅内出血，且无早期大面积脑梗 赛影像学改变赛影像学改变 ve.签署知情同意书签署知情同意书 静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症 v a.既往有颅内出血，包括既往有颅内出血，包括sah；近；近3月有头脑外伤史；近月有头脑外伤史；近 3周有胃肠或泌尿系统出血；近周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；周内进行大的外科手术； 近近1周有在不易止血部位的动脉穿刺周有在不易止血部位的动脉穿刺 v b.近近3月有脑梗塞或心肌梗塞，但不包括陈旧小腔梗未遗月有脑梗塞或心肌梗塞，但不包括陈旧小腔梗未遗 留神经功

11、能体征留神经功能体征 v c.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 v d.体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤 v e.已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且inr1.5；48h内接受肝素治疗内接受肝素治疗 （aptt超出正常范围）超出正常范围） v f.plt100*109/l，血糖，血糖180mmhg，或，或abp100mmhg v h.妊娠，妊娠，i不合作等不合作等 静脉溶栓静脉溶栓 v（1）急性缺血性脑卒中发病后）急性缺血性脑卒中发病后3小时内小时内（级推荐，级推荐， a a级证据）和级证据）和3-4.53-4.5小时小时（级推荐，级

12、推荐，b b级证据）的患级证据）的患 者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt- pa溶栓治疗。溶栓治疗。 rt-pa的使用方法为：的使用方法为：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)90mg) 静脉滴注，维持静脉滴注，维持1h1h，其中，其中10%10%在在1min1min内静脉推注，用内静脉推注，用 药期间及用药药期间及用药2424小时内应严密监护患者小时内应严密监护患者（级推荐，级推荐， a a级证据）级证据） 静脉溶栓静脉溶栓 v（2）发病）发病6h内内的急性缺血性脑卒中患者，如不的急性缺血性脑卒中患者，如不

13、能使用能使用rt-pa,可考虑给予可考虑给予尿激酶尿激酶溶栓治疗，应根溶栓治疗，应根 据适应症严格选择病人。据适应症严格选择病人。 使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100150万万iu，溶于生，溶于生 理盐水理盐水100200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30分钟，分钟， 用药期间严密监护患者用药期间严密监护患者（级推荐，级推荐，b b级证据）级证据） v（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 （级推荐，级推荐，c c级证据）级证据） 静脉溶栓静脉溶栓 v（4）发病）发病6小时内小时内由由大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞导致的严重导致的严重 卒中卒中且不

14、适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后的患者，经过严格选择后 可在可在有条件的单位进行有条件的单位进行动脉溶栓动脉溶栓（级推荐，级推荐，b b级级 证据）证据） v（5）发病）发病24小时内小时内由由后循环动脉闭塞后循环动脉闭塞导致的严导致的严 重卒中且重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择的患者，经过严格选择 后可在后可在有条件的单位进行有条件的单位进行动脉溶栓动脉溶栓（级推荐，级推荐，c c 级证据）级证据） 病例分析病例分析 （普济院区，住院号：（普济院区，住院号：055542） v女性，女性，7474岁，既往体健。岁，既往体健。 v因因“突发口角歪斜、右侧肢体无力突发口角歪斜、右侧肢体

15、无力2 2小时小时”于于 2010.05.212010.05.21入住某医院。入住某医院。 v查体：查体：bp160/80mmhgbp160/80mmhg，神清，言语欠清，右侧中枢，神清，言语欠清，右侧中枢 性面舌瘫，右侧肢体肌力性面舌瘫，右侧肢体肌力4-4-级，无感觉障碍，未引级，无感觉障碍，未引 出巴氏征。出巴氏征。 处理流程？处理流程？ 入院当日入院当日05.21 头颅头颅ct 急性期处理流程急性期处理流程 v是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 1.急性起病；急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神局灶神经功能缺损，（据该患神 经系统阳性体征，定位：左侧放射冠，可用单一经系统阳性体征，定位：

16、左侧放射冠，可用单一 血管病变解释）；血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发症状和体征持续存在，非发 作性；作性； v卒中严重程度？卒中严重程度？ nihss评分：评分：4分分 v是否为缺血性卒中？是否为缺血性卒中？ 查头脑查头脑ct/mr排除出血性卒中排除出血性卒中 v病因分型？病因分型？ vtoast分型：大动脉粥样硬化分型：大动脉粥样硬化 vocsp分型：部分前循环梗分型：部分前循环梗（pacipaci） v能否进行溶栓治疗？能否进行溶栓治疗？ 起病起病2小时；年龄小时；年龄80岁岁 nihss：4分分 急性期诊断流程急性期诊断流程 入院次日入院次日05.22 头颅头颅ct 入院次

17、日患者右上肢入院次日患者右上肢 乏力加重乏力加重 查右上肢肌力查右上肢肌力3级，级， 右下肢肌力右下肢肌力4-级级 05.23 头颅头颅ct 症状继续加重，右上肢已不能活动，于症状继续加重，右上肢已不能活动，于5月月24日转至普济院区日转至普济院区 05.24 头颅头颅ct v转入查体：左侧转入查体：左侧bp167/80mmhgbp167/80mmhg，右侧，右侧 bp166/85mmhgbp166/85mmhg，神清，运动性失语，右侧中枢，神清，运动性失语，右侧中枢 性面舌瘫，右上肢肌力性面舌瘫，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力4-4-级，级， 右侧巴氏征阳性。右侧巴氏征阳性。

18、vnihssnihss评分评分:9:9分。分。 v考虑为进展性缺血性卒中，给予抗栓、清除氧考虑为进展性缺血性卒中，给予抗栓、清除氧 自由基及改善循环等治疗。自由基及改善循环等治疗。 05.25 dwi mra 抗血小板抗血小板 （1）不符合溶栓适应症且无禁忌症不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中 患者应在患者应在发病后尽早给予发病后尽早给予口服口服阿司匹林阿司匹林 150325mg/日日（级推荐，级推荐，a a级证据）。急性期级证据）。急性期 后可改为预防剂量（后可改为预防剂量（50150mg/日）日） （2）溶栓治疗者溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在，阿司匹林等抗血小

19、板药物应在溶溶 栓栓24小时后开始使用小时后开始使用（级推荐，级推荐，b b级证据）级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷 等抗血小板治疗等抗血小板治疗（级推荐，级推荐，c c级证据）级证据） 抗凝抗凝 v（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推不推 荐荐无选择地早期进行抗凝治疗无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，级推荐，a a级级 证据）证据） v（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评 估风险估风险/效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（级推荐，级推荐，d d级证级证

20、 据）据） v（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的 患者，不推荐在患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（小时内使用抗凝剂（级推级推 荐，荐，b b级证据）级证据） 降纤治疗降纤治疗 v推荐意见：推荐意见： 对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患 者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 （级推荐，级推荐，b b级证据）级证据） 扩容和扩血管扩容和扩血管 （1）对）对一般一般急性缺血性脑卒中患者，急性缺血性脑卒中患者，不推荐不推荐常常 规扩容或扩血管治疗规扩容或扩血管治疗（级推

21、荐，级推荐，a a级证据级证据） （2）对于）对于低血压低血压或脑血流低灌注所致脑血流低灌注所致的急性的急性 脑梗死如分水岭梗死脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗可考虑扩容治疗，但应注，但应注 意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症（意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症（ 级推荐，级推荐，c c级证据级证据） 神经保护神经保护 常用神经保护剂的临床研究现状：常用神经保护剂的临床研究现状： v依达拉奉、胞二磷胆碱、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在等在 国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照 试验或试验或meta-分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和

22、安全性 v神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质 量临床实验进一步证实量临床实验进一步证实 其他疗法其他疗法 研究现状：研究现状： v （1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年国内开发的类类 新药，一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和新药，一些随机、双盲、安慰剂对照试验显示其有效和 安全安全 v （2 2）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量 的随机对照实验证实的随机对照实验证实 急性期治疗急性期治疗 v一般治疗一般治疗 v特异性治疗特异性治疗 v并发症的治疗并发

23、症的治疗 v中医中药中医中药 并发症的处理并发症的处理 （一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高 卧床，避免卧床，避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因 素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、 便秘等（便秘等（级推荐，级推荐，d d级证据级证据） v可使用可使用甘露醇甘露醇静脉滴注静脉滴注（级推荐，级推荐，c c级证据级证据）；必要时）；必要时 也可选用甘油果糖和速尿等（也可选用甘油果糖和速尿等（级推荐，级推荐，b b级证据级证据） v 对于对于发病发病48小时内小时内，60岁以下岁

24、以下的的恶性大脑中动脉梗死伴恶性大脑中动脉梗死伴 严重颅内压增高且无禁忌证者严重颅内压增高且无禁忌证者，建议请脑外科会诊考虑，建议请脑外科会诊考虑减减 压手术压手术（级推荐，级推荐，a a级证据级证据） 并发症的处理并发症的处理 （二）出血转化（二）出血转化 （1）症状性症状性出血转化：出血转化：停用停用抗栓治疗等致出血药物（抗栓治疗等致出血药物（ 级推荐，级推荐，c c级证据级证据），与抗凝和溶栓相关的出血处理参见），与抗凝和溶栓相关的出血处理参见 脑出血指南。脑出血指南。 （2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的 患者，可于患者，可于

25、出血转化病情稳定出血转化病情稳定后后710天天开始开始抗栓治疗；抗栓治疗； 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血 小板药物代替华法林小板药物代替华法林 并发症的处理并发症的处理 v（三）癫痫（三）癫痫 v （1）不推荐不推荐预防性应用抗癫痫药物（预防性应用抗癫痫药物（级推荐，级推荐，d d级级 证据证据）。）。 v （2）孤立发作）孤立发作一次或急性期痫性发作一次或急性期痫性发作控制后，控制后，不建议不建议 长期使用长期使用抗癫痫药物（抗癫痫药物（级推荐，级推荐，d d级证据级证据）。）。 v （3）卒中后卒中后23个月再发个月再

26、发的癫痫，建议的癫痫，建议按癫痫常规治按癫痫常规治 疗疗进行长期药物治疗（进行长期药物治疗（级推荐，级推荐，d d级证据级证据）。）。 v （4）卒中后癫痫持续状态，建议）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗按癫痫持续状态治疗 原则原则处理（处理（级推荐，级推荐，d d级证据级证据）。）。 并发症的处理并发症的处理深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（dvt） 和肺栓塞（和肺栓塞（pe） 1.鼓励患者鼓励患者尽早活动、抬高下肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液， 尤其是瘫痪侧下肢（尤其是瘫痪侧下肢（级推荐级推荐） 2.对于发生对于发生dvt及及pe高风险且无禁忌高风险且无禁忌的患者，建议

27、给予的患者，建议给予 低分子肝素或普通肝素治疗低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹，有抗凝禁忌者给予阿司匹 林治疗（林治疗（级推荐，级推荐，a a级证据级证据） 3.对于缺血性卒中患者，对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗推荐联合应用加压治疗（长筒袜（长筒袜 或交替式压迫装置）或交替式压迫装置）和药物治疗预防和药物治疗预防dvt；对于有抗血；对于有抗血 栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防 dvt及及pe （级推荐，级推荐，a a级证据级证据） 4.对于无抗凝和溶栓禁忌的对于无抗凝和溶栓禁忌的dvt或或pe患者，首先建议肝患者，首先建议肝 素抗凝治疗，症状无缓解的近端素抗凝治疗，症状无缓解的近端dvt或或pe的患者可给的患者可给 予溶栓治疗（予溶栓治疗（级推荐，级推荐，d d级证据级证据） 中医中药中医中药 - 研究结果不一致研究结果不一致 - 推荐意见推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本 的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者的随机对